磁共振動態(tài)增強在乳腺癌切除活檢后殘留病灶評估中的應(yīng)用價值＊

文 潔 何翠菊 孫佳樂 劉 周 關(guān) 劍 王 猛 向 露

1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放射診斷科 (廣東 深圳 518116)

2.中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院放射診斷科 (遼寧 沈陽 110042)

3.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院乳腺外科 (廣東 深圳 518116)

4.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院病理科 (廣東 深圳 518116)

據(jù)報道[1,2]，乳腺癌初次切除活檢后殘留病灶的發(fā)生率在20%到70%之間。而切緣陽性是導(dǎo)致殘留的重要因素，它與局部復(fù)發(fā)風險增加相關(guān)[3]，而切緣狀態(tài)可疑或切緣不足的患者極有可能進行再次切除手術(shù)。乳腺癌的多灶性及非腫塊性強化病灶的存在也是乳腺癌首次切除后殘留的重要因素[4]。二次手術(shù)的術(shù)前評估，對于決定是否再次切除和制定手術(shù)計劃提供重要幫助。術(shù)前評估的影像學檢查方法中，由于乳腺術(shù)區(qū)存在一定程度的水腫、血腫及變形等術(shù)后改變，乳腺X線和超聲的評估會受到影響。而乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因為其較高的軟組織分辨率[5-7]，除了可以清晰分辨出水腫、出血外，而且因為動態(tài)增強基礎(chǔ)上減影技術(shù)的使用，可以清晰直觀顯示存在異常強化的乳腺癌殘留病灶，因此乳腺MRI檢查越來越多應(yīng)用于二次手術(shù)前評估，有助于確定殘留癌的存在與否。此前有幾項研究報道了[8-10]MRI在評估乳腺癌切除活檢患者中的作用，但相關(guān)研究較少，且主要集中在術(shù)后部位的MRI形態(tài)學分析。此研究不僅基于病灶動態(tài)增強后減影圖像的形態(tài)學特征，并結(jié)合其血流動力學特征，再運用乳腺數(shù)據(jù)和報告系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)評估乳腺MRI動態(tài)增強檢查在乳腺癌首次切除活檢后、再次手術(shù)前病變殘留方面的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，經(jīng)過中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號：2020-116)，免除受試者知情同意。分析2019年11月至2022年1月于外院(37例)或我院(1例)行腫塊局部切除術(shù)后，病理證實為惡性，在我院行再次手術(shù)的乳腺癌患者共38例，年齡26-78歲，平均年齡為(45.21±10.13)歲，37例為女性，1例為男性乳腺癌。

納入標準：初次手術(shù)方式為微創(chuàng)旋切術(shù)或腫物局部切除術(shù)，且未行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃；初次術(shù)前未行MRI檢查，再次手術(shù)前在我院行MRI檢查。排除標準：患者進行乳腺穿刺活檢；在我院進行乳腺MRI檢查后，未再行手術(shù)治療而行化療、放療、靶向治療等。再次手術(shù)方式：11例行乳腺單純切除術(shù)，20例行乳腺癌保乳根治術(shù)(擴大切除術(shù))，4例行保留乳頭乳暈的皮下腺體切除術(shù)，3例行乳腺癌改良根治術(shù)。初次手術(shù)至再次手術(shù)術(shù)前MRI檢查的中位時間為13天，范圍5～26天。

1.2 MR檢查方法采用GE公司 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道乳腺專用線圈，患者俯臥位掃描，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺專用線圈內(nèi)。軸位T1WI平掃不壓脂序列(TR=537ms,TE=6.3ms,矩陣320×256，帶寬=83.33×2,層厚=5mm,NEX=1)及T2WI壓脂序列(TR=5230ms,TE=85ms,矩陣 320×256,帶寬=62.5x2，層厚=5mm,NEX=1);矢狀位T2壓脂序列(TR=3259ms，TE=102ms，矩陣288×224，帶寬=50×2，層厚=4mm，NEX=2)。動態(tài)增強掃描：注射對比劑(Gd-DTPA)，注射速率約2～3 mL/s，0.2mL/kg計算劑量；采用3D橫斷位乳腺容積無間隔掃描技術(shù)進行掃描，參數(shù)如下：TR/TE由機器自動設(shè)定，帶寬=410，層厚=1.5mm，每期掃描時間40～60s，1期平掃，9期增強。

