成人氣管支氣管異物的臨床、CT特征及與支氣管鏡的對(duì)照研究＊

吳 順 李 琦 歐陽(yáng)祖彬 霍繼文 龔軍偉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (重慶 渝中 400016)

氣管支氣管異物(tracheobronchial foreign bodies，TFBs)多發(fā)生于兒童[1]，而成人發(fā)病率較低，臨床癥狀多不典型，當(dāng)患者無(wú)明確異物吸入史時(shí)，往往不能及時(shí)做出正確診斷。CT是呼吸系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷的首選無(wú)創(chuàng)性檢查方法，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)成人TFBs的影像學(xué)特征報(bào)告較少。本研究旨在探討成人TFBs的臨床及CT特征，并將其CT表現(xiàn)與支氣管鏡對(duì)照，旨在提高該病的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集我院2014年11月至2021年11月44例TFBs患者的臨床及CT資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)支氣管鏡檢查證實(shí)；均為成年人；經(jīng)支氣管鏡取出異物前行胸部CT增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法使用GE Discovery 750 HD CT掃描儀行胸部CT掃描，患者取仰臥位，掃描前行呼吸訓(xùn)練，管電壓120kV，管電流自動(dòng)毫安秒，掃描層厚5mm。平掃完成后，經(jīng)肘正中靜脈以1.5ml/kg體質(zhì)量、3.0ml/s流率注入非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(300mgI/mL)后行增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期及靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為35s、120s。平掃及動(dòng)脈期掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，靜脈期僅掃描病灶所在層面。掃描結(jié)束后將原始圖像重建為1.25mm層厚的薄層圖像，傳入PACS系統(tǒng)。

1.3 圖像分析由2名分別具有11年及13年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法在PACS系統(tǒng)上共同閱片分析，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商討論后達(dá)成一致，觀察分析的CT征象如下：(1)異物位置：包括氣管、左右主支氣管、左肺上葉及下葉支氣管、右肺上葉、中間、中葉及下葉支氣管；(2)異物密度：高密度與等密度；(3)高密度異物的大小及形態(tài)：在CT縱隔窗圖像上(窗寬：400 HU；窗位：40HU)測(cè)量異物最長(zhǎng)徑并觀察其形態(tài)，包括圓形、類(lèi)圓形及不規(guī)則形；(4)繼發(fā)征象：包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞、支氣管腔內(nèi)強(qiáng)化軟組織影、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)短徑＞1cm)及胸腔積液。

2 結(jié)果

2.1 TFBs種類(lèi)所有患者中，支氣管鏡檢查共發(fā)現(xiàn)4類(lèi)異物，其中動(dòng)物食品10例(22.73%)，均為骨性異物；植物食品15例(34.09%)，包括辣椒皮12例、蠶豆1例、花生米1例、食物香料1例，以辣椒皮最為常見(jiàn)；其他已知異物7例(15.91%)，包括牙齒2例、假牙2例、指甲鉗銼刀1例、筆帽1例及金屬治療鉆頭 1例；其他未知異物有12例(27.27%)。

2.2 臨床特征44例患者中，男性24例，女性20例，男女比例為1.2：1，年齡范圍20-86歲，平均(60.45±14.37)歲，其中成人TFBs最常好發(fā)的年齡段為60-79歲(22/44，50.00%)，其次為40-59歲(17/44，38.64%)。多數(shù)患者(31/44，70.45%)無(wú)明確異物吸入史。最常見(jiàn)的臨床癥狀為咳嗽(43/44，97.73%)，其次為咳痰(31/44，70.45%)，少數(shù)患者可出現(xiàn)呼吸困難(9/44，20.45%)、痰中帶血(7/44，15.91%)、咯血(4/44，9.09%)及發(fā)熱(3/44，6.82%)。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，僅5例(11.36%)患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。(表1)

表1 成人TFBs的臨床特征(n=44)

