臨床路徑式護(hù)理對(duì)老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的影響

■劉皎（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科）

直腸癌是當(dāng)前臨床中一種較常見(jiàn)且嚴(yán)重的惡性消化道腫瘤。近年來(lái)，其患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，以中老年人群最為多發(fā)。據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]得知，我國(guó)直腸癌患病率在各種消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第2 位，僅次于胃癌，每年新增患者達(dá)50～90 萬(wàn)例，且此數(shù)值仍在逐漸增加。

隨著直腸癌患病人數(shù)的日漸增多，行腸造口的人數(shù)也隨之增加，尤其是位于大腸低位處及已處于晚期而難以實(shí)施手術(shù)切除治療的直腸癌患者，通常需要實(shí)施永久性結(jié)腸造口術(shù)。而此術(shù)式會(huì)改變患者的排便方式，容易對(duì)其生理、心理及社交等方面產(chǎn)生不同程度的負(fù)面或消極影響，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。

因此，做好直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的心理疏導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)工作，尤為重要且必要。臨床路徑式護(hù)理實(shí)際就是醫(yī)院各部門醫(yī)護(hù)人員圍繞某一疾病或手術(shù)，以圖表形式制定有時(shí)間順序性的護(hù)理計(jì)劃或方案，以此來(lái)改善患者的負(fù)性狀態(tài)，縮短治療時(shí)間，加速康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。

當(dāng)前，有關(guān)將臨床路徑式護(hù)理應(yīng)用于老年直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的報(bào)道較少，故本文以此為切入點(diǎn)，選取在本院進(jìn)行治療的直腸癌永久性結(jié)腸造口患者，觀察實(shí)施此種護(hù)理干預(yù)模式的效果。

將2021 年11 月～2022 年11 月在我院治療的直腸癌永久性結(jié)腸造口患者50 例分成兩組，A組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理，B 組實(shí)施臨床路徑式護(hù)理模式。

A 組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理。如給予術(shù)前心理疏導(dǎo)與健康教育，術(shù)后給予飲食、用藥等干預(yù)，另外做好術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等。

B 組實(shí)施臨床路徑式護(hù)理模式。

（1）組建路徑小組。由1 名高資歷醫(yī)師、5 名高年資護(hù)士組建路徑式護(hù)理小組，與本院實(shí)況相結(jié)合，將時(shí)間當(dāng)作橫軸，把護(hù)理方案當(dāng)作縱軸，進(jìn)行護(hù)理流程與內(nèi)容的制定。

（2）路徑內(nèi)容。術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解造口手術(shù)的時(shí)機(jī)、所具有的重要性等，介紹成功病例，消除負(fù)性心態(tài)；醫(yī)護(hù)人員為患者定位造口、選定造口袋位置及進(jìn)行安放，幫助其了解造口袋更換方法與要點(diǎn)。

術(shù)后當(dāng)天對(duì)造口情況進(jìn)行細(xì)致觀察，尤其是血流情況；開展健康教育，將佩戴透明造口袋、清洗皮膚的方法教于患者及家屬；若有造口黏膜變白、發(fā)暗或變紫等情況發(fā)生，及時(shí)告知醫(yī)師處理。

術(shù)后1 天演示造口袋的更換，將更換時(shí)可能出現(xiàn)的問(wèn)題講解于患者及家屬，并向其教授造口底盤的揭除方法；若有造口黏膜變色、變暗等情況發(fā)生，及時(shí)告知醫(yī)師處置。

術(shù)后2～5 天第2 次向患者及家屬演示更換造口袋的方法，然后由患者或家屬實(shí)施操作，護(hù)士給予指導(dǎo)；護(hù)士解答其間所發(fā)生的問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正。

術(shù)后7～10 天第3 次演示更換造口袋方法，然后由患者或家屬獨(dú)立完成，護(hù)士給予指導(dǎo)；護(hù)士講解康復(fù)期活動(dòng)、沐浴所需注意事項(xiàng)，給予飲食、用藥指導(dǎo)；強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，多給予關(guān)心、理解與支持，耐心傾聽患者訴說(shuō)，為其排憂解難。

