宮頸癌患者的多模態(tài)MRI影像學(xué)特征及其診斷病情分期和分級(jí)的價(jià)值探究＊

張 狀 王 倩

1.河北省秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河北 秦皇島 066600)

2.河北省秦皇島泰和醫(yī)院麻醉科 (河北 秦皇島 066600)

宮頸癌是一種惡性腫瘤，隸屬于女性生殖系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占據(jù)前列，死亡率排第一位[1]。近年來(lái)，該病發(fā)病率在逐年上升[2]，認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：(1)人們生活習(xí)慣以及生活節(jié)奏的改變；(2)早婚、早育以及多產(chǎn)等現(xiàn)象的增多。目前，在臨床上針對(duì)宮頸癌的初診可能更多依賴婦科檢查，而婦科檢查更多則是參考醫(yī)師的一個(gè)主觀判斷和評(píng)價(jià)，因此僅依靠婦科檢測(cè)對(duì)宮頸癌進(jìn)行確定，其準(zhǔn)確度以及可信度均較低[3]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)在臨床上不斷深入的研究以及發(fā)展，使得一些疾病的檢查手段也更加多樣化，現(xiàn)如今，盆腔電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)檢查等是檢查宮頸癌的主要方法，而MRI相比超聲以及CT檢測(cè)則更具有優(yōu)勢(shì)，主要因?yàn)镸RI不僅對(duì)軟組織具有分辨率高的特點(diǎn)，而且還能對(duì)病灶部位進(jìn)行多方位以及多序列的觀察，且無(wú)輻射[4-5]。為達(dá)到早診斷、早治療的目的，同時(shí)使患者生存率得到提高，因此本研究對(duì)宮頸癌多模態(tài)的MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行探討，并對(duì)其影像表現(xiàn)規(guī)律急性總結(jié)，通過(guò)分析多模態(tài)MRI下宮頸癌的影像學(xué)特征，分析其與宮頸癌分期的相關(guān)性，取得的結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年12月于秦皇島市第二醫(yī)院被確診為宮頸癌并行MRI檢查的患者50例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)由秦皇島市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在進(jìn)行MRI檢查前未進(jìn)行相關(guān)治療；年齡均在22-75歲之間者；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI檢查禁忌；MRI成像不清晰；存在宮頸息肉、囊腫者。

1.2 方法所有入選患者均行盆腔MRI平掃、體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散加權(quán)磁共振(IVIMDWI)和磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE-MRI)掃描，其中所用儀器為西門子公司生產(chǎn)的型號(hào)為Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)性磁共振掃描儀，而體部相控陣表面線圈為8通道。具體檢查方法如下：于檢查前，要求患者禁食6h，并將消化物排泄完，同時(shí)為了使膀胱保持充盈狀態(tài)，可適當(dāng)飲水，檢查時(shí)從頭側(cè)先進(jìn)，取患者仰臥位，其中掃描范圍從白髂骨上緣開(kāi)始至雙側(cè)股骨頸水平位置結(jié)束，要求患者盡量放松，保持平靜的呼吸，必要時(shí)可在檢查前接受呼吸訓(xùn)練。(1)MRI平掃序列：包括常規(guī)T1WI、T2WI矢狀面、冠狀面以及軸面，其中層間距和層厚分別為0.8mm和4mm，TR與TE比值為3500/85，F(xiàn)OV為(300×300)mm2。(2)IVIM-DWI序列：T1WI翻轉(zhuǎn)角度為2度，TWIST翻轉(zhuǎn)角度為15度，層厚和層間距分別為3.5mm和0.7mm，TR與TE的比值為4.91/1.90，F(xiàn)OV為(260×260)mm2。同時(shí)將濃度為0.2mmol/kg扎噴酸葡(Gd-DTPA)置于高壓注射器中，以3mL/s的流速進(jìn)行靜脈注射，另外再向管內(nèi)注入生理鹽水20mL，對(duì)管進(jìn)行沖洗，其中注入流速與上述一致。該過(guò)程總共采取圖像70期，分辨率為5s，掃描時(shí)間為375s。(3)DCE-MRI序列：選擇SS-EPI序列軸位成像，其中層厚和層間距分別為5mm和1mm，TR與TE的比值為4800/60，F(xiàn)OV為(380×380)mm2，其中采集擴(kuò)散敏感梯度b值為0～50s/mm2時(shí)1次，100～400s/mm2時(shí)2次，600～1000s/mm2時(shí)3次，掃描時(shí)間為312s。

