基于肥胖穩(wěn)態(tài)理論的減重代謝手術(shù)病人手術(shù)前后內(nèi)在化歧視、負(fù)性情緒與不良飲食行為現(xiàn)狀調(diào)查

虎 倩,劉瑞瑞,馬 玲,米光麗

世界衛(wèi)生組織(WHO)將超重和肥胖定義為,對健康構(gòu)成威脅的不正?；蜻^度的脂肪積累,并使用體質(zhì)指數(shù)(BMI)作為衡量超重/肥胖的通用指標(biāo)[1],我國規(guī)定BMI為24.0～27.9 kg/m2為超重,≥28 kg/m2為肥胖[2]。超重和肥胖已成為困擾人類最大的公共健康問題,數(shù)據(jù)表明全球約1/3的人處于超重或肥胖狀態(tài)[3],其占人類全因死亡率的7.1%,導(dǎo)致1.2億傷殘調(diào)整壽命年[4]。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》數(shù)據(jù)顯示,我國成年居民(≥18歲)超重率為34.3%,肥胖率為16.4%[5],肥胖人口居世界首位[6]。肥胖不僅與內(nèi)分泌、呼吸、心血管等多系統(tǒng)疾病發(fā)生有關(guān)[7],還會因自我導(dǎo)向的體重恥辱感造成內(nèi)在化歧視及焦慮、抑郁等不良心理,引發(fā)機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡,嚴(yán)重?fù)p害個體健康。肥胖穩(wěn)態(tài)理論從生物化學(xué)、生理學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)4個角度論述了機(jī)體的穩(wěn)態(tài),并將肥胖穩(wěn)態(tài)失衡歸因于假設(shè)的“不滿意循環(huán)”(Circle of Discontent,COD)[8]?！安粷M意循環(huán)”是一個因體重增加(超重/肥胖)造成個體對其身體形態(tài)不滿(內(nèi)在化歧視)從而引發(fā)負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)和不良飲食行為的循環(huán),循環(huán)中身體形態(tài)、消極情緒、超重/肥胖、高能量飲食攝入4個要素均以體重增加為“發(fā)源點(diǎn)”相互關(guān)聯(lián)、互為因果,共同形成一個雙向反饋的閉環(huán)系統(tǒng)。該假設(shè)為超重/肥胖人群干預(yù)提供了研究思路和理論依據(jù),但目前國內(nèi)少有相關(guān)研究報道。減重代謝手術(shù)是目前公認(rèn)的治療病態(tài)肥胖最有效的方法[9],其通過手術(shù)方法改變病人胃腸道解剖,從而使病人獲得持續(xù)減重,并能降低代謝紊亂[10]。同時研究顯示,減重代謝手術(shù)因改變了病人體重而使其心理社會功能得以改善[11]。本研究基于肥胖穩(wěn)態(tài)理論“不滿意循環(huán)”的4個方面,采用問卷調(diào)查方式了解接受減重代謝手術(shù)病人手術(shù)前及手術(shù)后3個月內(nèi)在化歧視、負(fù)性情緒與不良飲食行為現(xiàn)狀,為進(jìn)一步完善超重/肥胖人群干預(yù)策略、減重代謝手術(shù)病人術(shù)后管理方案奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究團(tuán)隊 本研究團(tuán)隊成員包括從事減重代謝外科亞專業(yè)主任醫(yī)師1人,護(hù)士長1人,減重小組護(hù)士2人。其中本研究納入的研究對象均由該主任醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù),且為本研究提供相關(guān)專業(yè)知識咨詢,護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)研究相關(guān)事宜,減重小組護(hù)士負(fù)責(zé)資料的收集與整理。

1.2 研究對象 采用便利抽樣法,選取2022年1月—2022年7月寧夏某三級甲等醫(yī)院胃腸外科收治的患有肥胖癥并擬接受減重代謝手術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)多學(xué)科評估符合減重代謝手術(shù)指征者(年齡18～60歲,BMI≥32.5 kg/m2或BMI 27.5～32.5 kg/m2,但同時合并有高血壓、2型糖尿病、高血脂、骨關(guān)節(jié)病、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等代謝病者,男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥85 cm(中心型肥胖)[12]);②自愿參加本研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者;②術(shù)后未按期進(jìn)行復(fù)診者。本研究已通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(KYLL-2021-995)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計并經(jīng)過研究團(tuán)隊成員討論通過,包括性別、年齡、BMI、腰圍、腹圍、居住地、工作狀況、婚姻狀況、合并癥等。

1.3.2 內(nèi)在化歧視量表(Weight Bias Internalization Scale,WBIS) 該量表由Durso等[13]編制、王忱誠[14]翻譯,包含11個條目,每個條目采用Likert 7級評分法,從完全不同意到完全同意計1～7分,總分11～77分,得分越高表示病人對肥胖的恥辱感越強(qiáng),內(nèi)心歧視越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

1.3.3 焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS) 每個量表均包括20個條目,采用Likert 4級評分法,總粗分20～80分,采用標(biāo)準(zhǔn)分計分(總粗分乘以1.25取整數(shù)部分)。<50分為無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,70分以上為重度焦慮;<53分為無抑郁,53～60分為輕度抑郁,61～70分為中度抑郁,70分以上為重度抑郁[15]。

