早產(chǎn)與足月HIE的臨床危險因素及顱腦MRI對比研究＊

何 青 江 林 蘇 端 馬學(xué)進(jìn) 王 娟 段 淼 劉 衡 李仕廣,

1.貴陽市第二人民醫(yī)院放射科 (貴州 貴陽 550081)

2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科 (貴州 遵義 563000)

3.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科 (貴州 遵義 563000)

4.遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 (貴州 遵義 563000)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍產(chǎn)期引起新生兒發(fā)病率、死亡率和嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙的主要原因。該病發(fā)病率和死亡率隨胎齡降低而增加[1]，25-30%的嬰兒可致永久性神經(jīng)損傷，如腦癱、神經(jīng)運動障礙、發(fā)育障礙、癲癇和敏感或認(rèn)知問題，嚴(yán)重時會增加死亡風(fēng)險[2]。因此，早期診斷并及時干預(yù)對降低HIE發(fā)生率和改善患兒預(yù)后方面非常關(guān)鍵。不同胎齡新生兒發(fā)生HIE的機制、病理生理學(xué)、相關(guān)危險因素及MRI表現(xiàn)不同且復(fù)雜，因此迫切需要更好地了解HIE產(chǎn)前和產(chǎn)時易感危險因素及不同胎齡時期的影像學(xué)特征，以便提供有效的預(yù)防策略、做出及時準(zhǔn)確的診斷，提高我們預(yù)防HIE發(fā)生及早期診斷的能力。本研究旨在分析早產(chǎn)與足月HIE孕婦圍產(chǎn)期的相關(guān)危險因素及MRI表現(xiàn)，為臨床HIE的預(yù)防及準(zhǔn)確診斷提供必要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料這項回顧性的單中心隊列研究中，我們納入了2016年1月至2020年12月在我院出生并經(jīng)臨床診斷為HIE的足月及早產(chǎn)患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)納入足月患兒[3]，根據(jù)Copagondanahalli[4]等提出HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)納入早產(chǎn)患兒；出生后7天內(nèi)行頭顱MRI檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦器質(zhì)性疾病、膽紅素腦病、低血糖腦病、遺傳代謝性疾病及其他原因引起的抽搐等；圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析。148例患兒納入研究，男91例，女57例，足月兒34例，早產(chǎn)兒114例，出生年齡3h至7d，平均年齡為3.6±2.0d。

1.2 檢查方法

1.2.1 資料收集 收集新生兒和產(chǎn)婦、產(chǎn)前、產(chǎn)時的變量。(1)新生兒：性別、胎齡及體重；(2)孕母情況：年齡、妊娠期高血壓、先兆子癇子癇、妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、疤痕子宮；(3)產(chǎn)時情況：胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、胎位異常、胎盤植入、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸、絨毛膜羊膜炎、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；(4)產(chǎn)后情況：新生兒窒息、機械通氣情況。

1.2.2 頭顱 MRI檢查 使用西門子1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行頭顱MRI掃描，采集T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI及T1WI矢狀位圖像數(shù)據(jù)。掃描序列及參數(shù)：橫軸面、矢狀面SE-T1WI(TR 450ms，TE 11ms)、橫軸面 FSE-T2WI(TR 5000ms，TE 106ms)、橫軸面T2-FLAIR(TR 9000ms，TE 90ms)及橫軸面DWI(b＝0、1000s/mm2，TR 3400ms，TE 102ms)。

1.2.3 影像學(xué)分析 所有新生兒在出生后第一周內(nèi)接受了頭顱MRI檢查，由2名有25年和15年影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別對MRI圖像進(jìn)行分析，為減少偏倚，評估過程中對受試者臨床信息采用盲法，但知道MRI檢查時的年齡，對于存在分歧的評估結(jié)果，由另1名放射科主任醫(yī)師參與協(xié)商以確定最終結(jié)果。根據(jù)HIE損傷類型分為4類：(1)正常型，即T1WI、T2WI及DWI無異常信號；(2)腦灰質(zhì)損傷為主，即損傷部位為大腦皮層、基底節(jié)/丘腦、腦干/小腦、分水嶺區(qū)；(3)腦白質(zhì)損傷為主，即損傷部位為內(nèi)囊后肢、胼胝體及其他腦白質(zhì)區(qū)；(4)出血性病變包括蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜下、生發(fā)基質(zhì)、腦室內(nèi)、腦實質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對本研究的患者樣本數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析。我們使用采用獨立樣本t檢驗對HIE患兒的胎齡、出生體重及孕母年齡進(jìn)行組間比較；采用卡方檢驗對HIE患兒孕母的基本情況(如疤痕子宮、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎等)及產(chǎn)時情況(宮內(nèi)窘迫、胎兒繞頸、羊水污染等)進(jìn)行組間比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況在這項回顧性隊列研究中，共納入早產(chǎn)及足月HIE患兒共148例(2.6%)，早產(chǎn)兒組共納入114例，足月兒組共納入34例。HIE患兒 MRI檢查時間為生后 (3.6 ±2.0)d。