圖像分析：所有MRI原始圖像均由西門子后處理工作站處理，而后由2名有著豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別對(duì)最終成像進(jìn)行診斷，2名放射科醫(yī)師所得結(jié)果的平均值為最終測(cè)量值，測(cè)量指標(biāo)包括：(1)IVIM-DWI序列指標(biāo)：表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)、慢擴(kuò)散系數(shù)(D)、快擴(kuò)散系數(shù)(D＊)；(2)DCE-MRI序列指標(biāo)：容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Ksp)、容積分?jǐn)?shù)(Ve)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，患者基本臨床資料以及多模態(tài)MRI術(shù)前分期及診斷結(jié)果等計(jì)數(shù)資料均以例(%)表示，不同臨床分期患者IVIM-DWI序列和DCEMRI序列各參數(shù)等計(jì)量資料以()顯示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 本組50例宮頸癌患者基本臨床特征本組50例宮頸癌患者中，絕經(jīng)前有26例，絕經(jīng)后有24例；治療方法：全子宮切除5例，筋膜外擴(kuò)大子宮切除術(shù)7例，廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃22例，綜合治療16例；根據(jù)FIGO病理分期，處于Ⅰ期的有23例，處于Ⅱ期的有18例，處于Ⅲ期的有5例，處于Ⅳ期的有4例；根據(jù)組織學(xué)類型分類，鱗癌有29例，腺癌有13例，腺鱗癌有8例；根據(jù)組織學(xué)分級(jí)，處于高中分化的有39例，處于低分化的11例。具體見(jiàn)表1。

表1 本組50例宮頸癌患者基本臨床特征(例，%)

2.2 不同臨床分期患者IVIM-DWI序列和DCE-MRI序列各參數(shù)比較以Ⅱb期為分界，Ktrans、Kep、Ve、D＊在＜Ⅱb期患者中的數(shù)值顯著低于≥Ⅱb期患者(P＜0.05)，而ADC和D在兩組患者中的數(shù)值比較，其差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 不同臨床分期宮頸癌患者各參數(shù)比較

2.3 多模態(tài)MRI術(shù)前分期結(jié)果與病理分期結(jié)果比較本組50例宮頸癌中，多模態(tài)MRI術(shù)前分期結(jié)果分別為：20例Ⅰ期(其中5例為Ia期，15例為Ⅰb期)，19例Ⅱ期(其中10例為Ⅱa期，9例為Ⅱb期)，7例Ⅲ期，4例Ⅳ期。多模態(tài)MRI術(shù)前分期與術(shù)后病理分期結(jié)果比較，有42例準(zhǔn)確判斷分期，分別為：4例Ia期，14例Ⅰb期，10例Ⅱa期，9例Ⅱb期，4例Ⅲ期，3例Ⅳ期，其余8例判斷錯(cuò)誤。本組50例患者中，Ⅰ期所占比例為46.00%(23/50)，多模態(tài)MRI判斷Ⅰ期的敏感性為78.26%(18/23)、特異性為92.59%(25/27)、準(zhǔn)確性為86.00%(43/50)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)為90.00%(18/20)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)83.33%(25/30)。Ⅱ期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為94.44%(17/18)、90.63%(29/32)、92.00%(46/50)。Ⅲ、Ⅳ期的準(zhǔn)確性分別為92.00%(46/50)、96.00%(48/50)，具體見(jiàn)表3。

表3 本組50例宮頸癌患者多模態(tài)MRI分期結(jié)果與術(shù)后病理組織學(xué)分期結(jié)果比較(例，%)

