能譜CT成像在小肝癌診斷及鑒別診斷中的價值＊

郭大鵬 李汝銳 靳倉正

華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科 (廣東 佛山 528200)

肝硬化發(fā)展至小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)[1]，是由機體的一個再生結(jié)節(jié)的多步演變過程，是SHCC形成的一個主要危險因素。肝活檢是目前臨床上診斷SHCC的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因其具有侵入性，使用方面受到一定限制。能譜CT成像是選用的探測器由寶石原料所構(gòu)成，具有啟動速度快、穩(wěn)定性較高和檢出率高等特點。能譜CT采用單能量圖像水平的變化、測定圖像內(nèi)基物質(zhì)含量的方法[3]，不僅可測出機體惡性腫瘤的特異性吸收曲線，而且可依據(jù)某種物質(zhì)質(zhì)量的吸收系數(shù)，繼而獲取單能量圖像和能譜曲線，實現(xiàn)病灶的定性分離和定量測定。本次研究旨在探討能譜CT成像在SHCC診斷及鑒別診斷中的價值，為臨床提供準(zhǔn)確豐富的參考信息，現(xiàn)整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年4月至2022年6月在我院接受診斷的84例疑似SHCC的患者為研究對象，年齡范圍為35～65歲，平均(54.52±3.24)歲；男性56例，女性28例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腫塊直徑≤30mm；經(jīng)病理穿刺檢測，均診斷為肝硬化；SHCC手術(shù)前未接受過任何有創(chuàng)性治療；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，疑似SHCC患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純性SHCC；對含碘對比劑等藥物皮膚過敏；存在CT檢查禁忌癥；近3個月有腹部手術(shù)史。

1.2 檢查方法能譜CT成像檢查方法：采用GE Discovery750 HDCT高清電腦掃描儀(生產(chǎn)廠家：美國通用電氣公司；SystemID：082421 160571；型號：750 HDCT)。掃描前：囑患者禁水禁食10h，掃描前0.5h患者口服700mL的泛影葡胺水溶液，向患者講明檢查整個過程、需要注意的事項以及鍛煉患者的呼吸配合能力。掃描時：(1)患者取平臥位，雙上肢上舉抱于頭部，掃描范圍：膈頂至雙腎下極水平。采用常規(guī)模式掃描平掃、門靜脈期與延遲期。(2)采用寶石能譜成像(gemstone spectral imaging，GSI)技術(shù)進(jìn)行掃描，將平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期進(jìn)行增強掃描。增強掃描使用高壓注射器，從外周靜脈注射碘海醇對比劑(生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000595)于體內(nèi)，按1.0mL/kg計算，射入流速3.0mL/s。對比劑啟動后，28s行動脈期掃描，50s行門靜脈期掃描，120s行延遲期掃描。掃描條件：X線管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/周，準(zhǔn)直器寬度40mm，掃描層厚5mm，層間隔5mm，自動毫安，80～140kVp瞬間切換。掃描后：將能譜CT成像采集的動脈期原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Mono單能量重建，再將單能圖像傳輸?shù)紸w4.7工作站進(jìn)行圖像后處理。選擇最佳的keV值，找到腫塊實質(zhì)部分，選取3個不同的層面的相同大小的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI面積為20～45mm，盡可能避開大血管，測量ROI碘含量、水含量、正常肝臟組織及腹主動脈的碘含量，分別計算求得每位患者3個不同的層面的相同大小ROI的平均值。