2.3 CT表現(xiàn)從異物部位來(lái)看，成人TFBs最常見(jiàn)部位為右肺下葉支氣管(18/44，40.91%)，其次為右肺中葉支氣管(7/44，15.91%)及左肺下葉支氣管(6/44，13.64%)。從異物密度來(lái)看，33例(75.00%)異物在CT上表現(xiàn)為高密度影，11例(25.00%)表現(xiàn)為等密度影，其中高密度異物最長(zhǎng)徑范圍3～52mm，平均(11.27±8.58)mm，形態(tài)上表現(xiàn)為圓形3例，類(lèi)圓形8例，不規(guī)則形22例。從CT繼發(fā)征象來(lái)看，阻塞性肺炎最常見(jiàn)(37/44，84.09%)，其次為阻塞性肺不張(19/44，43.18%)、支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞(16/44，36.36%)及支氣管腔內(nèi)強(qiáng)化軟組織影(15/44，34.09%)，少數(shù)患者可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫(9/44，20.45%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大(9/44，20.45%)及胸腔積液(5/44，11.36%)。(表2)(圖1-2)

表2 成人TFBs的 CT表現(xiàn)(n=44)

圖1A-圖1F 男，47歲，成人TFBs患者，圖1A-圖1B 橫斷面肺窗CT圖像示左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞，周?chē)?jiàn)阻塞性炎癥；圖1C-圖1D橫斷面縱隔窗平掃及動(dòng)脈期圖像示左肺下葉基底段支氣管近端管腔內(nèi)見(jiàn)環(huán)形高密度影，周?chē)?jiàn)增多軟組織影；圖1E-圖1F 支氣管鏡檢查示左肺下葉基底段支氣管開(kāi)口處見(jiàn)辣椒尖異物，周?chē)?jiàn)肉芽組織增生，管腔內(nèi)見(jiàn)較多膿性分泌物。

圖2A-圖2F 女，43歲，成人TFBs患者 圖2A-圖2B 橫斷面肺窗CT圖像示右肺中葉支氣管近端管腔密度增高、閉塞伴阻塞性肺不張；圖2C-圖2D 橫斷面縱隔窗平掃及動(dòng)脈期CT圖像示右肺中葉支氣管起始處管腔內(nèi)見(jiàn)增多軟組織影，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；圖2E-圖2F 支氣管鏡檢查示右肺中葉支氣管開(kāi)口處見(jiàn)辣椒尖異物阻塞管腔，周?chē)?jiàn)肉芽組織增生

2.4 CT表現(xiàn)與支氣管鏡對(duì)照32例已知異物中，24例在CT上表現(xiàn)為高密度影，支氣管鏡下10例證實(shí)為骨性異物，2例為牙齒，2例為假牙，1例為筆帽，1例為指甲鉗銼刀，1例為金屬治療鉆頭，5例為辣椒皮，1例為蠶豆，1例為植物香料；8例在CT上表現(xiàn)為等密度影，支氣管鏡下7例為辣椒皮，1例為花生米。16例CT提示支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞，支氣管鏡下表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)較多膿性分泌物。15例CT提示支氣管腔內(nèi)強(qiáng)化軟組織影，支氣管鏡下表現(xiàn)為異物周?chē)庋拷M織增生。(圖1-2)

3 討論

成人TFBs容易給患者帶來(lái)肺部感染、肺不張甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)[2]，早期診斷、及時(shí)治療可避免由于反復(fù)肺部感染等因素造成的肺功能損害等嚴(yán)重后果。熟悉成人TFBs的臨床及CT表現(xiàn)，有助于提高該病的診斷正確率，改善患者預(yù)后。本研究共納入經(jīng)支氣管鏡證實(shí)的44例成人TFBs患者，其中以植物食品占比最高(15/44，34.09%)，該類(lèi)異物中又以辣椒皮最為常見(jiàn)(12/44，27.27%)，其次為動(dòng)物食品中的骨性異物(10/44，22.73%)。有學(xué)者報(bào)道[3]氣道異物與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣有一定相關(guān)性。本地居民喜食辛辣食物且聚會(huì)飲食時(shí)喜歡大聲交談，因此氣道異物以辣椒皮多見(jiàn)。本研究首先探討了成人TFBs的臨床特征，包括性別、年齡、有無(wú)異物吸入史、臨床癥狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。本研究結(jié)果顯示，成人TFBs男性略多于女性(1.2：1)，與周足力[4]等的報(bào)道相符。本組病例中，大多數(shù)患者(39/44，88.64%)年齡集中在40～59、60～79歲，即中老年人。有研究表明，衰老是成人異物吸入的關(guān)鍵因素[5-6]。隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)厭功能會(huì)逐漸下降，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力也會(huì)逐漸降低，因此中老年患者在進(jìn)食時(shí)更容易出現(xiàn)咳嗽，導(dǎo)致異物進(jìn)入氣道。多數(shù)患者(31/44，70.45%)無(wú)明確異物吸入史，這提示無(wú)異物吸入史不能作為臨床上排除該病的依據(jù)。筆者發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰是TFBs患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)呼吸困難、痰中帶血、咯血及發(fā)熱，與既往研究結(jié)果相符[3,7]。本研究中僅少數(shù)患者(5/44，11.36%)存在白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，提示這一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)成人TFBs的診斷價(jià)值不大。

