探討超聲造影和增強(qiáng)CT鑒別診斷腎癌和腎血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特征及臨床價(jià)值＊

曹 娜 劉志民 周桂萍

河北省秦皇島市第四醫(yī)院 (河北 秦皇島 066000)

腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，俗稱(chēng)腎細(xì)胞癌、腎腺癌，占機(jī)體所有惡性腫瘤的1%以上[1]。中老年人屬于好發(fā)、多發(fā)人群，其中男性占比更高[2]。腎癌不但會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎功能，同時(shí)還易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重危害[3]。AML在臨床上屬于腎臟常見(jiàn)的良性腫瘤，在所有腎臟腫瘤中約占3%以上[4]。對(duì)于AML而言，其特征性的病理表現(xiàn)是含有脂肪，臨床能夠?qū)ζ渲境煞诌M(jìn)行準(zhǔn)確地顯示是疾病確診的關(guān)鍵。目前臨床在對(duì)腎癌及AML鑒別診斷方面，較為常用的方式包括CEUS和CECT[5]。CEUS能夠?qū)Σ≡顑?nèi)部的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行清晰準(zhǔn)確地反映，了解病灶的血供信息，進(jìn)而可判斷病灶的性質(zhì)[6]。CECT檢查能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，且對(duì)體積小、數(shù)目少的病灶也能夠進(jìn)行清晰顯示，進(jìn)而有助于對(duì)病變的盡早發(fā)現(xiàn)[7]。上述兩種檢測(cè)方式能夠從不同方面對(duì)病灶特征進(jìn)行展現(xiàn)，目前臨床主要對(duì)兩種單獨(dú)應(yīng)用進(jìn)行研究，對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)價(jià)值研究較少?；谀壳芭R床聯(lián)合應(yīng)用的研究不多，本研究對(duì)我院收治的行兩種檢測(cè)方式的腎癌患者與AML患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)分析其應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床鑒別診斷提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2020年3月至2022年3月收治的27例腎癌患者與21例AML患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。腎癌患者中男性15例，女性12例，年齡34-62歲，平均年齡(40.53±7.89)歲；左側(cè)13例，右側(cè)14例。AML組患者中男性11例，女性10例；年齡為32-60歲，平均(39.84±7.23)歲；左側(cè)11例，右側(cè)10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備完整的臨床資料；具備較高完整度的檢查圖像；均有明顯的病理檢查結(jié)果證實(shí)為腎癌或AML。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并其他精神類(lèi)疾病者；3)合并嚴(yán)重腎功能不全者；無(wú)完整臨床資料者。

1.2 方法CEUS檢查具體如下：采用美國(guó)GE超聲儀作為檢查儀器，患者取仰臥位，在機(jī)械指數(shù)(MI)低于0.2時(shí)，于病灶下方設(shè)置聚集點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。首先通過(guò)二維超聲對(duì)患者腎臟內(nèi)的整體情況進(jìn)行橫、縱、斜多方位進(jìn)行觀察記錄，對(duì)病灶處進(jìn)行確定后，于外周靜脈進(jìn)行造影劑(SonoVue；意大利Bracco公司)注射，同時(shí)用超聲檢測(cè)儀進(jìn)行計(jì)時(shí)，在超聲造影模式下進(jìn)行病灶的觀察和保存影像數(shù)據(jù)。

CECT檢查具體如下：對(duì)64排螺旋CT掃描儀參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，設(shè)置管電壓120kV、電流200mA，0.4～0.5 s/r，螺距為 0.986 mm，設(shè)置層厚與層間距為 5mm。對(duì)患者進(jìn)行CECT造影劑注射，推注劑量每次1.5ml/kg，速率3m/s。推注完成30 s、1 min、2-3min分別行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察CEUS檢查、CECT檢查及聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果并分析；診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”以病理為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CEUS檢查、CECT檢查及聯(lián)合檢查的診斷情況進(jìn)行比較，另采用ROC對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行分析。