1.3 圖像分析影像學圖像由兩名經(jīng)驗豐富(10年及25年以上)的乳腺放射學診斷醫(yī)師在未知病理情況下進行分析，有爭議共同協(xié)商評估。增強后減影圖像分析病灶的形態(tài)學特征[11,12]，P1型為病灶幾乎無強化或與鄰近的背景實質(zhì)相仿的輕微強化、P2型為規(guī)則邊緣的薄壁(壁厚度＜5mm)強化，P3型為不規(guī)則邊緣的厚壁(壁厚度≥5mm)強化，P4型為殘腔邊緣結(jié)節(jié)狀強化或葉段樣、導(dǎo)管樣非腫塊強化，P5型距離殘腔(≥5mm)結(jié)節(jié)狀強化。在病灶顯示最大、增強最顯著部分放置ROI，避開肉眼可見的出血、積液、壞死區(qū)，ROI光標不小于5個體素，測定病變的時間信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)，TIC分類[13]：分為Ⅰ型持續(xù)上升型、Ⅱ型平臺型或Ⅲ型廓清型。參考美國放射學院MRI的乳腺數(shù)據(jù)和報告系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)第二版[14]及國內(nèi)乳腺磁共振檢查及診斷規(guī)范專家共識[15]，進行BI-RADS分類。

1.4 病理結(jié)果外院首次乳腺腫瘤局切術(shù)后，腫瘤病理結(jié)果均經(jīng)本院病理科復(fù)核，查閱內(nèi)容主要包括病理組織學類型、分級、切緣情況及雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)及細胞增殖因子Ki-67免疫組化檢測結(jié)果。本院擴大手術(shù)后，經(jīng)充分取材，查找有無病灶殘留及周圍乳腺病變情況。

1.5 統(tǒng)計學處理使用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，方差分析處理數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本T檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料38例患者中共有15例術(shù)區(qū)側(cè)乳腺存在殘留病灶(表1、2)。15例殘留病灶的病理檢測結(jié)果為：8例殘存浸潤性癌，非特殊型、1例殘存乳腺黏液癌、4例僅見導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)、2例浸潤性癌合并DCIS。

表1 患者的一般資料

表2 患者的免疫組化檢查結(jié)果

38例患者中共有23例術(shù)區(qū)側(cè)乳腺無浸潤性癌殘留，亦無導(dǎo)管原位癌，術(shù)后病理組織學主要為：可見局部間質(zhì)纖維組織增生、脂肪壞死、炎細胞浸潤及組織細胞反應(yīng)，符合局切術(shù)后改變。其中3例患者于二次手術(shù)術(shù)前MRI檢查中發(fā)現(xiàn)對側(cè)乳腺異常，二次手術(shù)同時行對側(cè)乳腺病灶切除，發(fā)現(xiàn)1例對側(cè)乳腺癌并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例對側(cè)乳腺腺病局部伴纖維腺瘤形成，1例對側(cè)乳腺腺病伴多小灶導(dǎo)管上皮增生及點狀鈣化。

38例患者二次術(shù)前其他發(fā)現(xiàn)：合并切除后血腫形成4例，周圍水腫5例，皮下積氣2例，原術(shù)前假體2例。二次手術(shù)證實有癌殘留組和無癌殘留組，在原發(fā)腫瘤的病理組織學類型、首次手術(shù)方式及免疫組化(ER、PR、HER-2、Ki-67)檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 增強后形態(tài)學特征38例患者的動態(tài)增強后減影圖像上觀察病灶的形態(tài)學特征分型如下表3。以形態(tài)學特征P4型或P5型作為存在殘留病灶的診斷標準，MRI的診斷殘留病灶的敏感性為80.00%(12/15)，特異性為82.61%(19/23)，陽性預(yù)測值為75.00%(12/16)，陰性預(yù)測值為86.36%(19/22)，準確率為81.58%(31/38)。

