彩色多普勒超聲與CTA在頸動脈支架植入患者的術(shù)前應(yīng)用研究＊

廖佳奇 許金仙 黃錦慶 楊 潔 袁 煒

1.江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (江西 贛州 341000)

2.江西省贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 (江西 贛州 341000)

3.江西省贛州市人民醫(yī)院超聲科 (江西 贛州 341000)

4.江西省贛州市人民醫(yī)院影像科 (江西 贛州 341000)

缺血性腦卒中是指由于動脈栓塞引起腦組織血流低灌注或斑塊破潰后急性血栓形成引起腦細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的腦組織損傷癥狀[1]，而引起中老年人缺血性腦卒中主要的獨(dú)立危險因素是頸動脈斑塊及狹窄。經(jīng)皮穿刺頸動脈球囊擴(kuò)張和支架植入是缺血性腦血管病二級預(yù)防的重要方法，其取得成功的關(guān)鍵因素是術(shù)前對頸動脈管腔狹窄程度和斑塊穩(wěn)定性準(zhǔn)確的影像學(xué)評估[2]。數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)是目前頸內(nèi)動脈狹窄程度診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是DSA檢查有創(chuàng)傷性、價格昂貴且有一定的手術(shù)風(fēng)險而影響其臨床應(yīng)用。因此，探討尋找無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用于頸動脈狹窄程度的診斷及其術(shù)前評估具有十分重要的意義。彩色多普勒超聲(CDUS)由于無輻射、檢查費(fèi)用低、分辨率高，圖像處理快捷簡便，已經(jīng)成為了頸動脈斑塊篩查的重要手段[3]；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)及其強(qiáng)大的影像后處理軟件，能夠?yàn)轭i動脈狹窄提供較全面的診斷信息[4]。然而，與DSA相比，CDUS和CTA兩種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法對不同程度頸動脈狹窄診斷的一致性和對不同性質(zhì)頸動脈斑塊診斷的一致性如何呢？本研究通過分析49例頸動脈支架植入手術(shù)患者術(shù)前的CDUS和CTA結(jié)果，探討此兩種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法在頸動脈支架植入手術(shù)術(shù)前評估的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集南方醫(yī)院附屬贛州醫(yī)院(贛州市人民醫(yī)院)2020年8月到2022年8月期間收治的49名準(zhǔn)備行頸動脈支架植入手術(shù)患者的臨床資料，共計(jì)98支(雙側(cè)頸動脈)血管作為研究對象，男性29例、女性20例、年齡范圍45-83歲(66.3±8.4歲)。本研究得到南方醫(yī)院附屬贛州醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)[倫理批準(zhǔn)文號：TY-ZKY2021-007-01]。

1.2 檢測方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 利用PHILIPSIU 22-2(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))彩色多普勒診斷儀，患者取頭側(cè)位，探頭自胸鎖關(guān)節(jié)旁向上至乳突前方探查雙側(cè)頸動脈。對于閉塞病例，通過彩色血流成像模式觀察管腔內(nèi)及遠(yuǎn)端管腔血流信號、多普勒頻譜及起始段斑塊聲學(xué)特征等鑒別次全閉塞病例。