腎癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照如下：CEUS影像表現(xiàn)高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、快進(jìn)或快出，假包膜征陽(yáng)性則判定腎癌；CECT 影像表現(xiàn)高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、快進(jìn)快出，假包膜征陽(yáng)性則判定為腎癌。

AML診斷標(biāo)準(zhǔn)參照如下：CEUS 影像表現(xiàn)為低或高增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，慢進(jìn)慢出，假包膜征陰性則判定為AML；CECT影像表現(xiàn)為低或高增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，快進(jìn)慢出，假包膜征陰性則判定為AML。

ROC評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：惡性評(píng)為5分；惡性可能評(píng)為4分；不確定評(píng)為3分；良性可能評(píng)為2分；良性評(píng)為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0分析，計(jì)數(shù)資料采用%進(jìn)行表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；ROC 曲線下面積(AUC)用Z檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS檢查、CECT檢查與兩者聯(lián)合檢查對(duì)腎癌及AML診斷準(zhǔn)確率的比較在腎癌、AML診斷準(zhǔn)確率方面，CEUS聯(lián)合CECT檢查均優(yōu)于CEUS單獨(dú)檢查、CECT單獨(dú)檢查，差異均有顯著性(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 CEUS、CECT與兩者聯(lián)合對(duì)腎癌、AML的診斷比較[n(%)]

2.2 腎癌組和AML組患者CEUS檢查和CECT檢查觀察指標(biāo)分析結(jié)果比較腎癌組和AML組中 CEUS 與 CECT 癌灶增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻度及假包膜征方面，兩組間比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 腎癌組和AML組患者CEUS檢查和CECT檢查觀察指標(biāo)分析結(jié)果比較

2.3 典型病例影像學(xué)分析腎癌：CECT增強(qiáng)影像可見(jiàn)低密度灶，局部向外突出(圖1)，邊界模糊，病變呈明顯不均勻強(qiáng)化(圖2)，可見(jiàn)低密度區(qū)，強(qiáng)化程度一般小于腎實(shí)質(zhì)(圖3)。

圖1 腎臟增強(qiáng)掃描靜脈期矢狀位圖。圖2 腎臟增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖。圖3 腎臟增強(qiáng)掃描靜脈期圖。圖4 腎臟超聲造影動(dòng)脈期圖。圖5 腎臟超聲造影靜脈期圖。

CEUS影像可見(jiàn)低回聲腫物，呈高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、快進(jìn)或快出(圖4)，腫塊可呈圓形、類(lèi)圓形、不規(guī)則形，可有分葉(圖5)，假包膜征陽(yáng)性。

2.4 ROC分析結(jié)果針對(duì)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)診斷評(píng)分進(jìn)行ROC 分析，AUC 均大于0.8，其中兩項(xiàng)聯(lián)合的AUC值最大，與CEUS檢測(cè)、CECT檢測(cè)相比，兩者聯(lián)合檢測(cè)AUC顯著提高(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3、表4與圖6。

圖6 CEUS、CECT與兩者聯(lián)合診斷的ROC曲線。

表3 兩組病灶 CEUS、CECT 與兩者聯(lián)合診斷的ROC 診斷評(píng)分

表4 AUC分析

3 討論

腎癌在臨床上具有較高發(fā)病率，占惡性腫瘤2%以上，且不同地區(qū)其發(fā)病率也存在差異[8]。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制，目前臨床尚無(wú)明確結(jié)論，多數(shù)研究認(rèn)為與遺傳、吸煙、高血壓等之間存在相關(guān)性[9-10]。腎癌的早期臨床癥狀不明顯，臨床多根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行明確，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期[11]。AML在臨床上屬于一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣腫瘤，其不同成分間存在較大比例差異[12]。該疾病在臨床上多數(shù)病變?yōu)閱蝹?cè)，也會(huì)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或多發(fā)病灶。該疾病多數(shù)情況下癥狀不顯著，其中腫瘤較大者也發(fā)生腰痛、血尿或腹部腫塊[13]。