常規(guī)CT檢查方法：選用德國西門子64排螺旋CT，型號：西門子SOMATOM Definition AS(SN:99948)。掃描前：患者取平臥位，雙上肢上舉抱于頭部，掃描范圍：膈頂至雙腎下極水平。囑患者口服500～1000ml溫水后，使用高壓注射器注入碘海醇對比劑(生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000595)于體內(nèi)，按1.0mL/kg計算，射入流速3.0mL/s。注射后20s做動脈期掃描，70s做門靜脈期掃描，5min后做延遲期掃描。掃描條件：管電壓120kV，管內(nèi)流80mA，螺距0.984，層厚5mm。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)以肝臟穿刺活檢診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查結(jié)果由科內(nèi)2名副主任醫(yī)師進(jìn)行獨立評估，評估圖像均滿足無偽影或少量偽影，不會對診斷結(jié)果造成干擾的優(yōu)、良圖像標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)L1-RADS v2018標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[4](包括LR-1：良性可能性極大；LR-2：良性可能性居多；LR-3：無法確定良惡性；LR-4：惡性可能性居多；LR-5：惡性可能性極大)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對本研究進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，一致性采用Kappa檢驗，Kappa≤0.40時表示一致性較差，0.40＜Kappa≤0.60時一致性中度，0.60＜Kappa≤0.80時一致性較好，Kappa＞0.80時一致性高，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)CT的SHCC診斷結(jié)果84例疑似SHCC的患者經(jīng)病理檢查確診37例，未發(fā)生SHCC47例。其中常規(guī)CT在門靜脈期診斷29例，動脈期診斷33例，延遲期診斷28例，詳情見表1。

表1 常規(guī)CT的SHCC診斷結(jié)果(n)

2.2 能譜CT成像的SHCC診斷結(jié)果84例疑似SHCC的患者經(jīng)病理檢查確診37例，未發(fā)生SHCC47例。其中能譜CT成像在門靜脈期診斷31例，動脈期診斷34例，延遲期診斷30例，詳情見表2。

表2 能譜CT成像的SHCC診斷結(jié)果(n)

2.3 常規(guī)CT和能譜CT成像的SHCC診斷一致性分析常規(guī)CT門靜脈期診斷SHCC的敏感度為78.38%，特異度為82.98%，準(zhǔn)確度為80.95%，Kappa值為0.614；動脈期診斷SHCC的敏感度為89.19%，特異度為76.60%，準(zhǔn)確度為82.14%，Kappa值為0.645；延遲期診斷SHCC的敏感度為75.68%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確度為78.57%，Kappa值為0.565。

能譜CT成像門靜脈期診斷SHCC的敏感度為83.78%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確度為82.14%，Kappa值為0.641；動脈期診斷SHCC的敏感度為91.89%，特異度為76.60%，準(zhǔn)確度為83.33%，Kappa值為0.669；延遲期診斷SHCC的敏感度為81.08%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確度為80.95%，Kappa值為0.616，見表3。

表3 常規(guī)CT和能譜CT成像的SHCC診斷一致性分析(n)

2.4 能譜CT成像診斷SHCC的分類情況37例SHCC患者經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診LR-1有6例、LR-2有15例、LR-3有12例、LR-4有4例。門靜脈期診斷SHCC的符合率為62.16%(23/37)；動脈期診斷SHCC的符合率為75.68%(28/37)；延遲期診斷SHCC的符合率為56.76%(21/37)，見表4。

表4 能譜CT診斷SHCC的分類情況(n)

3 SHCC病例分析

患者男，52歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，圖1A、圖1C及圖E為普通肝臟三期掃描(混合能量圖)，病變顯示欠清晰。圖1B、圖1D及圖1F是65Kev單能量三期圖像，分別為動脈期、門脈期及延遲期，病變顯示較普通掃描圖像顯示清晰，呈現(xiàn)典型“快進(jìn)慢出”影像特征。