2.4 典型病例與錯(cuò)誤分析本組50例宮頸癌中，多模態(tài)MRI準(zhǔn)確判斷分期42例，錯(cuò)誤判斷8例(低估4例，高估4例)，其中Ⅰa期1例、Ⅰb期和Ⅱ期均為3例、Ⅲ期1例。在Ⅰa期中1例誤判，主要因?yàn)樵摬±颊卟≡钐?，MRI檢查宮頸粘膜，發(fā)現(xiàn)僅表現(xiàn)為增厚且間質(zhì)有些模糊，而術(shù)后經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)間質(zhì)侵潤(rùn)小于3 mm，為鏡下侵潤(rùn)癌，因此該例誤診為假陰性。在Ⅰb期中有3例誤判，其中有1例低估成Ⅰa期，2例高估成Ⅱa期。1例主要受宮頸多發(fā)naboth囊腫影響，因而被低估為Ⅰa期，而另外2例因患者陰道、宮頸區(qū)出現(xiàn)積血因而被高估為Ⅱa期。Ⅱ期誤判3例(低估Ⅰb期2例，高估Ⅱb期1例)，其中2例低估病例主要因病灶太小且合并盆腔炎和盆腔積液，1例高估病例則主要是由于合并宮體明顯侵犯。另外因盆腔出血，誤將1例Ⅲ期病例低估為Ⅱb期，具體見(jiàn)表4。

表4 典型病例與錯(cuò)誤分析(例)

女，75歲，不規(guī)則陰道出血8個(gè)月入院，多模態(tài)MRI影像學(xué)診斷為IIA期，圖1A～圖1D 可見(jiàn)稍高信號(hào)的宮頸軟組織腫塊，腫塊的基質(zhì)環(huán)完整，DWI示高信號(hào)；圖1E ADC影像結(jié)果顯示為綠色，表明ADC下降；圖1F 手術(shù)后病理顯示為低分化宮頸鱗癌IIA期，腫瘤超出宮頸，累及陰道上1/3(前后唇)。

3 討論

目前，關(guān)于多模態(tài)MRI在臨床上的研究相對(duì)還較少，該項(xiàng)應(yīng)用除了可以觀察到病變部位MRI成像的結(jié)構(gòu)信息，同時(shí)還能反應(yīng)多種MRI功能信息[6]。由于綜合多個(gè)方面因素，因此能夠更加全面了解解剖部位發(fā)生病變的信息，相對(duì)于單模態(tài)MRI檢測(cè)，具有更多優(yōu)勢(shì)[7]。