表3 患者MRI檢查增強后減影圖像上顯示病灶形態(tài)學特征

2.3 動態(tài)增強曲線38例患者的時間信號強度(time-signal intensity curve，TIC)曲線分型如下表4。以TIC曲線Ⅱ型和Ⅲ型作為存在殘留病灶的診斷標準，MRI的診斷殘留病灶的敏感性為86.67%(13/15)，特異性為82.61%(19/23)，陽性預(yù)測值為76.47%(13/17)，陰性預(yù)測值為90.48%(19/21)，準確率為84.21%(32/38)。

表4 患者MRI檢查的時間信號強度曲線分型

2.4 BI-RADS 分類38例患者的BI-RADS分類如下表4。以BIRADS 4類及5類作為存在殘留病灶的診斷標準，MRI的診斷殘留病灶的敏感性為80.00%(12/15)，特異性為86.96%(20/23)，陽性預(yù)測值為80.00%(12/15)，陰性預(yù)測值為86.96%(20/23)，準確率為84.21%(32/38)(表5)。

表5 患者MRI檢查的BI-RADS分類

3 討論

初次乳腺腫物切除活檢術(shù)后的再次手術(shù)較常見，平均約20%以上見于因乳腺癌接受保乳手術(shù)的患者[3]。乳腺癌切除活檢后如果切緣陽性[16]需要進一步治療，為了確定適當?shù)暮罄m(xù)手術(shù)方式，在手術(shù)進行前，必須準確評估殘余病灶。動態(tài)增強乳腺MRI檢查對乳腺癌的檢測具有非常高的敏感性[17,18]。與傳統(tǒng)成像技術(shù)(如乳房X線攝影和超聲)相比，乳腺MRI可以提供關(guān)于切除活檢后殘留癌存在的重要信息[12]。乳腺腫塊切除術(shù)后，術(shù)區(qū)常有血腫、局限性積液、積氣及原有假體等的影響，利用乳腺動態(tài)增強MR的減影技術(shù)，可以實現(xiàn)在視野內(nèi)去除以上因素的干擾，通過對局部形態(tài)學及TIC曲線特征進行分析，從而達到評價乳腺病灶殘余情況及同側(cè)和對側(cè)乳腺多中心或多灶病變的情況。

圖1A-圖1C 女，45歲，外院雙側(cè)乳腺微創(chuàng)旋切活檢術(shù)后，左側(cè)乳腺外象限殘腔周圍段樣異常強化區(qū)。減影重建病變累及范圍顯示清晰，TIC曲線Ⅱ型，MR形態(tài)學分類P4型，BI-RADS 5類。再次術(shù)后病理：左乳浸潤性癌，非特殊型，Ⅱ級，癌周伴多灶高級別DCIS。圖2A-圖2C 女，44歲，外院乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)后，右側(cè)乳腺外象限為術(shù)后血腫區(qū)(細箭頭)與殘留異常強化區(qū)(粗箭頭)分辨不清，減影顯示異常強化區(qū)清晰，TIC曲線Ⅱ型，MR形態(tài)學分類P5型，BI-RADS 5類。再次術(shù)后病理：乳腺組織缺損區(qū)旁可見浸潤性癌殘存，非特殊型，Ⅱ級。癌旁組織大片出血、炎細胞浸潤，符合術(shù)后改變。圖3A-圖3B 女，56歲，外院左乳腫物切除術(shù)后，左側(cè)乳腺腫物術(shù)后殘腔邊緣結(jié)節(jié)狀強化。TIC曲線Ⅱ型。MR形態(tài)學分類P4型，BI-RADS 4類。再次術(shù)后病理：左乳組織內(nèi)可見出血區(qū)及炎性細胞浸潤，未見癌組織殘存。

