CT和MRI對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后殘留及新發(fā)病灶的診斷價值＊

王 琦 翟琪琪 徐 珂

1.河南大學第一附屬醫(yī)院影像科 (河南 開封 475000)

2.焦作市第二人民醫(yī)院影像科 (河南 焦作 454000)

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)屬臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球惡性腫瘤第6，但因疾病進展迅速、惡化程度較高，其在腫瘤相關(guān)死亡中位居全球第3[1]。PHC一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大多已進入中晚期，此時化療及根治性手術(shù)切除術(shù)已不適用于大多確診患者，作為一種介入治療方法，肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)可通過將化療藥物及栓塞劑經(jīng)導管注入腫瘤供血靶動脈以達到促使腫瘤細胞缺血壞死并抑制其生長的目的，創(chuàng)傷性較小而安全性較高，已成為中晚期PHC患者的首選的非手術(shù)療法[2-3]。但PHC側(cè)支循環(huán)密集，供血血管豐富，僅憑一次TACE術(shù)難以達到理想栓塞效果，故對其術(shù)后殘留及新發(fā)病灶的評估是TACE術(shù)后續(xù)治療的關(guān)鍵所在[4]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、X線計算機體層攝影(computer tomography，CT)及磁共振(nagnetic resonance imaging，MRI)等均為重要的觀察手段，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管DSA對判斷TACE術(shù)后殘留的敏感度、特異度均較高，但其屬于有創(chuàng)性檢查，可重復(fù)性較差，且費用昂貴，患者可接受度較差，難以在臨床得到廣泛應(yīng)用[5]。CT及MRI在檢查的重復(fù)利用性方面具有一定的優(yōu)勢，但二者對于TACE術(shù)后療效評估的有效性仍需進一步證實[6]。鑒于此，本研究主要探討CT和MRI對PHC患者TACE術(shù)后殘留及新發(fā)病灶的診斷價值，以期為TACE術(shù)后療效及后續(xù)治療提供影像學支持，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年3月至2021年12月行TACE術(shù)治療的60例PHC患者作為研究對象。

納入標準：符合PHC診斷標準[7]，并經(jīng)病理證實；均行一次或一次以上TACE治療；預(yù)計生存期≥4個月；均簽署知情同意書。排除標準：存在相關(guān)影像學檢查禁忌；合并有其他惡性腫瘤；合并有嚴重感染性疾病。其中，男39例，女21例；年齡38-65歲，平均年齡(53.33±5.17)歲；肝癌類型：塊狀型39例，結(jié)節(jié)型21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法所有患者均予術(shù)后3～6月行CT、MRI及DSA檢查，并于3周內(nèi)完成。(1)CT檢查：儀器使用西門子Definition Flash雙源CT，檢查前囑患者在15min內(nèi)飲用500～1000ml溫水，檢查開始時以2.5～3.0mL/s速率推注300g/L碘普羅胺(拜耳醫(yī)藥，國藥準字：J20100028)，注射20s、60s及3min后分別開始掃描動脈期、門靜脈期及延遲期，掃描參數(shù)：層厚5mm，層距5mm，矩陣242×242。(2)MRI檢查：儀器使用西門子MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振機及OPEN Bady24通道線圈，檢查前囑患者在15min內(nèi)飲用500～1000ml溫水，檢查開始時以2.5～3.0mL/s速率推注25ml釓噴酸葡胺(拜耳先靈醫(yī)藥，國藥準字：J20080063)，常規(guī)冠狀面及橫斷面掃描，掃描序列包括脂肪抑制T2WI：重復(fù)時間(repetition time，TR)/回波時間(echo time，TE)=6315.7/105.8ms，T1WI：TR/TE=360/20ms，層厚6.0mm，間距1.0mm，矩陣125×256，掃描視野26×35cm，DWI：TR/TE=7500/62ms，層厚7.0mm，間距0.7mm，b值為700s/mm2，預(yù)掃描蒙片后，以2.5mL/s推注0.025mmol/kg普美顯(德國拜耳，進口藥品注冊證號：H20150175)，注射17s、70 s及300s后分別開始掃描動脈期、門靜脈期及延遲期。檢查結(jié)束后由同一影像學醫(yī)師對圖像進行雙盲診斷及分析，以DSA結(jié)果為金標準，對比CT及MRI對TACE術(shù)后殘留及新發(fā)病灶的評估價值，腫瘤殘留/新發(fā)定義：(1)DSA：病灶區(qū)域存在腫瘤血管、染色或動靜脈瘺[8]；(2)CT顯示病灶的病變內(nèi)部或沿其邊緣的動脈期出現(xiàn)明顯強化病灶，CT值較前升高10 Hu[9]；(3)MRI顯示動脈增強早期存在強化，門脈期低密度影[10]。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用n%表示，以Kappa系數(shù)對CT及MRI診斷TACE術(shù)后殘留及新發(fā)病灶行一致性評價，P＜0.05表明有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查判斷TACE術(shù)后腫瘤殘余或新生病灶比較60例患者82個病灶，DSA結(jié)果顯示53個病灶存在明顯腫瘤染色，提示存在腫瘤殘余或新發(fā)病灶，殘余/復(fù)發(fā)率為64.63%(53/82)，余29個病灶無明顯腫瘤染色，提示無腫瘤殘余及新發(fā)病灶。CT掃描顯示38個病灶殘余或新發(fā)病灶，其中34個診斷正確，準確率為64.15%(34/53)，新發(fā)病灶CT主要表現(xiàn)為動脈期明顯強化，CT值＞10HU，或門靜脈期低密度，殘留病灶CT主要表現(xiàn)為在原有病灶內(nèi)經(jīng)增強掃描后存在邊緣環(huán)形、缺損型或稀疏型強化病灶。MRI檢查顯示48個病灶殘余或新發(fā)病灶，46個診斷正確，準確率為86.79%(46/53)，MRI表現(xiàn)為動態(tài)增強早期出現(xiàn)明顯強化，病灶周圍或內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀快速增強，其中，18個病灶范圍較前擴大，T1WI呈低信號，T2WI為不均勻稍高信號，殘留復(fù)發(fā)區(qū)以T2WI高信號表現(xiàn)為主，增強后可見結(jié)節(jié)邊緣強化，部分伴有邊緣不光整，動脈期及靜脈期存在不均勻強化，見表1、圖1、圖2。