1.2.2 CTA檢查 排除患者腎功能異常及口服二甲雙胍情況后采用256排CT(美國通用公司生產(chǎn))，從主動脈弓向上掃描至顱骨頂部掃描完成后利用后臺圖像處理系統(tǒng)重建并剪影。

1.2.3 DSA檢查及頸動脈支架植入治療 在進(jìn)行頸動脈支架植入前行DSA檢查，使用美國GE公司產(chǎn)INNOVA3100 型血管造影機(jī)，將單彎分別放置在雙側(cè)頸總動脈上，從多個角度獲取頸動脈造影圖像后對頸動脈狹窄程度進(jìn)行測量和計(jì)算，并就其血流狀況進(jìn)行分析。對適應(yīng)癥明確的血管進(jìn)行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張和頸動脈支架植入手術(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)CTA和DSA頸動脈狹窄程度參照北美癥狀頸動脈內(nèi)膜剝離試驗(yàn)法(NASCET法)[5]，將頸動脈狹窄分為4級：輕度(狹窄比率≤49%)、中度(狹窄比率≥50%，≤69%)、重度(狹窄比率≥70%，≤99%)和完全閉塞。超聲的頸動脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)參照2003年北美放射年會超聲會議標(biāo)準(zhǔn)，以血液動力學(xué)參數(shù)為參考，將頸動脈狹窄分4級，為Ⅰ級(狹窄比率≤49%)、Ⅱ級(狹窄比率≥50%，≤69%)、Ⅲ級(狹窄比率≥70%，≤99%)和閉塞。頸動脈斑塊性質(zhì)的彩超判斷：鈣化斑為伴有后壁聲波的強(qiáng)烈反信號，軟斑塊為低沉的或無回聲，混合斑塊為斑塊內(nèi)不均勻混合回聲。根據(jù)頸動脈斑塊的CT值，分為軟斑塊(CT值≤50Hu)、鈣化斑(CT值≥120Hu)和混合型斑塊(CT值≥50，≤120Hu)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析檢測數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)用()表示，用配對T檢查。檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)評價。

以P＜0.05為差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，0.75≤K值≤1表示一致性較強(qiáng)，在0.4≤K值≤0.75表示一致性中等，K≤0.4表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查、CTA檢查及頸動脈支架植入前的DSA檢查(見圖1)

圖1A 彩色多普勒超聲檢查圖像顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄處花色血流及頻譜，收縮期最大血流速度為250cm/s，白色箭頭所指為官腔內(nèi)低回聲斑塊。圖1B CT掃描顯示管腔重度狹窄，白色箭頭所指為管腔內(nèi)低密度斑塊。圖1C CTA白色箭頭所指為左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄。圖1D DSA白色箭頭所指為頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄。

2.2 對49例患者98支血管血管一周內(nèi)先后行CDUS和CTA檢查頸動脈支架植入前行DSA檢查，三種檢查方法的結(jié)果顯示，所有頸動脈均有不同程度的狹窄。其中，在輕、中、重度頸動脈狹窄病例，CTA與DSA檢查檢出結(jié)果無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在頸動脈閉塞病例，CTA檢出頸動脈閉塞10例，而DSA檢出為3例,CTA與DSA檢查結(jié)果一致性較低(K=0.393)。在輕度頸動脈狹窄病例，CDUS與DSA檢查結(jié)果一致性中等(K=0.621)，然而在中、重度狹窄及閉塞的頸動脈病例，CDUS與DSA檢出結(jié)果上一致性較強(qiáng)(K=0.763，K=0.864，K=0.852)(見表1)。

表1 三種檢查方法對頸動脈狹窄檢出情況比較(支%)

2.3 彩色多普勒超聲和CTA均能分辨斑塊的性質(zhì)DSA不能分辨斑塊性質(zhì)，只能檢出病變部位充盈缺損。CDUS與CTA在軟化斑、鈣化斑塊及混合型斑塊的檢出結(jié)果上有很強(qiáng)的一致性(K=0.893，K=0.886，K=0.959)(見表2)。

表2 彩色多普勒超聲和CTA診斷粥樣硬化斑塊結(jié)果比較(個%)

3 討論

頸動脈粥樣硬化性狹窄病變的主要手術(shù)方式之一是頸動脈支架植入[7]。然而，準(zhǔn)確判斷頸動脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)是作出合適診療計(jì)劃的前提[8]。與DSA相比，無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)因其無創(chuàng)、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在頸動脈狹窄程度的診斷和頸動脈支架植入術(shù)前評估逐漸得到應(yīng)用。同時，腦血管事件是頸動脈支架植入手術(shù)的主要并發(fā)癥，為減少該并發(fā)癥的發(fā)生，斑塊的性質(zhì)也應(yīng)作為圍手術(shù)期風(fēng)險判斷的重要因素來評估[9]。

