基于ADC值變化量評(píng)估宮頸癌放化療預(yù)后的價(jià)值

張 慶 李 云 熊 浩 彭 婕

長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院放射影像科 (湖北 荊州 434000)

宮頸癌已成為全球發(fā)病率最高的婦科生殖道惡性腫瘤,在中國(guó)女性中,其發(fā)病率亦呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)[2-3]是宮頸癌的有效治療方法，但是即使接受CCRT，患者仍然面臨著轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，且由于腫瘤的異質(zhì)性[4]，并不是所有的腫瘤都對(duì)同步放化療敏感。據(jù)報(bào)道[5]，全球?qū)m頸癌復(fù)發(fā)率約為20-30%。鑒于宮頸癌高復(fù)發(fā)率及死亡率，對(duì)于宮頸癌療效的早期評(píng)估和預(yù)測(cè)顯得至關(guān)重要。彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是一種功能成像技術(shù)，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)能夠量化水分子彌散受限的程度。國(guó)內(nèi)外研究顯示[6-9]，DWI序列及ADC值有助于宮頸癌的診斷及療效的評(píng)價(jià)。本研究主要探索宮頸癌的不同ADC值與其放療后預(yù)后生存的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 患者資料回顧性分析2016年1月至2019年8月于我院接受同步放化療且有完整MRI及隨訪資料的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性宮頸癌；于我院同步放化療治療，且同步放化療前、四周后均于我科室行MRI掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：之前有宮頸癌手術(shù)或放化療史；隨訪資料不完善著。納入76名患者，年齡32-70歲，平均(53.6±5.5)歲。上述所有受檢者均無MRI禁忌癥。同時(shí)通過我院病歷系統(tǒng)記錄患者臨床病理性質(zhì)，患者前兩年每3或6各月隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪終點(diǎn)為無病生存期(Disease-free survival,DFS)，DFS被定義為從放化療開始到臨床進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間。本研究獲得長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意(20220829)。

1.2 MRI掃描方案分別于放療前、放療后四周運(yùn)用飛利浦3.0 T MR(InteraAchievaTX)儀及18通道體部相控陣線圈進(jìn)行盆腔掃描。掃描范圍為髂骨翼上緣至恥骨聯(lián)合水平。掃描序列及參數(shù)：常規(guī)T1WI軸位，抑脂-T2WI,矢狀位、冠狀位T2WI，高分辨T2WI，DWI軸位。采用梯度回波序列行 DWI(b=50s/mm2,800s/mm2,)軸位掃描,TR 4.154ms，TE 2.20ms，矩陣154×192，層厚5.5mm，層間距1.0mm，視野260mm×260mm。

1.3 圖像分析由2名腹部組中高年資影像診斷醫(yī)師在Extended MR Workplace工作站上通過Functool軟件重建出ADC圖(圖1)。在不知曉腫瘤臨床與病理信息的情況下，2名診斷醫(yī)師人工勾畫出腫瘤感興趣區(qū)(region of interest,ROI)。ROI的大小盡可能地全部覆蓋該層面腫瘤區(qū)域,采用 Functool的像素分析軟件測(cè)量病灶每個(gè)ROI的ADC值,求其平均值。△ADC%定義為：(治療后ADC-治療前ADC)/ 治療前ADC。在T2WI軸位、冠狀位或矢狀位上比較得出腫瘤的最大直徑。

圖1 腫瘤MRI圖像。注：圖1A:原發(fā)腫瘤T2WI，病灶呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)。圖1B:原發(fā)腫瘤ADC圖，ADC值為0.928x10-3mm2/s。圖2 患者DFS曲線。注：圖2A:所有腫瘤患者DFS曲線。圖2B:△ADC%＜0.358、△ADC%＞0.358患者DFS曲線，log-rank檢驗(yàn)P=0.012。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS(Statistic Package for Social Science)21.0軟件統(tǒng)計(jì)包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用單樣本正態(tài)分布檢驗(yàn)。單因素COX回歸分析用于評(píng)估臨床和影像資料(包括年齡、病理類型、FIGO分期[10]、淋巴結(jié)狀態(tài)、治療前腫瘤長(zhǎng)徑、治療前ADC值、治療后ADC值、△ADC%)與腫瘤預(yù)后的關(guān)系，P值＜0.05時(shí)進(jìn)一步使用多因素COX回歸分析篩選出腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)確定危險(xiǎn)因素的最佳截?cái)嘀?，采用Kaplan-Meier法對(duì)DFS進(jìn)行生存分析，log-rank檢驗(yàn)用于比較患者生存曲線之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 病人特征及隨訪結(jié)果患者及腫瘤特征見表1?；颊叩钠骄S訪時(shí)間為35個(gè)月(范圍12-60個(gè)月)。3例(4%)患者在放化療后18個(gè)月、20個(gè)月和24個(gè)月發(fā)生腫瘤相關(guān)死亡。復(fù)發(fā)15例(20%)，局部復(fù)發(fā)7例，局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5，僅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例。1年和3年的DFS率分別為97%和81%(圖2A)。

