MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎MRI表現(xiàn)及誤診分析

馮貴堂 王 勇 谷文沖

河南省漯河市第一人民醫(yī)院醫(yī)學影像科 (河南 漯河 462000)

髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(MOG)抗體相關(guān)腦脊髓炎是一種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘疾病。最初認為MOG-IgG在多發(fā)性硬化(MS)、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)中扮演重要角色，但最近的研究成果排除了這種相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)MOG抗體(MOG-IgG)具有新的診斷作用[1]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，在AQP4 IgG檢測陰性NMOSD患者中檢測到MOG-IgG陽性，并認為此類患者病理生理及生化免疫特征與多發(fā)性硬化及NMOSD患者明顯不同[2]。因此2018年國際出臺了關(guān)于MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎專家共識，并建議將MOG抗體病作為一種疾病譜獨立出來[3]。由于MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎臨床特征及影像學改變與多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎極為相似，因此臨床誤診率高，其次關(guān)于MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎臨床論著文章較多，而影像論著較少，大多以個案報道形式出現(xiàn)，因此在這篇文章中，我們將論述成人MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎的臨床表現(xiàn)，并詳細討論其MRI特征，總結(jié)影像學征象，提高影像診斷準確率，從而降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床及影像學資料：收集漯河市第一人民醫(yī)院2016至2022年間經(jīng)臨床最終確診的12例MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎患者的臨床資料及影像學資料，分析患者性別、發(fā)病年齡、臨床癥狀、發(fā)病部位及病變數(shù)目、病變平掃及強化特征，總結(jié)影像學征象，分析誤診原因，提高影像診斷準確率。

納入標準：符合2020年出臺的《抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體相關(guān)疾病診斷和治療中國專家共識》所有4條診斷標準[3]：用全長人 MOG 作為靶抗原的細胞法檢測血清 MOG-IgG 陽性；臨床有下列表現(xiàn)之一或組合：視神經(jīng)炎(ON；包括慢性復發(fā)性炎性視神經(jīng)變)、橫貫性脊髓炎、腦炎或腦膜腦炎、腦干腦炎；與CNS脫髓鞘相關(guān)的MRI或電生理(孤立性O(shè)N患者的視覺誘發(fā)電位)檢查結(jié)果；排除其他診斷。排除標準：不符合專家共識4條標準者；臨床資料不完整者；實驗室檢測出現(xiàn)副腫瘤綜合征相關(guān)抗體陽性或其它自身免疫性腦炎相關(guān)抗體陽性者。

1.2 檢查方法12例患者檢查前均未進行相關(guān)治療，均在GE公司DISCOVERY MR750進行顱腦平掃、增強檢查，經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺，注射速率2.5mL/s，層厚5mm；AX T1WI(TR1902.1ms、TE25.6ms)AX T2WI(TR4879ms、TE124.9ms)AX T2FLAIR(TR9000ms、TE102.7ms)SAGT1WI(TR2853.8ms、TE20.8ms) DWI(TR4000ms、TE63.4ms) AXT1+C(TR2729.2ms、TE23ms)SAGT1+C(TR2754.8ms、TE24.6ms)CORT1+C(TR2729.2ms、23ms)。

1.3 圖像分析由兩位神經(jīng)學組經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師進行閱片并最終達成一致意見，主要分析患者性別、發(fā)病年齡、臨床癥狀、發(fā)病部位及病變數(shù)目、病變平掃及強化特征。

2 結(jié)果

男性3例，女性9例，年齡19-41歲，中位年齡27.5歲；

12例患者均有頭暈頭痛癥狀，其中聽力減退伴吞咽困難2例，肢體麻木5例，癲癇4例，排尿障礙1例，意識水平下降7例，12例均無視神經(jīng)癥狀，見表1。

表1 12例MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎患者一般臨床資料

其中1例為單發(fā)病變，其余11例為多發(fā)，12例患者共39個病灶，累及額葉5個病灶(5/39)、顳葉3個病灶(3/39)、枕葉2個病灶(2/39)、頂葉3個病灶(3/39)、島葉2個病灶(2/39)、胼胝體2個病灶(2/39)、腦橋6個病灶(6/39)、腦橋臂8個病灶(8/39)、大腦腳1個病灶(1/39)、小腦半球1個病灶(1/39)、脊髓6個病灶(6/39)；MRI平掃39個病灶均表現(xiàn)為斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號(見圖1)；其中33個腦實質(zhì)內(nèi)病灶中，DWI高信號31個(31/33)、DWI等信號2個(2/33)，累及皮層下U型纖維15個(15/33)，增強病變呈斑片狀強化14個(14/39)、條紋狀強化5個(5/39)、開環(huán)狀強化16個(16/39)、無強化4個(4/39)(見表2)。12例患者在影像診斷中均出現(xiàn)誤診，其中4例誤診為腦梗死、3例誤診為NMOSD、2例誤診為ADEM、2例誤診為膠質(zhì)瘤、1例誤診為淋巴瘤。