目前，臨床常用的影像學(xué)檢查包括彩色多普勒超聲、CT血管造影、核磁共振等，可對頸動脈狹窄、粥樣硬化特性進(jìn)行診斷。頸動脈超聲波可以從脈沖多普勒觀察血液流動力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)收縮階段的峰值流速、狹窄段與狹窄遠(yuǎn)心端的峰值流速比率和搏動指數(shù)等，并對血管管腔、內(nèi)膜和斑塊進(jìn)行了二維切面觀察，從而判斷出頸動脈狹窄或閉塞位置和程度。該方法具有低費(fèi)用、較高靈敏度和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，因此，在腦卒中高危人群的篩選及其頸動脈狹窄術(shù)前評價中，彩色多普勒超聲被廣泛應(yīng)用[10]。本研究顯示在頸動脈輕度狹窄病例，CDUS與DSA檢查的診斷上一致性不高(K=0.621)，可能與彩色多普勒超聲在檢查輕度頸動脈狹窄病例時更容易受設(shè)備信噪比、儀器調(diào)節(jié)、操作人員主觀判斷的影響，從而高估了頸動脈狹窄程度，與潘源[11]等學(xué)者報道的結(jié)果一致。在頸動脈閉塞方面，彩色多普勒超聲與DSA檢查的診斷上一致性較強(qiáng)，這與國內(nèi)部分早期文獻(xiàn)報道不一致[12]，但與劉歡顏等[13]報道的情況一致。這可能與本研究重點(diǎn)關(guān)注的是頸動脈閉塞的病例，并通過綜合的方法鑒別次全閉塞和完全閉塞，最大的程度地提高了頸動脈閉塞檢測的準(zhǔn)確率。

CTA掃描具有速度快、輻射劑量低、成像時間短、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可定量分析血管病變狹窄程度，有利于頸內(nèi)動脈狹窄的診斷和支架植入手術(shù)的評估[14]，臨床上應(yīng)用比較廣泛。我們的研究結(jié)果表明，在輕、中及重度頸動脈狹窄病例，CTA與DSA檢出率上并無明顯區(qū)別，CTA能夠?yàn)轭i動脈支架植入手術(shù)作出準(zhǔn)確的評估。文獻(xiàn)研究表明，對于頸動脈狹窄率大于90%的病例，CTA與DSA診斷的一致性較高[15]。然而在實(shí)際工作中CTA往往有高估頸動脈狹窄程度的現(xiàn)象，尤其在頸動脈管腔次全閉塞時。我們的研究結(jié)果顯示，在頸動脈閉塞病例，CTA的檢查結(jié)果與DSA一致性較低。我們分析其原因?yàn)楫?dāng)管腔次全閉塞時，通過血管的對比劑較少，周圍骨骼或管壁的廣泛鈣化遮蔽了血管管腔，進(jìn)而夸大了血管閉塞的診斷率。

雖然MRI具有優(yōu)越的軟組織分辨率和多序列成像的特點(diǎn)而被廣泛用于頸動脈斑塊易損性的評估[16]，但是其明顯缺點(diǎn)是血流速度快慢及血流方式的改變(如層流，渦流等)可能會造成信號的缺失而導(dǎo)致狹窄程度被夸大，在顯示鈣化方面也有一定的局限性，同時高分辨MRI費(fèi)用貴、成像時間長，因此本組病例沒有把高分辨MRI作為常規(guī)檢查。彩色多普勒超聲從斑塊的位置、大小、內(nèi)部回音的不同切面和角度等方面進(jìn)行了分析，以確定斑塊性質(zhì)；CTA具有較高的密度和空間分辨率，可根據(jù)狹窄部位的CT值來顯示粥樣硬化斑塊軟硬程度。Nguyen等[17]的研究中提到，采用CTA對頸動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行掃描，結(jié)果顯示根據(jù)CT值的不同，能準(zhǔn)確判斷出斑塊的類型。本研究顯示彩色多普勒超聲與CTA檢查在軟斑、鈣化斑塊及混合性斑塊的檢出上一致性較強(qiáng)。

綜上所述，在頸動脈支架植入術(shù)前影像學(xué)檢查中，在中度及重度頸動脈狹窄病例，CDUS和CTA檢查與DSA檢查一致性較強(qiáng)。但是在輕度頸動脈狹窄病例，CDUS與DSA檢查檢出結(jié)果一致性不強(qiáng)，而CTA與DSA檢查結(jié)果一致性較強(qiáng)；在頸動脈閉塞病例，CTA與DSA檢查診斷上一致性較低，而CDUS與DSA檢查頸動脈閉塞的診斷上一致性較強(qiáng)。兩種檢查方法在斑塊性質(zhì)檢出的一致性較強(qiáng)。因此，在頸動脈支架植入術(shù)前影像學(xué)檢查中，CDUS與CTA檢查在頸動脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)上各具優(yōu)勢，兩者結(jié)合可提高診斷的符合率。