CEUS檢查作為一種造影成像技術(shù)，注射造影劑后能增強(qiáng)血流散射信號(hào)，能對(duì)微血管的灌注情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估，有助于臨床鑒別病灶性質(zhì)和準(zhǔn)確診斷[14]。與傳統(tǒng)超聲和彩色超聲比較，CEUS檢查的成像準(zhǔn)確度明顯提高，能更清晰準(zhǔn)確掌握病灶處的血流動(dòng)力學(xué)信息，為影像醫(yī)師對(duì)病灶進(jìn)行良惡性定性診斷提供了重要依據(jù)[15-16]。病灶內(nèi)部血供情況是鑒別腎臟腫瘤良惡性性質(zhì)的重要依據(jù)，惡性病灶具備豐富的新生血管，較良性病灶血供更為豐富[17]。CECT掃描技術(shù)是臨床檢查腎臟病灶的常見(jiàn)方式，依據(jù)病灶位置信號(hào)增強(qiáng)情況，腎靜脈是否存在癌栓，病變周?chē)袩o(wú)浸潤(rùn)等情況，能在很大程度上對(duì)占位性病灶的發(fā)展情況進(jìn)行推斷[18]。惡性腫瘤在生長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不斷壓迫周邊組織情況，由于壞死等情況，鄰近組織會(huì)出現(xiàn)纖維組織沉淀，在CEUS掃描檢查中，其病灶周?chē)鷷?huì)表現(xiàn)為環(huán)狀高增強(qiáng)影像，為假包膜征陽(yáng)性，這也是早期癌變的一個(gè)主要表現(xiàn)。

臨床有相關(guān)研究顯示，與CECT檢查相比，CEUS在檢測(cè)實(shí)性腫瘤的敏感度方面更高[19]，但在本文研究中，上述兩者檢測(cè)準(zhǔn)確率相差不大，分析原因可能在于研究樣本有限，致使研究缺乏大量數(shù)據(jù)研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析條件。作為癌變的一種主要特征，假包膜征在本研究中的檢出率較低，分析原因可能在于在體積較大的腫瘤中，假包膜征查出存在較大難度。臨床有相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與直徑高于5cm的腎腫瘤相比，直徑在2.5～5cm的腎腫瘤中的假包膜征檢出率更高[20]。本文研究顯示，作為癌變預(yù)警的一種可能信號(hào)，假包膜征在臨床檢查中應(yīng)給予一定關(guān)注。利用ROC曲線分別評(píng)估CEUS、CECT及二者聯(lián)合對(duì)腎癌、AML的診斷價(jià)值時(shí)，AUC作為判定的主要指標(biāo)，其數(shù)值范圍在0.5～1，如果該數(shù)值超過(guò)0.9，表明其具備很高的診斷價(jià)值，如果數(shù)值在0.7～0.9，表明其具備一般的診斷價(jià)值，如果數(shù)值在0.5～0.7，表明其具備較低的診斷價(jià)值，如果數(shù)值為0.5，表明其無(wú)診斷價(jià)值。本研究通過(guò)研究顯示，單獨(dú)使用CEUS檢查與CECT檢查，其診斷價(jià)值不存在明顯差異，而通過(guò)聯(lián)合兩種檢查方式診斷則具備很高價(jià)值，二者聯(lián)合的診斷效果較CEUS或CECT單獨(dú)檢查相比明顯更佳。由于CEUS檢查與CECT檢查的原理存在不同，在臨床診斷過(guò)程中進(jìn)行綜合使用能夠起到一定的互補(bǔ)效果，進(jìn)而兩者聯(lián)合檢測(cè)具備更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，CEUS、CECT檢查均能夠?qū)δI癌和AML影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行顯示，但兩者所表現(xiàn)的病灶特征側(cè)重存在差異，與兩者單獨(dú)檢測(cè)相比，二者聯(lián)合的診斷效果更佳，在檢測(cè)腎腫瘤擴(kuò)散程度、增強(qiáng)模式方面更為準(zhǔn)確，使診斷效能有效提高。