圖1 右側(cè)腦橋臂斑片狀T1WI低信號；圖2 右側(cè)腦橋臂斑片狀T2WI高信號；圖3 右側(cè)腦橋臂斑片狀DWI高信號；圖4 右側(cè)腦橋臂斑片狀T2FLAIR高信號；圖5-圖6 右側(cè)腦橋臂增強呈開環(huán)狀強化；圖7 抗MOG抗體IgG結(jié)果1：10(++)。

表2 12例MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎患者影像學表現(xiàn)

3 討論

髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(MOG)抗體疾病是一種相對較新的自身免疫性疾病，MOG抗體主要涉及視神經(jīng)、脊髓、腦實質(zhì)，從而導致視力喪失、癱瘓及相關(guān)腦病癥狀。根據(jù)免疫炎癥攻擊部位以及免疫病理學特征，MOG抗體腦脊髓炎與多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病及急性播散性腦脊髓炎(ADEM)具有一定的相似性[4,7]，因此容易導致臨床及影像診斷誤診。

MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎可發(fā)生于任何年齡段，有研究報道，兒童發(fā)病率高于成年人，兒童發(fā)病率大概為40%，成年人大概為22%[5]，但本研究均為成年人發(fā)病，中位年齡27.5歲。其次2018年上海一家單中心隊列研究顯示，MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎男女發(fā)病比率為10：8，Salama S等總結(jié)的多篇文獻同樣顯示男性發(fā)病率高于女性，但樣本量都比較小[6]。本研究顯示女性發(fā)病率明顯高于男性(3：1)，與劉舉等[5]研究(女：男=2.8：1)基本相似，之所以出現(xiàn)以上結(jié)果不一致，筆者推測可能是因為MOG抗體腦脊髓炎發(fā)病率低，樣本量小，導致誤差所致，需要大樣本病例來論證。

任何病因腦炎都依據(jù)病變累及部位不同而表現(xiàn)不同的神經(jīng)缺損癥狀及精神狀態(tài)改變。文獻報道MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎大多表現(xiàn)為癲癇、意識水平下降、頭痛、生活習慣改變、尿便障礙等[8]，與本文臨床癥狀基本相似。

MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎可廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，依據(jù)臨床癥狀及影像特征可分為以下四個表型：視神經(jīng)炎型、脊髓炎型、腦炎型、腦干腦炎型，可為單一型發(fā)病也可為以上各型的組合出現(xiàn)[9]。而本文12例患者均未出現(xiàn)視神經(jīng)炎臨床癥狀及MRI影像學改變，只出現(xiàn)后三型影像學改變。

脊髓炎型MRI特征：主要表現(xiàn)為超過3個椎體的長節(jié)段橫貫性脊髓炎或小于2個椎體的短節(jié)段橫貫性脊髓炎，并且病變超過50%的脊髓軸切面，累及脊髓灰質(zhì)及白質(zhì)，病變可影響整個脊髓，圓錐受累被認為是MOG-AD診斷的高度特異性部位[9]。本文脊髓病灶共發(fā)現(xiàn)6個，其中5個病灶位于頸髓，長度均小于2個椎體，另外1個病灶位于脊髓圓錐區(qū)域。6個病灶均出現(xiàn)強化，表現(xiàn)為斑片狀強化4個，另外2個呈開環(huán)狀強化。而Denève M等報道脊髓炎呈邊界不清斑片狀云霧樣強化或邊界清晰結(jié)節(jié)狀強化[1]，而本研究脊髓6個病灶均未見結(jié)節(jié)狀強化。Dubey D[10]等人最近發(fā)表的論文強調(diào)了MOG-IgG+相關(guān)脊髓炎的一些新的放射學特征，其中所描述的最顯著的放射學特征之一是由于灰質(zhì)受累，在軸位T2WI序列中出現(xiàn)H形高信號，矢狀位脊髓前側(cè)線形高信號，周圍被云霧狀T2高信號環(huán)繞，在軸位序列上，T2高信號在中央管區(qū)周圍更為明顯。作者認為該MRI特征與MOG IgG陽性相關(guān)，因為在28%(15/51)的MOG IgG+患者中發(fā)現(xiàn)該特征，而在AQP4 IgG+患者中僅發(fā)現(xiàn)8%(3/39，P=0.007)，多發(fā)性硬化患者中從未觀察到該特征。而本文脊髓6個病灶均未出現(xiàn)此特征。