圖1A、圖1C、圖1E 肝臟普通掃描混合能量圖 圖1B、圖1D、圖1F 肝臟65Kev單能量三期圖像

4 討論

近年來，因生活飲食的長期不規(guī)律和基因突變等因素，使SHCC的發(fā)病率已呈上升趨勢發(fā)展[5-6]。肝活檢是目前臨床上診斷SHCC的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有侵入性，且行肝活檢時，大多數(shù)患者已是中晚期，進(jìn)行治療干預(yù)效果欠佳。常規(guī)CT在對SHCC患者進(jìn)行診斷時[7-9]，主要通過對機體注射注入碘海醇后，通過對動脈期、門靜脈期和延遲期進(jìn)行掃描，后續(xù)對掃描圖像進(jìn)行疊加處理，從而對病灶進(jìn)行診斷，雖可使病灶與肝組織有密度差，但存在病灶邊界不清晰和無法識別同源性病變等不足。能譜CT成像可利用寶石探測器[10]，在高低能量的瞬間進(jìn)行采樣，不僅可完全凍結(jié)患者的腹部運動，使圖像并不受身體移動或呼吸位移等影響，進(jìn)一步提高影像質(zhì)素，而且利用重建算法將影像進(jìn)行圖像重建，通過對能譜曲線圖的分析識別同源性病變，為病人不同的需要提供適切的診治方案。

在本研究中，84例疑似SHCC的患者經(jīng)病理檢查確診37例，未發(fā)生SHCC47例，能譜CT成像在動脈期、門靜脈期和延遲期診斷例數(shù)均高于常規(guī)CT，敏感度、準(zhǔn)確度和Kappa值均高于常規(guī)CT。分析本研究結(jié)果，肝癌的復(fù)血供灶處因強化顯著，可較好與正常肝組織對比，但SHCC屬于乏血供灶，呈等密度改變[11-12]，且因血流動力學(xué)的改變，CT圖像存在在動脈期、門靜脈期和延遲期密度相對減低不明顯等特點。常規(guī)CT在進(jìn)行肝臟區(qū)域掃描時，作為單一管電壓掃描，雖可利用碘海醇等非離子造影劑的高敏感性，抑制部分容積效應(yīng)，較好明確病灶和肝實質(zhì)的分布情況，但因不能同時進(jìn)行低能和高能掃描，且測得的CT值是相對的[13]，不能精確反應(yīng)組織本身的X線衰減特性，使肝臟的圖像在不同的空間和時間上所產(chǎn)生的不同能量顯示存在誤差等局限性。能譜CT成像作為一種單源雙能成像模式[14-15]，不僅可利用多參數(shù)成像模式，將高低電壓進(jìn)行瞬時切換，以此來獲取吸收投影數(shù)據(jù)，并在數(shù)據(jù)的檢測中行投影數(shù)據(jù)和物質(zhì)密度投影數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換，對圖像進(jìn)行去除偽影和圖像融合，更好對肝臟掃描圖進(jìn)行良惡性腫瘤的鑒別，從而為臨床提供更多的診斷信息；而且能譜CT可通過對數(shù)據(jù)和圖像的重建，求解出基物質(zhì)的密度在動脈期、門靜脈期和延遲期的分布情況，從而提高診斷SHCC的敏感度。

在本研究中，37例SHCC患者經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診LR-1有6例、LR-2有15例、LR-3有12例、LR-4有4例，能譜CT成像在動脈期、門靜脈期和延遲期分別為75.68%、62.16%和56.76%。分析本研究結(jié)果，當(dāng)對比劑流入體內(nèi)后，會在機體內(nèi)形成肝動脈供血系統(tǒng)灌注強化和門靜脈系統(tǒng)灌注強化，強化后對比劑則會逐漸從肝組織內(nèi)分布散開，形成肝臟延遲期動態(tài)增強掃描。但因門靜脈供血高于肝動脈，因此經(jīng)門靜脈的肝臟實質(zhì)強化程度相對較強。能譜CT成像具有低能量X線成像的優(yōu)勢[11]，不僅可明顯增加病灶和正常肝組織之間的對比，從而發(fā)現(xiàn)低血供的微小病灶；而且可利用寶石能譜碘基圖等優(yōu)勢，一方面通過碘和水為基物質(zhì)，獲得碘在機體肝臟空間的分布，突出顯示含碘組織，從而明確肝臟區(qū)域病灶；另一方面可在穩(wěn)定圖像噪聲的情況下，增加病灶與正常肝組織之間的對比，分析能譜曲線圖的走行及斜率，從而進(jìn)一步判斷病灶之間同源性病變等關(guān)系。

綜上所述，能譜CT成像在小肝癌的診斷及鑒別診斷較為準(zhǔn)確，有良好的診斷價值。