2.2 圍產(chǎn)期高危因素分析臨床高危因素：足月組瘢痕子宮(P=0.042)和羊水污染(P=0.004)發(fā)生率較早產(chǎn)組顯著增加(P＜0.05)。兩者在孕期高血壓(P=0.854)、剖宮產(chǎn)(P=0.161)、孕期貧血(P=0.308)、孕齡(P=0.590)、前置胎盤(P=0.077)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異組(P＞0.05)，見表1。

表1 HIE患兒圍產(chǎn)期臨床特征

2.3 MRI表現(xiàn)

2.3.1 148例HIE患兒中 77.7%(115/148)MRI顯示陽性，22.3%(33/148)MRI顯示陰性，即正常型。HIE腦損傷模式中，共累及腦皮層6.1%(7/115)，基底節(jié)/丘腦7.8%(9/115)(圖1、2)，分水嶺區(qū)10.4%(12/115)及胼胝體18.3%(21/115)(圖3、4)、腦室周圍白質(zhì)76.5%(88/115)(圖5、圖6)，內(nèi)囊后肢4.3%(5/115)(圖7、圖8)、腦皮層下白質(zhì)6.1%(7/115)、腦深部白質(zhì)33.0%(38/115)、出血性病變占19.1%(22/115)。

圖1 女，足月兒，出生后33h，左側(cè)基底節(jié)及丘腦損傷(箭頭)。ADC示左側(cè)基底節(jié)及丘腦斑片狀異常低信號。圖2 女，早產(chǎn)兒，出生后4d，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)腦室前角白質(zhì)腦損傷。Flair序列示左側(cè)基底節(jié)區(qū)蒼白球、殼核(箭頭)及雙側(cè)腦室前角旁白質(zhì)異常高信號。圖3 男，足月兒，出生后3d，分水嶺區(qū)及胼胝體膝、壓部腦損傷。ADC示雙側(cè)額、頂葉中央旁腦實質(zhì)(短箭頭)及胼胝體膝、壓部(長剪頭)異常低信號。圖4 男，早產(chǎn)兒，出生后7d，分水嶺區(qū)腦損傷。ADC示雙側(cè)枕葉(短箭頭)及胼胝體壓部(長箭頭)異常低信號。圖5 男，足月兒，出生后7d，雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)損傷。Flair序列示雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑片狀高信號(箭頭)，雙額葉腦灰白質(zhì)分界欠清。圖6 女，早產(chǎn)兒，出生后3d，腦室周圍白質(zhì)損傷。Flair示雙側(cè)半卵圓中心及腦室旁白質(zhì)多發(fā)斑片狀高信號(白箭頭)。圖7 女，足月兒，出生后5d，內(nèi)囊后肢損傷。DWI示雙側(cè)內(nèi)囊后肢異常高信號(箭頭)。圖8 男，早產(chǎn)兒，出生后4d，雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體膝部損傷。DWI示雙側(cè)內(nèi)囊后肢(箭頭)及胼胝體膝部異常高信號。

2.3.2 腦損傷部位分析 早產(chǎn)兒常見損傷模式為腦室周圍白質(zhì)區(qū)損傷(69.3%，79/114)及顱內(nèi)出血(18.4%，21/114)，足月HIE患兒常見腦損傷模式為分水嶺區(qū)(23.5%，8/34)及腦室周圍白質(zhì)區(qū)(26.5%，9/34)；兩組間腦室周圍白質(zhì)損傷(P＜0.001)、顱內(nèi)出血(P=0.026)及分水嶺區(qū)損傷(P=0.001)方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間基底節(jié)區(qū)丘腦(P=0.430)、內(nèi)囊后肢(P=0.324)、胼胝體損傷(P=1.000)方面無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表2 HIE患兒腦損傷部位分析

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是大腦在缺氧-缺血狀態(tài)下發(fā)生一系列連鎖反應(yīng)而導(dǎo)致的腦損傷。缺氧缺血性腦損傷的神經(jīng)病理學(xué)隨胎齡的變化而不同，早產(chǎn)兒與足月兒HIE發(fā)病機制不同，影響HIE發(fā)生的危險因素可能存在差異[5]。