出院前第4 次演示造口袋更換，護(hù)士記錄患者或家屬操作的過(guò)程及熟練程度，且實(shí)施考核；另外對(duì)患者及家屬對(duì)造口并發(fā)癥的了解與處置情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，給予知識(shí)與技能鞏固；叮囑患者定期隨訪。

康復(fù)期以電話或?qū)嵉氐确绞竭M(jìn)行隨訪，繼續(xù)解答患者疑問(wèn)或困惑；講解居家康復(fù)期間需要注意的事項(xiàng)；詢問(wèn)造口處情況；給予生活起居指導(dǎo)。

兩組HHI、SF-36 評(píng)分對(duì)比，干預(yù)前，B 組的HHI 評(píng) 分 為（22.78±3.25）分，SF-36 評(píng) 分 為（71.54±11.45）分；A 組分別為（23.02±3.68）分、（70.05±10.16）分；干預(yù)1 個(gè)月時(shí)，B 組的HHI 評(píng)分為（39.10±5.56）分，SF-36 評(píng)分為（85.06±3.62）分；A 組的HHI 評(píng)分為（32.47±5.21）分，SF-36 評(píng)分為（78.86±4.30）分。

干預(yù)前兩組HHI、SF-36 評(píng)分通過(guò)比對(duì)，所存在差異均不顯著，在干預(yù)1 個(gè)月時(shí)，B 組、A 組的評(píng)分相比于干預(yù)前，都有明顯升高，而組間干預(yù)后對(duì)比，B 組升幅較A 組大。

兩組ESCA 評(píng)分對(duì)比。干預(yù)前，A 組ESCA 評(píng)分為（111.02±15.19）分，A 組為（111.09±15.49）分，兩組比較，并無(wú)顯著差異；干預(yù)后，A 組、B 組的ESCA 評(píng)分分別為（127.91±17.64）分、（144.25±20.34）分，兩組評(píng)分相比干預(yù)前均有升高，B 組升幅較A組大。

兩組護(hù)理滿意度對(duì)比，干預(yù)前A 組采用本院自制問(wèn)卷展開調(diào)查與評(píng)定，具體內(nèi)容有病房環(huán)境、護(hù)理技能、護(hù)理知識(shí)及言語(yǔ)態(tài)度等，非常滿意10 例，滿意8 例，不滿意7 例，滿意度為72%。干預(yù)后B 組非常滿意14 例，滿意10 例，不滿意1 例，滿意度為96%。經(jīng)與A 組進(jìn)行比較，B 組患者有著更高的總滿意度。

直腸癌術(shù)后實(shí)施永久性結(jié)腸造口，會(huì)使患者原有的生理排便方式給予改變，并使其自我形象發(fā)生紊亂，最終會(huì)引發(fā)其生理、心理及社交等方面的障礙，削弱術(shù)后康復(fù)信心，甚至對(duì)治療及今后生活產(chǎn)生破滅感、失望感，因而會(huì)嚴(yán)重降低術(shù)后生存質(zhì)量。需指出的是，永久性腸造口會(huì)伴隨患者一生。因此，患者應(yīng)掌握造口自我護(hù)理方法及相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

在我國(guó)，護(hù)士缺乏對(duì)患者自我護(hù)理能力的重視與培養(yǎng)，有學(xué)者[2]指出，超過(guò)50%的護(hù)士?jī)H注重患者護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，而讓其自我護(hù)理造口的機(jī)會(huì)較少，而且對(duì)患者有無(wú)掌握技能缺乏足夠了解。因此，許多患者在出院后，難以做到對(duì)造口的自我護(hù)理。所以，促進(jìn)患者造口護(hù)理技能的提高，強(qiáng)化其生活質(zhì)量，已經(jīng)成為許多醫(yī)護(hù)人員面臨的主要難題。

