超聲診斷子宮畸形分型聯(lián)合腹部及盆腔CT和MRI影像學表現(xiàn)＊

黎瓊嵐 林立夫 梁江吉 胡虞馨 溫志玲 陳曉東

1.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學科 (廣東 湛江 524000)

2.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射影像科 (廣東 湛江 524000)

3.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 (廣東 湛江 524001)

超聲檢查是婦產(chǎn)科檢查的一種重要手段，對子宮畸形的類型分型具有重要意義。女性生殖道的變異畸形主要是由于胚胎時期苗勒氏管發(fā)育不良所致，達4%-7%[1]。而女性的生殖道的變異往往合并泌尿系的發(fā)育異常，如腎缺如或發(fā)育不良、輸尿管異位等[2]。因此，單純評估子宮異常的分型是遠遠不夠的，應全面評估患者腹部及盆腔的情況。本研究通過超聲診斷發(fā)現(xiàn)子宮畸形，聯(lián)合CT和MRI腹部及盆腔的檢查，全面評估患者腹部及盆腔的影像學表現(xiàn)，旨在進一步提高疾病的診斷及全面評估患者情況，達到早診斷、早治療的目的。

1 資料與方法

1.1 患者資料回顧性收集2019年3月至2022年5月廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的病例，該12例病例中，均有超聲發(fā)現(xiàn)子宮畸形，并行腹部及盆腔的CT和(或)MRI平掃和(或)增強掃描。年齡為6-28歲，中位數(shù)年齡為14歲，5例以痛經(jīng)、月經(jīng)推遲就診。3例以異位妊娠就診，3例以下腹部反復疼痛就診，1例以尿失禁就診。

排除標準：子宮腔或陰道占位性病變。盆腔區(qū)的占位性病變對子宮造成壓迫性病變。子宮或陰道術后病變。

1.2 檢查方法超聲檢查：泌尿系：使用GE LOGIQ S7超聲診斷儀，探頭頻率為3.5-7.0MHz的凸陣探頭，檢查雙腎區(qū)情況，如發(fā)現(xiàn)一側腎區(qū)未見腎臟組織，應沿著一側輸尿管走行，觀察是否存在發(fā)育不良的腎臟組織。盆腔檢查：使用GE LOGIQ S7超聲診斷儀，探頭頻率為5.0-10.0MHz的腔內(nèi)探頭，對于無性生活年輕患者，使用凸陣探頭，對于有性生活的女性患者，得到患者同意后使用腔內(nèi)探頭，全面觀察子宮的外形、宮腔情況，畸形情況，注意除外宮旁有無占位性病變。觀察內(nèi)容包括子宮外形，宮腔內(nèi)膜、有無合并積液等情況。

CT掃描：采用Toshiba Aquiloin 16排螺旋CT進行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流 150～200mAs，掃描范圍為肝頂至盆腔，掃描層厚、層距均為5mm。增強掃描經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維 顯造影劑(68～70ml)，以3.0mL/s的速率注入，注入造影劑后25～30s時進行皮質(zhì)期掃描，髓質(zhì)期掃描時間為90～110s，延遲期3～5min，待薄層數(shù)據(jù)后進行多方位重建 (MPR)。

MRI掃描：采用GE 360W 1.5T MR掃描儀，均采用體部相控陣表面線圈，采用快速自旋回波(FSE)T1WI、T2WI及短時反轉(zhuǎn)恢復序列(STIR)。掃描序列為平掃橫斷面，T1WI、T2WI、DWI以及矢狀位脂肪抑制序列，冠狀位STIR。掃描范圍膈頂至盆腔區(qū)，掃描參數(shù)：T1WI序列：TR：680ms；TE：min Full，T2WI序列：TR：2800 TE：58 FOV：38.0，層厚5.0，掃描24層，層間距2，采集2次。

1.3 圖像分析超聲圖像由一名主治醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師共同分析子宮畸形的分型，意見達成一致。CT和MRI檢查分別由一名主治醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師分析子宮畸形的類型，并全面分析泌尿系的病變，意見達成一致。分析重點包括：(1)子宮畸形分型。(2)陰道上2/3區(qū)是否存在陰道斜隔。(3)對于腎區(qū)未見腎臟組織應沿著腎臟發(fā)育走行方向?qū)ふ沂欠翊嬖诎l(fā)育不良的腎組織，并了解輸尿管走行情況。

2 結果

12例病例中在婦科超聲檢查中診斷子宮畸形，并分別行腹部及盆腔的CT和(或)MRI平掃和(或)增強掃描檢查。其中5例為雙子宮、雙陰道畸形合并陰道斜隔綜合征及一側腎及輸尿管缺如，3例殘角子宮及單角子宮畸形，并一側腎及輸尿管確如，3例雙角子宮畸形，并一側腎及輸尿管缺如，1例為雙子宮畸形，合并一側腎發(fā)育不良并腎低位(約平腰3-4椎體水平)，合并同側輸尿管異位開口，異位開口于陰道(表1)。

表1 子宮畸形分型及繼發(fā)征象的影像學表現(xiàn)

