HR-CT鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與微小甲狀腺乳頭狀瘤的價值＊

李雪菲 王桂東 李勁浩 楊 揚(yáng)

河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT/MRI室 (河北 邯鄲 056002)

甲狀腺癌是甲狀腺最常見的病變，好發(fā)于中青年女性。最近的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，甲狀腺癌10年增長近5倍，其發(fā)病率位于惡性腫瘤第七，已成為目前發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤[1-2]。微小甲狀腺乳頭狀瘤(PTMC)是一種相對惰性的腫瘤，其進(jìn)展緩慢，10年生存率超過90%～95%[3]。然而，PTMC患者的治療存在爭議。部分研究表明，PTMC具有惡性腫瘤的所有生物學(xué)特征，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，是其侵襲、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要預(yù)測因子[4-5]。美國甲狀腺協(xié)會指南不建議在沒有明確證據(jù)表明存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者中進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃[6]。目前，PTMC患者是否需要甲狀腺切除術(shù)或頸部淋巴結(jié)清掃取決于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況。一些研究通過臨床和病理特征預(yù)測了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但結(jié)果各不盡相同，仍需要進(jìn)一步研究。因此，及早鑒別診斷PTMC和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)對進(jìn)行正確治療具有重要意義。超聲檢查對PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷具有重要意義，但對惡性結(jié)節(jié)的檢出觀察存在困難和局限性[7]。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高分辨計算機(jī)斷層掃描(HR-CT)在顯示病灶的形態(tài)學(xué)邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于常規(guī)CT，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷[8]?；诖?，本研究通過旨在分析HR-CT對NG與PTMC的鑒別診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年5月至2022年6月收治的76例NG患者(NG組)和82例PTMC患者(PTMC組)作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)過病理檢查確診；患者知情并簽署同意書；臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：HR-CT檢查禁忌癥者；合并甲狀腺其它病變；嚴(yán)重心、肝、腎不全者；合并其它惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾病者。NG組年齡29～75歲，平均(51.64±7.28)歲；男19例，女57例；結(jié)節(jié)位置：左葉33例，右葉38例，峽部5例。PTMC組年齡28～73歲，平均(50.16±7.02)歲；男24例，女58例；結(jié)節(jié)位置：左葉34例，右葉40例，峽部8例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法采用Aquilion 320層CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，患者取仰臥頸部過伸位，先進(jìn)行口咽部至鎖骨上緣平掃。后以3mL/s經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇80mL進(jìn)行增強(qiáng)掃描，分別于30s和60s獲得動脈期和靜脈期圖像，掃描結(jié)束后進(jìn)行薄層重建。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流80～200mA，掃描螺距1.0，層厚1.5mm，重建層厚1mm。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師獨(dú)立對患者的HR-CT掃描圖像進(jìn)行分析，若診斷出現(xiàn)分歧，由第三名醫(yī)師參與討論得出最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計分析HR-CT對NG和PTMC的診斷結(jié)果。(2)統(tǒng)計分析NG組和PTMC組影像學(xué)特征，包括瘤體形態(tài)、結(jié)節(jié)數(shù)、結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)密度、強(qiáng)化方式、增強(qiáng)后邊界、鈣化、邊緣中斷癥、假包膜、結(jié)節(jié)囊變。(3)多因素回歸分析HR-CT對NG和PTMC的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，兩組診斷符合率以及影像學(xué)特征比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用()表示，兩組結(jié)節(jié)體積比較采用t檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析HR-CT對NG和PTMC的影像學(xué)特征，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HR-CT對NG和PTMC的診斷結(jié)果HR-CT對NG和PTMC診斷的符合率為分別為97.37%(74/76)，90.24%(74/82)，兩組符合率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組影像學(xué)特征比較NG組和PTMC組在瘤體形態(tài)、結(jié)節(jié)數(shù)、增強(qiáng)后邊界情況、細(xì)顆粒狀鈣化、邊緣中斷癥、假包膜方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組影像學(xué)特征比較

2.3 多因素回歸分析HR-CT對NG和PTMC的影像學(xué)特征將表1中瘤體形態(tài)(規(guī)則=1，不規(guī)則=0)、結(jié)節(jié)數(shù)(單發(fā)結(jié)節(jié)=1，多發(fā)結(jié)節(jié)=0)、增強(qiáng)后邊界情況(清晰=0，模糊=1)、細(xì)顆粒狀鈣化(有=0，無=1)、邊緣中斷癥(有=1，無=0)、假包膜(有=1，無=0)作為自變量，進(jìn)行賦值并納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，瘤體形態(tài)、增強(qiáng)后邊界、邊緣中斷癥、假包膜均為NG和PTMC的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)，見表2。