有研究[11]對51例經(jīng)切除活檢確診的乳腺癌患者進行乳腺MRI檢查，切除后病灶的形態(tài)類型分為四種形式：規(guī)則的薄邊緣強化(P1)、周邊結(jié)節(jié)強化(P2)、距空洞邊緣2mm內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)(P3)和不規(guī)則增厚的壁強化(P4)。以影像表現(xiàn)為P3、P4診斷為殘留標準，MRI對癌殘留預(yù)測的敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為92.1%、69.2%、78.4%、88.6%、56.3%。另有研究[12]在對203例患者的207次乳腺MRI檢查中，144例乳腺在最終手術(shù)后的組織病理學檢查中有殘留乳腺癌，他們的研究中將強化形式分為四類：無強化(P1)、薄而規(guī)則的邊緣強化(P2)、厚而不規(guī)則的邊緣強化(P3)和術(shù)后周圍結(jié)節(jié)狀或非團塊狀強化(P4)。當P1和P2被認為是殘余癌陰性，P3和P4被認為是陽性時，敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值以及準確性分別為79.9%、73.0%、87.1%、61.3%和77.8%。在以上研究的基礎(chǔ)上，我們的研究中根據(jù)所有病例的影像學表現(xiàn)將增加細化分為5種類型，以P4型或P5型作為存在殘留病灶的診斷標準，MRI的診斷殘留病灶敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值以及準確性分別為80.00%、82.61%、75.00%、86.36%和81.58%。

乳腺腫塊切除術(shù)后，術(shù)后的反應(yīng)性改變與病灶殘留存在重疊，而利用時間-信號強度曲線類型判斷病灶是否殘留，具有一定的爭議。有研究[12]使用TIC曲線Ⅲ型廓清型做為殘余癌的陽性發(fā)現(xiàn)進行分析203例患者，術(shù)后144例證實有殘留，其敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為45.83%、90.48%、91.67%、42.22%和59.42%。而另一項研究[10]中87例患者，殘留組與無殘留兩組的TIC曲線類型差別無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。我們的研究中殘留組與無殘留組TIC曲線分布具有差別，以TIC曲線Ⅱ型和Ⅲ型作為存在殘留病灶的診斷標準，敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值以及準確性分別為86.67%、82.61%、76.47%、90.48%和84.21%。

同時87例乳腺惡性病變的研究[10]，使用綜合形態(tài)學特征聯(lián)合TIC曲線的BI-RADS分類進行評估后，MRI診斷殘留病灶的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.7%、64.4%、53.3%、90.5%。在我們的研究中，細化了增強的表現(xiàn)形式后，BI-RADS診斷殘留的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值達到80.00%、86.96%、80.00%、86.96%。

我們的研究中BI-RADS分類中3例假陽性病例，其中1例表現(xiàn)為P3+Ⅱ型TIC曲線，病理未見腫瘤殘留，乳腺組織可見脂肪壞死伴異物性多核巨細胞反應(yīng)，較多炎細胞浸潤；1例為P4周圍葉段非腫塊強化+Ⅰ型曲線，病理為局部間質(zhì)纖維化、異物巨細胞反應(yīng)及炎細胞浸潤；1例為P4殘腔周圍小結(jié)節(jié)+Ⅱ型曲線，病理為局部炎性肉芽腫形成。分析炎性浸潤和肉芽腫的高血供導(dǎo)致病灶的高估。

BI-RADS分類中3例假陰性病例，其中2例表現(xiàn)為P2+Ⅱ型曲線，其中1例病理為乳腺組織見小灶粘液癌殘留(最大徑0.3cm)，另1例病理為乳腺組織內(nèi)可見少許浸潤性非特殊型癌殘留，周圍見多灶DCIS，分析認為病灶小并且粘液癌的輕度強化是導(dǎo)致低估的原因。另1例表現(xiàn)為P4殘腔周圍小結(jié)節(jié)強化+Ⅰ型曲線，病理為乳腺組織內(nèi)見少許中-低級別DCIS殘留，伴高度燒灼退變，周圍乳腺呈腺病伴導(dǎo)管擴張，DCIS的低血供Ⅰ型曲線是低估的原因。

綜上所述，腫塊切除活檢術(shù)后再次手術(shù)前進行MRI動態(tài)增強并利用減影技術(shù)，從形態(tài)學、血流動力學方面提供的重要的信息，應(yīng)用乳腺評估系統(tǒng)中通用的BI-RADS分類評估，更清晰明了地提供影像學證據(jù)，對于診斷殘留病灶具有較高的靈敏度、特異度。本文的不足之處在于總體樣本量較少，可能存在一定偏差，今后希望積累更多的相關(guān)病例進行研究。