當(dāng)前，臨床多對(duì)直腸癌永久性結(jié)腸造口患者實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。但由于此護(hù)理形式單一，內(nèi)容固化且有限，缺乏人性化與針對(duì)性、目的性，故護(hù)理效果有限。有研究強(qiáng)調(diào)，通過(guò)對(duì)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行優(yōu)化，能夠促進(jìn)患者負(fù)性心理的減輕及希望水平的提高，并對(duì)其生活質(zhì)量的改善有利。路徑式護(hù)理實(shí)為一種以時(shí)間框架結(jié)構(gòu)為軸心，以疾病或手術(shù)需要為對(duì)象，且以制定完善、流程化且優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容為支撐的新型護(hù)理模式。有研究發(fā)現(xiàn)，路徑式護(hù)理可以較好地規(guī)避各種醫(yī)護(hù)問(wèn)題，如重復(fù)檢查、護(hù)理內(nèi)容與患者需求不匹配等，而且還能夠促進(jìn)患者治療成本的減輕，加速康復(fù)進(jìn)程與效果。

本文通過(guò)路徑小組的組建，以提高患者造口護(hù)理技能為中心，從術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天，到出院前、患者居家康復(fù)期，提供流程化且優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，使患者從術(shù)前到出院后，均能獲得理想的護(hù)理服務(wù)。需指出的是，依據(jù)老年直腸癌患者治療指南，結(jié)合醫(yī)院情況，按照時(shí)間順序，制定以術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 天、術(shù)后2～5 天、術(shù)后7～10 天、出院前、康復(fù)期等）為縱軸的臨床護(hù)理路徑，不僅有助于護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平的提高以及團(tuán)隊(duì)凝聚力的增強(qiáng)，而且還有助于護(hù)理人員主動(dòng)性、積極性的提高，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系的創(chuàng)建。

需指出的是，希望實(shí)為一種堅(jiān)定的信念，與低希望水平者相比，高希望水平者往往有著更強(qiáng)的自我心理調(diào)節(jié)能力，更佳的心理狀態(tài)，而且在面對(duì)困難時(shí)，更加偏向于積極應(yīng)對(duì)方式的選擇。另外，其還有著更強(qiáng)的抗壓能力，更高的疾病治療依從性。從本文結(jié)果可知，與A 組干預(yù)后相比，B 組HHI 評(píng)分更高。提示路徑式護(hù)理的實(shí)施，能夠重燃患者的希望，提高其治療及康復(fù)的依從性，這為其今后病情的改善及生活質(zhì)量的提高，提供可強(qiáng)勁支撐。

另外從本文發(fā)現(xiàn)，B 組干預(yù)后的ESCA、SF-36評(píng)分明顯較A 組高。此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[3]的結(jié)論相一致。需強(qiáng)調(diào)的是，在路徑式護(hù)理流程化的護(hù)理服務(wù)下，患者重拾治療信心，這為術(shù)后恢復(fù)提供了保障，患者重拾治療信心，且自我護(hù)理能力得到顯著增強(qiáng)，這為術(shù)后恢復(fù)提供了保障，也為其生活質(zhì)量提高奠定了基礎(chǔ)，故術(shù)后有著更理想的生活質(zhì)量。另外從本文得知，在護(hù)理滿意度上，B 組相比于A組，顯著偏高。由于患者的希望水平得到改善，自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量得到提升，證明此種護(hù)理模式符合患者需要，故更易被患者接受、認(rèn)可與歡迎。

綜上，將臨床路徑式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于直腸癌永久性結(jié)腸造口老年患者，不僅能明顯促進(jìn)其希望水平的提高，而且還能顯著增強(qiáng)其自我管理能力，改善其生活質(zhì)量，提高其護(hù)理滿意度，值得臨床深入推廣。

[1]陳艷萍，韓月玲，鄭高潔，等.結(jié)直腸癌患者術(shù)后生命意義現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（16）：2169-2173.

[2]皇冬梅，盧明，申瑤，等.行動(dòng)導(dǎo)向宣教聯(lián)合Orem 護(hù)理系統(tǒng)在直腸癌術(shù)后永久性結(jié)腸造口患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2021，27（23）：3166-3169.

[3]盧威男，張春燕，李雪梅，等.共情護(hù)理對(duì)直腸癌永久性腸造口患者知覺(jué)壓力、病恥感及癌因性疲乏的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（1）：78-81.