腫瘤患者免疫治療的生活質(zhì)量管理及不良反應(yīng)護理

■谷曉月 張紅 通訊作者 劉芳（北京腫瘤醫(yī)院）

作為一種新型抗腫瘤治療方法，腫瘤免疫治療已成為腫瘤治療研究領(lǐng)域中一大熱點[1]，逐步發(fā)展為繼手術(shù)、化療、放療之后的第4 種腫瘤治療模式。腫瘤免疫治療指通過激活患者自身免疫系統(tǒng)，重新啟動并維持腫瘤-免疫循環(huán)，恢復(fù)機體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而控制與清除腫瘤的一種治療方法。近幾年，很多研究表明腫瘤免疫治療具有良好的治療效果，但同時免疫治療也可能導(dǎo)致免疫相關(guān)的不良事件（irAEs）。irAEs 臨床表現(xiàn)多樣，可累及全身多個系統(tǒng)，如對皮膚、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌組織甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，從而影響患者生活質(zhì)量及治療依從性，嚴重者甚至可導(dǎo)致死亡[2]。早期識別免疫不良反應(yīng)，進行系統(tǒng)化分級管理，有助于提高治療依從性，改善患者生活質(zhì)量，確保良好的治療效果。本研究選取2020 年7 月29 日～9 月5日來我科進行免疫治療的腫瘤患者282例，對日間病房腫瘤患者免疫治療癥狀及生活質(zhì)量的真實世界數(shù)據(jù)進行調(diào)查研究，為臨床護理人員個體化管理免疫治療相關(guān)癥狀、改善患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

問卷設(shè)計

一般資料問卷由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、疾病類型、用藥名稱、劑量、用藥周期等。免疫治療相關(guān)癥狀調(diào)查問卷按照百時美施貴寶公司制定的患者檢測清單自行設(shè)計，包括6個方面，41 個條目。分別為：一般癥狀（20 個條目）、肺部癥狀（3個條目）、胃腸道癥狀（8 個條目）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4 個條目）、皮膚癥狀（2 個條目）、輸注反應(yīng)（4 個條目）。每個條目答案設(shè)為有和無兩個選項。問卷的信效度為：總體Cronbach’sα 系數(shù)為0.798，內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.81-0.90，結(jié)構(gòu)效度分析顯示模型與實測數(shù)據(jù)擬合好，該問卷具良好的信度和內(nèi)容效度。

生活質(zhì)量量表采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30），該量表共30 個條目，由5 個功能領(lǐng)域（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能）、9 個癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心/嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉和經(jīng)濟困難）和1 個整體健康狀況領(lǐng)域構(gòu)成。生活質(zhì)量量表各條目均采用等級評分，第29～30 條目為7個等級，計為1-7 分；其它條目分為4 個等級，計為1-4 分。各領(lǐng)域的得分是將各個領(lǐng)域的條目得分相加后除以條目數(shù)即可得到。為使各領(lǐng)域得分能相互比較，采用極差化方法將上述得分化為在0-100 內(nèi)取值的標準化分數(shù)。功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多（生命質(zhì)量越差）。該量表經(jīng)臨床驗證，具有較好的信度、效度及內(nèi)部一致性信度，可較好評估腫瘤患者的生活質(zhì)量[3]。

免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)

282 例患者的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率從高到低依次為：一般癥狀450 例（60%）、胃腸道癥狀130 例（17.33%）、皮膚問題99 例（13.2%）、肺部癥狀58 例（7.73%）、輸注反應(yīng)8 例（1.07%）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5 例（0.67%）。各系統(tǒng)irAEs 又包括許多不同的條目，在免疫治療期間，282 例患者報告了750 次irAEs。各條目irAEs 發(fā)生率分別為：

一般癥狀：乏力、虛弱95 例（12.67%），體重增加或減少61 例（8.13%），重度或持續(xù)的肌肉關(guān)節(jié)疼痛55 例（7.33%），嗓音變深沉39 例（5.20%），情緒或行為改變?nèi)缧杂麥p退，易怒或健忘34 例（4.53%），視力改變28 例（3.73%），感到極度口渴24 例（3.20%），頭暈或暈厥20 例（2.67%），發(fā)熱19 例（2.53%），脫發(fā)18例（2.40%），感到困倦、極度疲勞或精力不足15 例（2%），持久或不同尋常的頭痛11 例（1.47%），血尿、深色尿或茶色尿8 例（1.07%），進行日常活動有困難6 例（0.8%），腳踝部腫脹5 例（0.67%），重度肌肉無力4 例（0.53%），感覺發(fā)冷3 例（0.4%），尿量增加或減少3 例（0.4%），易出血或淤青2 例（0.27%）。

胃腸道癥狀：水樣便或惡臭便50 例（6.67%），食欲減退或無饑餓感35 例（4.67%），排便次數(shù)增加24 例（3.20%），腸蠕動增加伴有疼痛9 例（1.2%），黑便、柏油樣便或黏滯便5 例（0.67%），嚴重惡心和/ 或嘔吐4 例（0.53%）、排便時腹痛或腹部壓痛2 例（0.27%），血便或黏液便1 例（0.13%）。