圖1A-圖1I 18歲，女性，因月經(jīng)量少，痛經(jīng)就診。圖1A-圖1C 超聲示右腎區(qū)未見腎臟組織，盆腔區(qū)見2個子宮回聲，右側宮腔擴張積液，宮頸管擴張。圖1D-圖1E平掃CT軸位示右腎缺如，盆腔見2各子宮密度影，右側宮腔擴張積液、積血。圖1G盆腔T2WI軸位右側宮腔擴張積液、積血。圖1H-圖1I盆腔T2WI冠狀位及矢狀位示陰道斜隔，考慮陰道斜隔綜合征(無孔斜隔型)。圖2A-圖2C14歲，女性，因反復性下腹部疼痛就診。圖2A超聲示右腎缺如，圖2B-圖2C T2WI軸位及冠狀位示盆腔區(qū)見右側殘角子宮與左側單角子宮，右側殘角子宮見宮腔信號，右側殘角子宮宮腔不與左側單角子宮相連，屬于Ⅱ型。

3 討論

在胚胎發(fā)育的6-9周，人的胚胎都有一對原始生殖嵴，中腎管(午非管)和副中腎管(苗勒氏管)，女性的生殖嵴主要是由副中腎管發(fā)育成子宮和陰道上2/3等器官，陰道下1/3則由尿生殖竇發(fā)育而來，在女性發(fā)育過程中，在雌激素的刺激下，中腎管退化，輸尿管芽上移受阻和副中腎管發(fā)育障礙，輸尿管以及停留在副中腎管的這些器官中繼續(xù)發(fā)育，女性則影響雙側副中腎管的合并或異位開口，則導致女性陰道上2/3畸形、子宮畸形或輸尿管下段異位開口，輸尿管芽上移受阻則引起后腎基質(zhì)發(fā)育障礙，形成一側腎及輸尿管缺如或腎發(fā)育不良[3]。

本研究病例中有5例是由于月經(jīng)推遲、痛經(jīng)、經(jīng)量減少就診，超聲發(fā)現(xiàn)5例均有雙子宮、雙陰道畸形、宮腔內(nèi)并有積血，5例均行MRI腹部及盆腔平掃及增強掃描檢查，其中5例均考慮陰道斜隔綜合征，根據(jù)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會2015年《關于女性生殖器官畸形統(tǒng)一命名和定義的中國專家共識》[4]中對陰道斜隔綜合征的分型，本研究病例中，3例屬于Ⅰ型(無孔斜隔型)，2例屬于Ⅱ型(有孔斜隔型)，MRI具有比較高的軟組織分辨率，對陰道斜隔的分型具有很大的優(yōu)勢[5]，陰道斜隔綜合征經(jīng)常合并泌尿系的異常，以一側腎缺如及輸尿管缺如常見，本病例5例均有一側腎及輸尿管缺如，對稱腎臟代償性增大，患者均無明顯癥狀，多在無意中發(fā)現(xiàn)。本病例多發(fā)現(xiàn)于月經(jīng)初期后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)以痛經(jīng)、經(jīng)量少就診。

本研究病例中有1例是由于尿失禁就診，超聲發(fā)現(xiàn)一側腎缺如及雙子宮畸形，全腹部CT平掃及增強考慮一側腎發(fā)育不良并低位，同側輸尿管異位開口于陰道，且輸尿管異位開口位于陰道上2/3處，CT具有不間斷薄層掃描，且通過排泄期更能清楚顯示輸尿管異位開口的位置[6]，據(jù)文獻報道，女性的輸尿管異位開口多位于尿道外括約肌遠端，如尿道、陰道、前庭等處[7]，本研究病例開口異位于陰道。

本研究病例中3例是由于習慣性流產(chǎn)就診，在超聲診斷中擬診雙角子宮畸形，3例均行腹部及盆腔MRI平掃及增強掃描檢查，3例均考慮為雙角子宮，超聲診斷子宮畸形符合率與磁共振符合率一致，腹部MRI檢查結果均有一側腎及輸尿管缺如。雙角子宮與雙子宮的形態(tài)是有區(qū)別的，雙角子宮的底部呈鞍背狀凹陷，雙側子宮角呈羊角狀，上部可呈兩個宮腔改變，但下部融合。磁共振具有良好的軟組織分辨率以及多平面掃描，能準確對子宮畸形判斷有良好的優(yōu)勢[8]。

本研究病例中3例是由于下腹部反復疼痛就診，在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)單角子宮和單角子宮畸形，3例均行腹部及盆腔MRI平掃及增強掃描檢查。根據(jù)有無殘角子宮及殘角子宮類型將單角子宮進行分型[9]：Ⅰ型：殘角子宮有宮腔，并與單角子宮宮腔相通；Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，但不與單角子宮宮腔相通；Ⅲ型：殘角子宮無宮腔，僅以纖維帶相連于單角子；Ⅳ型：不合并殘角子宮。本研究中Ⅱ型占2例，Ⅰ型占1例。本研究中超聲能對殘角子宮并單角子宮進行診斷，但對其分型仍具有一定的局限性，磁共振具有良好的軟組織分辨率，能對其進行準確分型[10]。腹部MRI平掃及增強顯示3例均為一側腎及輸尿管缺如。

綜上所述，雖然超聲檢查在子宮畸形的診斷中具有一定的優(yōu)勢，但對于子宮畸形的分型仍具有一定的局限性。由于泌尿生殖發(fā)育的同源性，對于超聲發(fā)現(xiàn)子宮畸形的患者應注意加掃腎區(qū)，多加留意腎區(qū)是否腎缺如或沿著腎臟發(fā)育的走行區(qū)是否存在發(fā)育不良的腎臟組織，如懷疑輸尿管異位開口的患者應進行腹部及盆腔的CT平掃及增強掃描檢查，明確輸尿管異位開口的位置。如超聲診斷不能對子宮畸形進行分型時，應結合腹部及盆腔MRI平掃及增強掃描檢查，實現(xiàn)全面診斷，為臨床提供完整的信息。