表1 兩種檢查判斷術(shù)后腫瘤殘余或新生病灶比較(個)

圖1 患者介入治療后殘留/復(fù)發(fā)區(qū)MRI圖像，圖1A：DWI；圖1B：T1WI；圖1C：T2WI；圖1D：動脈期；圖1E：靜脈期；圖1F：延遲期。圖像顯示肝頂部不規(guī)則形長T1稍長T2信號，STIR序列呈稍高信號，DWI序列呈高信號，增強掃描動脈期及靜脈期呈輕度不均勻強化，靜脈期及延遲期強化程度降低。圖2 患者介入治療后殘留/復(fù)發(fā)區(qū)CT圖像，圖2A：平掃；圖2B：動脈期；圖2C：靜脈期；圖2D：延遲期。圖像顯示肝右葉可見結(jié)節(jié)狀碘油沉積影，周圍見小圓形略低密度影，增強掃描未見明顯強化。

2.2 兩種檢查方法判斷不同類型碘油沉積部位殘余或新生病灶比較60例患者82個病灶，DSA結(jié)果顯示存在34個碘油均勻沉積病灶，48個碘油不均勻沉積病灶，其中，碘油均勻沉積病灶中，5個病灶殘余或為新發(fā)病灶，殘余/復(fù)發(fā)率為14.71%(5/34)，余48個碘油不均勻沉積病灶均為病灶殘余或新發(fā)病灶，殘余/復(fù)發(fā)率為100.00%(48/48)；CT掃描顯示34個碘油均勻沉積病灶中，有2個病灶殘余或為新發(fā)病灶，均與DSA結(jié)果相符，診斷符合率為40.00%(2/5)。48個碘油不均勻沉積病灶中，有36個病灶殘余或為新發(fā)病灶，其中32個與DSA結(jié)果相符，診斷符合率為66.67%(32/48)，CT示碘油呈小簇狀分散分布，部分碘油沉積區(qū)域呈環(huán)形、缺損型分布；MRI顯示34個碘油均勻沉積病灶中，有3個病灶殘余或為新發(fā)病灶，均與DSA結(jié)果相符，診斷符合率為60.00%(3/5)，部分碘油沉積區(qū)域MRI覆蓋信號存在小部分缺失，48個碘油不均勻沉積病灶中，有45個病灶殘余或為新發(fā)病灶，其中43個與DSA結(jié)果相符，診斷符合率為89.58%(43/48)，T1WI以低信號為主，T2WI為等信號或稍高信號，見表2、表3。

表2 兩種檢查方法判斷碘油均勻沉積部位腫瘤殘余或新生病灶比較(個)