本研究接著分析了成人TFBs的CT征象。從部位來(lái)講，大部分異物位于右側(cè)支氣管(30/44，68.18%)，尤以右肺下葉支氣管最為常見(jiàn)(18/44，40.91%)，這主要是由左右主支氣管的解剖學(xué)特點(diǎn)決定的。與左主支氣管相比，右主支氣管較為粗短且走行陡直，與氣管長(zhǎng)軸成角較小，因此氣管異物更容易進(jìn)入右側(cè)支氣管內(nèi)，這與其他學(xué)者研究結(jié)果相符[8]。從密度來(lái)講，大多數(shù)異物(33/44，75.00%)在CT上表現(xiàn)為高密度影，支氣管鏡證實(shí)為骨性異物、牙齒或金屬異物，這與官嵐[7]等的研究結(jié)果一致，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)植物食品既可表現(xiàn)為高密度影，亦可表現(xiàn)為等密度影，分析原因可能系異物在支氣管內(nèi)存留時(shí)間較長(zhǎng)引起鈣化沉積所致。由于CT上很難觀察到等密度異物，故本研究?jī)H分析了高密度異物的形態(tài)學(xué)特征，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則形(22/33，68.18%)，這可能與本組病例中高密度異物主要為骨性異物及辣椒皮，且其形態(tài)不規(guī)則有關(guān)。從CT繼發(fā)征象來(lái)看，發(fā)生率最高的是阻塞性肺炎(37/44，84.09%)。阻塞性肺炎是由于異物阻塞支氣管導(dǎo)致引流不暢并繼發(fā)感染所致，CT上主要表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影。姜華[9]等的研究結(jié)果顯示，在129例TFBs患者中，92例(71.32%)出現(xiàn)阻塞性肺炎，與本研究結(jié)果相似。其次為阻塞性肺不張(19/44，43.18%)、支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞(16/44，36.36%)及支氣管腔內(nèi)強(qiáng)化軟組織影(15/44，34.09%)。阻塞性肺不張是由于異物完全阻塞氣道，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織部分或完全無(wú)氣，不能膨脹而萎陷，CT上表現(xiàn)為肺組織密度增高伴體積縮小。支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞系支氣管近端異物阻塞，分泌物排除受阻所致，CT上表現(xiàn)為管狀或分支狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化[10]，支氣管鏡則表現(xiàn)為膿性分泌物充填管腔。支氣管腔內(nèi)強(qiáng)化軟組織影與異物引起的肉芽組織增生有關(guān)，支氣管鏡下顯示增生肉芽組織主要位于異物周?chē)?。?dāng)異物在CT上表現(xiàn)為等密度且伴有周?chē)龆嘬浗M織影時(shí)，與局限于支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤不易鑒別，需行支氣管鏡檢查明確診斷。阻塞性肺氣腫(9/44，20.45%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大(9/44，20.45%)及胸腔積液(5/44，11.36%)出現(xiàn)率相對(duì)較低。阻塞性肺氣腫是由于異物部分阻塞支氣管，導(dǎo)致管腔呈活瓣樣改變，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，致使遠(yuǎn)端肺泡過(guò)度充氣所致，CT上表現(xiàn)為肺組織密度降低，支氣管血管束稀疏、減少。胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液則與氣道異物引起反復(fù)肺部感染，繼發(fā)胸內(nèi)反應(yīng)性淋巴結(jié)增生及胸膜反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，成人TFBs好發(fā)于60～79歲老年人，臨床癥狀多為咳嗽且無(wú)明確異物吸入史，CT上以右肺下葉多見(jiàn)，常表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)不規(guī)則高密度影伴阻塞性肺炎、阻塞性肺不張及支氣管黏液栓塞，熟悉這些表現(xiàn)有助于該病的早期、正確診斷，改善患者預(yù)后。