本研究數(shù)據(jù)表明，HIE足月患兒羊水糞染發(fā)生率高于早產(chǎn)患兒，這可能與隨孕周增加胃腸道趨于成熟致胎糞生理性排泄增多、足月胎兒體格增長快而發(fā)生宮內(nèi)缺氧幾率較早產(chǎn)兒大等因素致羊水糞染從而導(dǎo)致HIE發(fā)生有關(guān)[6]。故密切監(jiān)測孕晚期胎兒宮內(nèi)缺氧特異性指標(biāo)如羊水糞染等可有效預(yù)防HIE的發(fā)生。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧指標(biāo)除了胎兒方面因素外，母體、胎盤因素也不同程度影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。本研究表明，疤痕子宮再次妊娠者中，HIE足月兒發(fā)生率高于早產(chǎn)兒，這與疤痕子宮易發(fā)生盆腔黏連從而導(dǎo)致胎盤供血不足、足月兒耗氧量大導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限及宮內(nèi)慢性缺氧等有關(guān)[7-8]。故妊娠期間應(yīng)適當(dāng)增加胎盤營養(yǎng)、改善胎盤灌注，控制胎兒過期生長、確保胎兒供氧量，盡可能減少或避免HIE發(fā)生。

顱腦磁共振成像(MRI)是新生兒HIE腦損傷和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的可靠預(yù)測指標(biāo)，目前一些功能成像技術(shù)，如擴散張量成像(DTI)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等并對其早期診斷及預(yù)后評價有重要價值[9-13]。不同的大腦發(fā)育程度、缺氧時間及程度等因素都會引起不同腦反應(yīng)從而使得HIE的影像表現(xiàn)多樣化[14-15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)HIE患兒較足月兒更容易出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)區(qū)腦損傷及顱內(nèi)出血。與足月甚至更晚年齡的成熟嬰兒相比，早產(chǎn)兒大腦抗氧化酶表達(dá)及功能降低，加之腦室周圍白質(zhì)區(qū)血供較灰質(zhì)明顯減少，故缺氧缺血狀態(tài)下因氧化應(yīng)激反應(yīng)強烈更容易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)損傷[16]。而早產(chǎn)兒更容易腦室內(nèi)出血主要由于未完全退化的生發(fā)基質(zhì)中毛細(xì)血管及大腦發(fā)育不成熟導(dǎo)致自動調(diào)節(jié)腦血流功能障礙致使腦室出血情況。既往研究表明[17]，腦白質(zhì)損傷及顱內(nèi)出血均會影響HIE患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，且通常帶來不良預(yù)后結(jié)局[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，足月HIE患兒較早產(chǎn)兒更容易累及分水嶺區(qū)。這與足月兒腦深部血管發(fā)育及調(diào)節(jié)能力較完善，且在深部核團(tuán)區(qū)域存在豐富的側(cè)支循環(huán)有關(guān)；當(dāng)發(fā)生慢性缺氧時，作為對腦血流適度減少的反應(yīng)，血液重新分布以維系深部核團(tuán)重要部位而代償性減少分水嶺區(qū)血管[19]。相關(guān)研究表明，在4歲時無功能性運動障礙的新生兒腦病幸存者中，早期出現(xiàn)分水嶺區(qū)損傷的的患兒會表現(xiàn)出認(rèn)知障礙等長期預(yù)后不良結(jié)果[20]。本研究中足月兒組與早產(chǎn)兒組均累及內(nèi)囊后肢、胼胝體損傷，但兩組間腦損傷無明顯差異。研究表明，內(nèi)囊后肢髓鞘信號缺乏、胼胝體變薄與腦性癱瘓、認(rèn)知及運動延遲等密切相關(guān)，且胼胝體宏觀及微觀結(jié)構(gòu)異常還與2歲時的不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)果有關(guān)[21-23]。因此，臨床應(yīng)熟知足月兒與早產(chǎn)兒HIE的高風(fēng)險因素及MRI特征差異，提高臨床預(yù)防、診治及改善HIE預(yù)后的能力。

本研究存在一定局限性。因其使用的常規(guī)MR技術(shù)不能完全揭示HIE頭部MRI的動態(tài)變化規(guī)律及其預(yù)后關(guān)系。有待進(jìn)一步擴大樣本量、多模態(tài)、多中心縱向研究。

綜上，早產(chǎn)與足月HIE患兒的臨床危險因素及MRI表現(xiàn)存在差異，密切監(jiān)測不同孕周胎兒發(fā)生HIE的危險因素及MRI腦損傷模式，可能對臨床采取不同且有針對性措施預(yù)防HIE發(fā)生及預(yù)測其長期預(yù)后結(jié)果有一定指導(dǎo)價值。