表3 兩種檢查方法判斷碘油不均勻沉積部位腫瘤殘余或新生病灶比較

2.2 CT及MRI判斷TACE術(shù)后腫瘤殘余或新生病灶效能MRI判斷TACE術(shù)后腫瘤殘余或新生病灶的敏感度、特異度、診斷符合率、kappa值均高于CT(P＜0.05)，見表4。

表4 兩種檢查方法判斷TACE術(shù)后腫瘤殘余或新生病灶效能比較

2.3 典型病例

3 討論

研究顯示，近三年全球新增84萬左右PHC病例，死亡例數(shù)高達78.1萬，發(fā)病率與死亡率仍處于較高水平，流行現(xiàn)狀較為嚴峻[11]。但PHC起病隱匿，大多確診患者已處于中晚期，此時放化療已難以控制病情，再加上患者肝功能較差，常規(guī)手術(shù)切除率較低而復(fù)發(fā)率較高，療效欠佳，故臨床多以TACE治療為主，因其可有效阻斷腫瘤細胞供血動脈，使腫瘤細胞缺血壞死，抑制腫瘤細胞的生長與增殖[12]。有報道指出，未經(jīng)TACE治療的PHC患者平均生存期僅為3個月，而經(jīng)TACE治療的PHC患者術(shù)后6個月、12個月生存率可分別達到67%、33%[13]。但PHC側(cè)支循環(huán)供血血管豐富，可受到門靜脈多重供血，供血來源較廣，僅憑一次PHC治療難以徹底滅活腫瘤[14]，故充分掌握術(shù)后腫瘤細胞的存活及壞死狀態(tài)，準確判斷術(shù)后療效及確定下一步治療方案對提高患者中遠期生存率具有重要意義。

DSA、MRI及CT均為TACE術(shù)后病灶診斷的常用影像學輔助手段，其中，DSA為高敏感度、高特異度的診斷方法，但因檢查的有創(chuàng)性而致使其可重復(fù)性較差，難以在臨床得到廣泛應(yīng)用[15]。CT及MRI均為無創(chuàng)檢查手段，CT能夠分別對肝動脈期、門靜脈期及延遲期進行動態(tài)薄層掃描，可用于腫瘤營養(yǎng)血管及肝動脈瘺的檢測。楊楷等[16]也明確表示，CT具有掃描速度快、成像清晰等特征，能夠通過薄層掃描將病灶腫瘤細胞供血血管清晰顯示出來，因而肝癌病灶在平掃期多呈低密度影，增強期出現(xiàn)明顯強化，門靜脈期強化降低，呈典型“快進快出”表現(xiàn)，能夠為殘留及復(fù)發(fā)病灶的評估提供影響學依據(jù)。而MRI高組織分辨率及多平面立體成像功能優(yōu)勢，對腫瘤病灶及其周圍組織結(jié)構(gòu)顯像較為清晰，因受碘油影響較為輕微，碘油在T2WI上呈低信號，而細胞缺血壞死后進一步進展成為炎性細胞浸潤，由早期凝固性壞死轉(zhuǎn)化為后期液化性壞死，故殘留及復(fù)發(fā)病灶在T2WI序列以高信號為主[17]。二者均對TACE術(shù)后臨床療效的判斷均具有一定的輔助診斷價值[18]。本研究將二者對PHC患者TACE術(shù)后殘留及新發(fā)病灶的診斷價值作一對比，結(jié)果顯示，CT掃描顯示殘余或新發(fā)病灶的準確率僅為64.15%，而MRI檢查已達86.79%，且MRI判斷TACE術(shù)后腫瘤殘余或新生病灶的敏感度、特異度、診斷符合率、kappa值均高于CT(P＜0.05)，提示MRI對TACE術(shù)后療效的診斷價值更高。臨床研究指出，碘油可長期滯留于惡性腫瘤細胞間隙和毛血管內(nèi)，栓塞腫瘤供血毛細血管，故TACE術(shù)后碘油沉積越多、越均勻，表示其治療療效越好[19]。王硯亮等[20]指出，CT對碘油沉積量的檢測效果較好，CT值越高表示碘油量越多，但與此同時，碘油的存在可能導致肝實質(zhì)周圍組織出現(xiàn)運動偽影，致使CT檢查時活性腫瘤組織出現(xiàn)部分遺漏而難以檢出，且CT高密度影像也難以透過碘油沉積區(qū)，對該區(qū)域的病灶檢出率較低[21]。本研究也發(fā)現(xiàn)在不同類型碘油沉積部位的腫瘤殘余或新生病灶中，CT殘余病灶及新生病灶的檢出率均低于MRI，可能也與此相關(guān)。另一方面，MRI可清晰呈現(xiàn)人體橫斷面、矢狀面、冠狀面體層圖像，多序列、多參數(shù)成像能夠為疾病診斷提供可靠的間接征象。張燕軍[22]研究認為，其不同序列的不同特點可為肝癌腫瘤的活性評價提供較為敏感的診斷依據(jù)。此外，MRI檢測組織的分辨率較高，能夠清晰的顯示腫瘤病灶與周圍組織的關(guān)系，便于殘留病灶與新發(fā)病灶的檢出，能充分顯示碘油沉積后的腫瘤細胞病理變化，與CT相比，其檢查持續(xù)時間較長，且序列選擇較為豐富，呈現(xiàn)的圖像信息更加完整，故診斷價值較高。

綜上所述，與CT檢查相比，MRI對PHC患者TACE術(shù)后殘留及新發(fā)病灶的診斷價值更高，對不同類型碘油沉積部位的腫瘤殘余或新生病灶均具有較好的診斷優(yōu)勢，能夠為TACE術(shù)后療效評估提供更有價值的影像學征象，對臨床病情監(jiān)測及后續(xù)治療方案的制定具有一定的借鑒意義。