皮膚反應(yīng)：皮疹或瘙癢75 例（10%），皮膚水泡、口腔黏膜炎24 例（3.2%）。

肺部癥狀：新發(fā)咳嗽或咳嗽加重28 例（3.73%），胸痛21 例（2.8%），呼吸急促9 例（1.2%）。

輸注反應(yīng)：頭暈、心悸5 例（0.67%），寒戰(zhàn)、發(fā)熱2 例（0.27%），潮紅、皮疹、瘙癢1 例（0.13%）。

神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頸部僵硬4 例（0.53%），意識錯亂或喪失1 例（0.13%）。

免疫相關(guān)不良反應(yīng)中發(fā)生率最多的為一般癥狀，其次為胃腸道癥狀、皮膚問題、肺部癥狀及輸注反應(yīng)，發(fā)生率最少的為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。提示我們在臨床護理工作中應(yīng)重視患者的一般反應(yīng)及皮膚、胃腸道的不良反應(yīng)，及時宣教，提前預(yù)防，及早識別，早期處理。

免疫治療患者生活質(zhì)量

282 例免疫治療患者總體健康狀況低于Norwegian 常模；各功能領(lǐng)域得分均高于常模，除軀體功能外，其余功能領(lǐng)域得分均具有統(tǒng)計學意義；癥狀領(lǐng)域除經(jīng)濟困難外，其余癥狀領(lǐng)域得分均低于常模，具有統(tǒng)計學意義；經(jīng)濟困難得分高于常模，具有統(tǒng)計學意義。

282 例免疫治療患者總體生活質(zhì)量及各維度生活質(zhì)量得分情況分別為：總體健康狀況72.92±20.25；功能領(lǐng)域得分分別為：軀體功能90.52±14.66，情緒功能92.26±12.80，角色功能95.80±13.08，社會功能91.72±17.63，認知功能91.72±17.63。

癥狀領(lǐng)域得分分別為：疲倦14.34±18.18，惡心嘔吐2.48±7.56，疼痛7.09±16.30，氣促8.83±16.02，食欲喪失10.16±19.26，經(jīng)濟困難25.60±28.37，失眠8.63±18.24，腹瀉4.26±11.14，便秘4.02±11.58。

原因分析

本研究皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，這與Michael.Postow 的研究不一致。這可能是由于本研究收集的患者平均治療周期約4 周期有關(guān)系。有研究表明，免疫治療皮膚毒性反應(yīng)為最常見反應(yīng)，但是其常見于治療的第5 周期左右，且在2 至3 個月會自行緩解。而本研究患者治療周期已不屬于皮膚毒性反應(yīng)的高發(fā)時段，皮膚反應(yīng)發(fā)生率相對較低。但是皮膚反應(yīng)如皮疹或瘙癢等會影響患者日常生活，降低患者生活質(zhì)量，需要規(guī)范管理。因此，應(yīng)持續(xù)對患者的皮膚反應(yīng)進行評估，同時進行分級處理。

本研究患者的總體健康狀況低于Norwegian 常模。這可能與患者大多是黑色素瘤和肺癌患者有關(guān)，該類疾病往往在出現(xiàn)癥狀時被發(fā)現(xiàn)，疾病分期較晚，且疾病預(yù)后相對較差，因此患者自我評價總體健康狀況較差。

本研究中患者生活質(zhì)量的功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域得分除經(jīng)濟困難外優(yōu)于常模，這與Thierry Andre 等的研究結(jié)果一致。這可能是由于免疫治療是一種新的腫瘤治療方法，其在黑色素瘤、肺癌、胃腸道腫瘤等實體瘤中治療效果良好，患者腫瘤得到一定程度的控制，使其生活質(zhì)量得到有效改善。

腫瘤免疫治療作為一種新的治療手段，改變了腫瘤的治療模式。近幾年腫瘤免疫治療取得突破，在臨床中被廣泛應(yīng)用，免疫治療日益成熟，延長了患者的生存期，提高了患者的生活質(zhì)量。但其在臨床應(yīng)用中會出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件，免疫治療不良反應(yīng)最常見的為一般癥狀、胃腸道癥狀和皮膚癥狀，掌握這些最常見的癥狀，早期識別及干預(yù)，對免疫治療不良反應(yīng)的治療至關(guān)重要。

在臨床工作中，我們還需進一步深化認識免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，總結(jié)經(jīng)驗，形成系統(tǒng)的護理管理規(guī)范，更加合理、有效地處理不良反應(yīng)，減輕藥物不良反應(yīng)給患者帶來的損害，避免患者因藥物不良反應(yīng)而遭受痛苦甚至死亡。

[1]倪軍等,非小細胞肺癌圍手術(shù)期免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)管理的臨床診療建議.中國肺癌雜志,2021.24(03):第141-160 頁.

[2]龔鈺等,腦瘤患者生活質(zhì)量測定量表EORTCQLQ-C30、QLQ-BN20 的中文版評價.護士進修雜志,2020.35(06):第490-494+500 頁.

[3] 劉光德與呂志誠, 免疫檢查點抑制劑的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及其治療.新醫(yī)學, 2019.50 (11): 第809-812 頁.