表1 患者及腫瘤特征

2.2 危險(xiǎn)因素與腫瘤預(yù)后的關(guān)系宮頸癌危險(xiǎn)因素與腫瘤患者預(yù)后的關(guān)系見表2。單因素分析顯示治療前ADC值、△ADC%是腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(P=0.015,P=0.005)。多因素分析顯示只有△ADC%是腫瘤進(jìn)展的高危因素(P=0.048)。ROC曲線示最佳截?cái)嘀禐?.358(曲線下面積為0.847，敏感度為83.3%，特異度為75.9%)，Kaplan-Meier曲線顯示△ADC%＜0.358的DFS顯著低于＞0.358患者(P=0.012)(圖2B)。

表2 患者危險(xiǎn)因素COX回歸分析

3 討論

宮頸癌常用的預(yù)后因素包括腫瘤的大小、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和FIGO分期等[11-13],但這些形態(tài)病理學(xué)特征并不能充分并全面地預(yù)測(cè)腫瘤患者的預(yù)后。DWI能在常規(guī)形態(tài)學(xué)改變之前量化治療引起的腫瘤內(nèi)部變化[14-15]，適用于腫瘤治療后的長(zhǎng)期隨訪,可用于宮頸癌放化療療效的評(píng)估及腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果顯示，△ADC%是影響宮頸癌放化療后DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，△ADC%較大的患者具有更高的DFS?；颊吲R床病理性質(zhì)與DFS無關(guān)，可能和樣本及研究終點(diǎn)的選取有關(guān)，也可能說明相較于臨床病理性質(zhì)，能夠反應(yīng)放化療過程中細(xì)胞分子動(dòng)態(tài)變化過程的ADC變化量與腫瘤的預(yù)后及生存關(guān)系更為密切。

有效地放化療能夠殺死腫瘤細(xì)胞和降低腫瘤細(xì)胞的活性，導(dǎo)致腫瘤組織水分子彌散特性的改變。因此，腫瘤放化療前后ADC值的改變量可以用來反應(yīng)腫瘤組織對(duì)放化療的敏感性。ADC值改變量越大，說明腫瘤組織對(duì)放化療越敏感，治療效果越好，擁有較高的無病生存期。我們的結(jié)果很好的印證了這一觀點(diǎn)，ADC變化量是影響宮頸癌放化療后DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且ADC變化量較大的患者擁有相對(duì)更高的DFS。與我們的研究結(jié)果類似，基于放化療后，Somoye等[16]的研究表明存活組患者的ADC變化量顯著高于死亡組，Park等[17]的結(jié)果顯示ADC變化量是宮頸癌疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，Gu等[18]報(bào)道ADC變化量是宮頸癌無進(jìn)展生存期(PFS)的獨(dú)立影響因子，Onal等[19]的研究顯示ADC變化量是宮頸癌總生存期(Overall survival,OS)的預(yù)測(cè)因子。與我們的結(jié)果一致，Yui等[20]的研究表明ADC變化量是宮頸癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而且ADC變化量較低的患者具有較差的無病生存期，但是他們的研究對(duì)象為部分患者接受放化療，少部分接受放療的混合治療，而我們的研究對(duì)象均為同步放化療，因此我們的研究更具說服力。

宮頸癌放化療前ADC值與腫瘤預(yù)后的關(guān)系存在較大爭(zhēng)議，目前尚無明確的定論。以前的研究觀點(diǎn)認(rèn)為[21-24]，放化療前ADC均值是宮頸癌DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。然而近些年的大部分研究顯示，放化療前ADC均值與宮頸癌的預(yù)后無關(guān)[25-30]，而部分放化療前其他ADC值可能與腫瘤患者預(yù)后相關(guān)。Heo等[25]認(rèn)為ADC75是腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，Adam等[26]認(rèn)為ADC95是宮頸癌放DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，Daniel等[27]認(rèn)為ADC最小值可能是宮頸癌DFS的相關(guān)預(yù)測(cè)因素，Shih等[28]和Qin 等[29]認(rèn)為ADC最小值是宮頸癌PFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。我們的結(jié)果與近些年的研究一致，放化療前ADC均值并不能預(yù)測(cè)宮頸癌的預(yù)后和生存狀態(tài)。關(guān)于放化療前ADC值與患者預(yù)后及生存的關(guān)系還待進(jìn)一步研究。

本研究具有幾點(diǎn)局限性。第一，本文為回顧性研究，且從病歷系統(tǒng)獲取信息，難免會(huì)產(chǎn)生偏倚。第二，由于本研究的樣本量相對(duì)較小，且為單中心研究，因此需要更大樣本的多中心結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

總結(jié)，我們的研究結(jié)果表明，ADC變化量可能是宮頸癌同步放化療過程中疾病進(jìn)展與生存的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，可能作為宮頸癌預(yù)后評(píng)估與預(yù)測(cè)的早期影像標(biāo)記物。