表2 多因素回歸分析HR-CT對NG和PTMC的影像學(xué)特征

2.4 病例分析典型病例分析如圖1～圖2。

圖1A-圖1B NG的HR-CT圖像(甲狀腺右葉類圓形低密度影，最大徑約16mm，界清，增強(qiáng)掃描低強(qiáng)化)；圖2A-圖2B PTMC的HR-CT圖像(甲狀腺左葉不規(guī)則形直徑約5mm低密度影，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈磨玻璃樣強(qiáng)化，邊界欠清，其內(nèi)見鈣化影)

3 討論

PTMC是甲狀腺癌中最常見的一種惰性腫瘤，其起病隱匿，惡性程度低，預(yù)后較好。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)多由碘缺乏、甲狀腺炎等導(dǎo)致，其良性占比高達(dá)95%以上，首選內(nèi)科保守治療。而PTMC一需以手術(shù)切除治療為主，二者具有較高的相似性，其臨床鑒別診斷較為困難[10-11]。盡管超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的檢出率，但仍存在惡性結(jié)節(jié)診斷困難，誤診率高等問題[12]。因此，本研究的主要目的在于通過辨析HR-CT掃描的影像學(xué)特征，來達(dá)到鑒別診斷NG與PTMC的作用。

HR-CT是一種薄層掃描，并在普通掃描的基礎(chǔ)上增加一種高分辨率的掃描算法。研究顯示，HR-CT可較清晰地顯示組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有利于臨床肺結(jié)節(jié)、肺腺癌等疾病的早期診斷[13-14]。本研究中，HR-CT對NG和PTMC診斷的符合率比較無顯著差異，提示通過多因素回歸辨析HR-CT影像學(xué)特征對NG和PTMC的鑒別診斷具有重要意義。本研究中，PTMC瘤體形態(tài)多為規(guī)則狀，且增強(qiáng)后邊界模糊，這與張艾紅等研究結(jié)果一致[15]。而NG瘤體形態(tài)多為不規(guī)則狀，且增強(qiáng)后邊界較為清晰。這一結(jié)果與甲狀腺體表面易受腫瘤侵犯而導(dǎo)致邊界模糊、缺損有關(guān)。NG的腺體內(nèi)多為結(jié)節(jié)狀腫大，邊緣較為光整。研究表明，PTMC呈非圓形生長，多與其侵襲性生長相關(guān)[16]。

研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的密度多與病灶內(nèi)組成及結(jié)構(gòu)致密度相關(guān)[17]。本研究中，兩組結(jié)節(jié)密度比較無顯著差異，提示NG與PTMC均有增生濾泡而導(dǎo)致結(jié)節(jié)密度偏高現(xiàn)象。此外，部分PTMC起源于濾泡上皮并浸潤性生長也可導(dǎo)致PTMC組結(jié)節(jié)密度偏低[18]。此外，本研究中，兩組在強(qiáng)化方式和結(jié)節(jié)囊變方面無顯著差異，究其原因，可能是因?yàn)镻TMC組織內(nèi)為均勻強(qiáng)化的增生小濾泡、微血管以及不均勻強(qiáng)化的纖維瘢痕，而周圍為無強(qiáng)化的退變?yōu)V泡，因而強(qiáng)化方式與NG組類似。

以往的研究表明，細(xì)顆粒狀鈣化是鑒別甲狀腺良惡性的重要特征之一，其多由腫瘤細(xì)胞迅速生長、血管和纖維組織增生導(dǎo)致[19-20]。本研究中，細(xì)顆粒狀鈣化不是NG和PTMC的獨(dú)立影響因素，可能是因?yàn)镠R-CT對細(xì)顆粒狀鈣化的判斷不如超聲敏感。此外，PTMC的腫瘤生長時間短和分化程度低在一定程度也可導(dǎo)致其鈣化特征不顯著[21]。本研究中，邊緣中斷癥、假包膜NG和PTMC的獨(dú)立影響因素。PTMC結(jié)節(jié)細(xì)胞成分較多，若腫瘤組織穿破包膜可顯示為邊緣中斷癥。而NG的包膜較厚，結(jié)節(jié)成分普遍偏小，且膨脹性生長，故其腺體邊緣較為完整。此外，PTMC突破甲狀腺包膜和腫瘤自身包膜，也可增加PTMC與周圍毛細(xì)淋巴管接觸的機(jī)會和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[22-23]。

綜上所述，HR-CT在NG與PTMC的鑒別診斷方面具有重要價值，臨床可根據(jù)瘤體形態(tài)、增強(qiáng)后邊界、邊緣中斷癥、假包膜輔助鑒別診斷。