宮頸癌患者腫瘤臨床分期結(jié)果決定對(duì)患者所使用的治療方案，針對(duì)癥狀較輕的Ⅰ～Ⅱa期患者應(yīng)主要選用手術(shù)治療，以保留其卵巢和陰道；針對(duì)癥狀較重的Ⅱb～Ⅳ期患者，目前臨床上主要進(jìn)行化療為主的綜合治療，故本研究以Ⅱb期為分界，發(fā)現(xiàn)Ktrans、Kep、Ve和D＊在＜Ⅱb期患者中的數(shù)值顯著低于≥Ⅱb期患者，表明IVIM-DWI和DCE-MRI均有助于宮頸癌的診斷和臨床分期的評(píng)估。在前期對(duì)單模態(tài)MRI成像的基礎(chǔ)上，采用多模態(tài)MRI對(duì)50例宮頸癌患者各自影像學(xué)特征進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示，多模態(tài)MRI對(duì)I～Ⅳ期宮頸癌分期準(zhǔn)確性分別為86.00%(43/50)、92.00%(46/50)、92.00%(46/50)、96.00%%(48/50)。其中多模態(tài)MRI術(shù)前分期的價(jià)值主要體現(xiàn)在對(duì)早期(Ⅱa期之前)宮頸癌的判斷，因?yàn)樵谠缙趯?duì)宮頸癌的準(zhǔn)確判斷以及診斷，有利于早治療。不過(guò)在早期對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行分期也存在一定的難點(diǎn)，即需要準(zhǔn)確判斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)與否，除了進(jìn)行病理診斷可判斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)外，另外采用MRI進(jìn)行檢查不僅可以對(duì)宮頸腺體侵犯進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)還能鑒別具體是屬于宮頸息肉還是宮頸內(nèi)膜增厚[8-9]。若在術(shù)前對(duì)宮頸間質(zhì)進(jìn)行MRI檢查顯示為發(fā)生浸潤(rùn)，則應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病例標(biāo)本進(jìn)行活檢，以對(duì)診斷結(jié)果明確，根據(jù)早期相關(guān)研究[10]結(jié)果顯示，MRI能準(zhǔn)確判斷腫瘤對(duì)宮頸間質(zhì)的侵犯，其敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性分別為：76%～89%、87%～98%和81%～94%。在本組病例中，多模態(tài)MRI 評(píng)價(jià)I期的敏感性為78.26%，特異性為92.59%，準(zhǔn)確性為86.00%，符合文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。因此，多模態(tài)MRI的分期結(jié)果，在一定程度上能決定Ⅰ期患者的手術(shù)方式。不過(guò)在本研究中，判斷為早期宮頸癌患者共41例，其中6例為Ia期、17例為Ib期、18例為II期，有7例出現(xiàn)誤判，具體包括：4例高估、3例低估，在多模態(tài)MRI總分期錯(cuò)誤中，其所占的比例為87.50%(7/8)，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)子宮發(fā)生萎縮或顯示宮頸間質(zhì)處模糊不清；(2)處在內(nèi)膜的腫瘤和宮頸肌層區(qū)分不明顯；(3)患者年齡較長(zhǎng)，出現(xiàn)絕經(jīng)等現(xiàn)象，生殖器官出現(xiàn)萎縮；(4)多發(fā)子宮肌瘤壓迫等。因此，對(duì)宮頸癌患者使用多模態(tài)MRI進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)考慮上述影響診斷的因素[11]。對(duì)于中晚期病例(主要指處于Ⅲ期以上)，因?yàn)槟[瘤不僅突破宮頸，浸潤(rùn)到宮旁位置，而且有些甚至擴(kuò)展到骨盆壁并向下累及陰道下1/3處，引發(fā)患者產(chǎn)生盆腔炎癥和盆腔積液等癥狀，同時(shí)處于該時(shí)期的患者較早期患者其治療以及預(yù)后效果均要差一些[12]。因此，在癌癥患者早期采取多模態(tài)MRI進(jìn)行檢查，明確其分期、范圍以及淋巴轉(zhuǎn)移等情況，從而能夠?yàn)榫C合治療(手術(shù)、放化療)提供依據(jù)。本研究按FIGO病理分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Ⅲ、Ⅳ期病例進(jìn)行分期，發(fā)現(xiàn)多模態(tài)MRI診斷該期患者的準(zhǔn)確率較高。認(rèn)為主要原因可能是處于Ⅲ、Ⅳ期患者的樣本量較少，并且沒(méi)有清楚的分出其具體亞型。

對(duì)宮頸癌患者采取多模態(tài)MRI進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)采用MRI術(shù)前分期后，其分期準(zhǔn)確率達(dá)到了84%。認(rèn)為主要原因可能是多模態(tài)MRI同時(shí)將功能及結(jié)構(gòu)信息成像進(jìn)行聯(lián)合，從而能夠從全方面獲得影像信息，即不僅能夠觀察宮頸癌的結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能對(duì)分子運(yùn)動(dòng)和功能代謝信息進(jìn)行識(shí)別[13-14]。在高齡絕經(jīng)患者中，宮頸前壁與直徑5cm左右的腫瘤分界不清，但行多模態(tài)MRI進(jìn)行掃描后，在IVIM-DWI和DCE-MRI序列上，發(fā)現(xiàn)處于宮頸處的腫瘤也能清晰成像，且其與膀胱壁分界清晰，通過(guò)MRI分期以及術(shù)后病理診斷均確定為Ⅰb期。多模態(tài)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列中，Ⅱ期患者的明顯強(qiáng)化的宮頸粘膜腺體、肌層與中等強(qiáng)化的宮頸問(wèn)質(zhì)之間有著顯著差異[15]，因此認(rèn)為多模態(tài)MRI分期能準(zhǔn)確診斷病情分期。不過(guò)，本研究也存在一定不足，由于所選樣本量較少且病例相對(duì)集中。因此，后續(xù)研究還需進(jìn)行大樣本以及更深入的研究。

綜上所述，IVIM-DWI和DCE-MRI均有助于宮頸癌的診斷和臨床分期的評(píng)估，依據(jù)FIGO病理分期標(biāo)準(zhǔn)，多模態(tài)MRI在宮頸癌分期中具有較高準(zhǔn)確性，可用于宮頸癌術(shù)前分期，在臨床上值得推廣。