腦炎型、腦干腦炎型MRI特征：幕上大腦實質(zhì)、腦干及小腦均可受累，在T2WI和FLAIR圖像上病灶可表現(xiàn)為ADEM樣分布模式：皮質(zhì)灰質(zhì)(GM)/皮質(zhì)下白質(zhì)(WM)、深部WM和深部GM(基底神經(jīng)節(jié)和丘腦)均可受累[1]。本文除了深部灰質(zhì)核團(基底節(jié)和丘腦)未累及外，其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位均受累，其中45.5%病灶累及皮層下U形纖維，這是因為U形纖維髓鞘主要由少突膠質(zhì)細胞參與構(gòu)成，而MOG本質(zhì)就是表達于少突膠質(zhì)細胞糖蛋白，因此有可能成為MOG抗體攻擊的靶目標；劉春新等[11]研究結(jié)果同樣證實MOG抗體病容易累及皮層下白質(zhì)。本研究中另外一大特點是33個腦實質(zhì)病灶中，31個病灶DWI呈高信號，ADC圖呈等信號，考慮T2透過效應所致，結(jié)合T2WI高信號，考慮可能為炎性水腫所致，Denève M等[1]認為DWI高信號提示病變處于活動期，本研究結(jié)果顯示31個腦實質(zhì)內(nèi)DWI高信號病灶，其中29個病灶均出現(xiàn)不同形態(tài)強化，其次2個病灶DWI為等信號，增強未見強化，提示DWI高信號及病灶強化可能處于活動期。文獻報道臨床有30%MOG抗體病患者會出現(xiàn)腦干受累[9]。本研究累及腦干病灶共15個，占比約38.4%，其中腦橋6個、腦橋臂8個、大腦腳1個；董會卿認為病變累及腦橋臂是MOG抗體病特征性改變。文獻報道MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎病灶增強主要表現(xiàn)為斑片狀云霧樣、線條狀及結(jié)節(jié)狀強化模式[1]，而本研究病灶除了斑片狀及線條狀強化外，還有41%病灶呈開環(huán)狀強化，這是其它文獻所沒有報道的,究其開環(huán)征原因可能與病變處于活動期有關(guān)，強化程度與巨噬細胞浸潤程度以及血腦屏障破壞程度有關(guān)，強化區(qū)域代表髓鞘脫失，因此位于白質(zhì)區(qū)，而灰質(zhì)側(cè)或灰質(zhì)核團側(cè)不強化形成缺口。另有相關(guān)文獻報道，MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎還會出現(xiàn)一些少見的臨床表型：皮質(zhì)腦炎、無菌性腦膜炎、顱神經(jīng)炎[2]?？傊S著MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎病例報道增多，其臨床表型也在不斷的擴展中。

誤診情況及誤診原因分析：MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎雖然具備一定的影像學特征，但本研究12例患者在臨床最終確診前均出現(xiàn)誤診。其中4例誤診為腦梗死、3例誤診為NMOSD、2例誤診為ADEM、2例誤診為膠質(zhì)瘤、1例誤診為淋巴瘤。究其原因為(1)MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎缺乏臨床特征，其次MOG抗體相關(guān)疾病是近年來才作為一種獨立疾病譜存在，因此對本病缺乏認識；(2)對腦梗死的流行性病學及臨床特征掌握不牢，腦梗死多發(fā)生于老年人，急性病程，病變DWI高信號、ADC低信號[12,13]。而本研究病人為中青年人群，中位年齡只有27.5歲，起病緩慢，DWI高信號、ADC為等信號，因此不符合腦梗死的臨床影像特征；(3)對NMOSD及ADEM臨床、影像特征沒有完全掌握，NMOSD主要累及視神經(jīng)后段、視交叉、視束、長節(jié)段脊髓炎(大于3個脊髓節(jié)段)，而顱腦病灶主要累及第四腦室周圍、中腦導水管周圍及丘腦等AQP4高表達區(qū)；而ADEM好發(fā)于兒童，臨床上多與感染或疫苗接種后引起的免疫反應有關(guān)，病變主要累及腦皮質(zhì)灰質(zhì)、深部基底節(jié)灰質(zhì)核團、腦干、脊髓[14、15、16]。因此MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎影像與NMOSD、ADEM存在一定區(qū)別；(4)膠質(zhì)瘤及淋巴瘤多有占位效應，膠質(zhì)瘤及淋巴瘤多表現(xiàn)為DWI高信號、ADC低信號，而本研究MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎病灶ADC呈等信號，其次增強膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為不均勻強化，而淋巴瘤多表現(xiàn)為均勻強化[17-19]。與MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎強化方式不一致。

綜上所述，MOG抗體相關(guān)腦脊髓炎主要發(fā)生于中青年人群，女性多發(fā)，病變可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，但多發(fā)生于大腦半球各個腦葉皮層下白質(zhì)(U形纖維)、深部白質(zhì)、腦橋、腦橋臂及脊髓，DWI序列多呈高信號，增強多呈斑片狀、條紋狀、開環(huán)狀強化為其特征。