1.3.4 三因素飲食問題問卷(TFEQ) 該問卷由Stunkard等[16]于1985年編制修訂,Karlsson等[17]在2000年將其刪減為18個題的簡易版,石明莉等[18]于2011年對其進(jìn)行翻譯修訂。修訂后的問卷在我國女大學(xué)生群體中的內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.8左右,重測信度系數(shù)超過0.7,該問卷具有良好的信效度。

1.4 資料收集方法 因我院為每例接受減重代謝手術(shù)的病人建立個人檔案,由專門減重護(hù)士管理并組建減重病人微信群,且接受手術(shù)病人年輕化程度高,使用智能手機(jī)無障礙,故本研究通過問卷星向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象發(fā)送電子問卷,發(fā)送時間為手術(shù)前及術(shù)后3個月復(fù)診時,問卷的發(fā)放與回收受時間和地點(diǎn)因素影響小,且術(shù)前及術(shù)后均由減重護(hù)士進(jìn)行一對一指導(dǎo)問卷填寫。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入71例病人,其中1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,2例因更換聯(lián)系方式未按時復(fù)診而脫落,最終納入研究對象68例。其中,男15例,女53例;年齡20～59(34.71±9.30)歲;BMI 27.8～55.8 kg/m2,均為中心性肥胖;居住在城鎮(zhèn)62例;在職45例,待業(yè)狀態(tài)23例;在婚44例;家庭人均月收入<2 000元7例,2 000～5 000元33例,5 000元以上28例;手術(shù)費(fèi)用支付方式為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險42例,新型農(nóng)村合作醫(yī)療16例,自費(fèi)5例,商業(yè)保險5例;均有合并癥,最多合并6種,其中,睡眠呼吸暫停綜合征42例,脂肪肝36例,2型糖尿病和糖耐量異常15例,高血壓12例,女性中多囊卵巢綜合征12例。

2.2 手術(shù)前、術(shù)后3個月病人內(nèi)在化歧視得分比較(見表1)

表1 手術(shù)前、術(shù)后3個月病人內(nèi)在化歧視得分比較 單位:分

2.3 手術(shù)前、術(shù)后3個月病人焦慮、抑郁情況比較(見表2) 本組肥胖癥病人術(shù)前焦慮自評量表得分為(45.93±12.89)分,術(shù)后3個月得分為(40.88±10.63)分,術(shù)前抑郁自評量表得分為(45.25±11.47)分,術(shù)后3個月得分為(41.44±9.16)分,經(jīng)比較差異雖然有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但下降幅度不大。

表2 手術(shù)前、術(shù)后3個月病人焦慮、抑郁情況比較 單位:例

2.4 手術(shù)前、術(shù)后3個月病人三因素飲食問題得分比較(見表3)

表3 手術(shù)前、術(shù)后3個月病人三因素飲食問題得分比較 單位:分

3 討論

3.1 肥胖癥病人內(nèi)在化歧視、負(fù)性情緒及不良飲食行為發(fā)生率高 本研究肥胖癥病人術(shù)前內(nèi)在化歧視得分為(53.56±11.33)分,處于較高水平,說明肥胖癥病人普遍對自身肥胖存在恥辱感,與呂蒙蒙[1]研究結(jié)果一致,同時也與當(dāng)前大部分人,尤其是女性對美的認(rèn)知觀念相符,相比傳統(tǒng)“富態(tài)、豐腴”,她們更希望自己“苗條、勻稱”,更有將體重管理上升至自我管理的高度,將“瘦”視為自我約束的成果,而認(rèn)為肥胖多是由于自我放縱、好吃懶做而導(dǎo)致體重難以控制,對其存在明顯偏見,數(shù)據(jù)表明,40%～50%的肥胖者都因體重原因而遭受過歧視[19]。在這樣的社會觀念下,不斷加劇了肥胖者對其自身外形的厭惡感、恥辱感?；诜逝址€(wěn)態(tài)理論“不滿意循環(huán)”的正負(fù)雙向反饋,超重/肥胖引發(fā)了個體對身體形態(tài)的不滿意,這種對自身的負(fù)性認(rèn)知導(dǎo)致其焦慮、抑郁消極情緒的加劇,又因其無法改變也無法正視自身外形和面對外界評論,進(jìn)一步催生了自暴自棄的心理,從而采取“擺爛”行為,如拒絕運(yùn)動、拒絕控制飲食、大量進(jìn)食高熱量食物來應(yīng)對自我歧視,而這些行為又進(jìn)一步加重了肥胖,本研究對象在術(shù)前不良飲食行為得分較高,也佐證了上述觀點(diǎn)。

本研究肥胖癥病人術(shù)前焦慮發(fā)生率為35.29%(24/68),其中17.65%(12/68)為中、重度焦慮,抑郁發(fā)生率為38.24%(26/68),13.24%(9/68)為中、重度抑郁,負(fù)性情緒發(fā)生率均遠(yuǎn)高于大學(xué)生群體[20],但中、重度抑郁發(fā)生率低于張?zhí)熨Y等[21]研究結(jié)果,原因可能為本研究人群以青中年為主,其通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療咨詢等途徑獲知減重手術(shù)相關(guān)知識的途徑較多,且近年來隨著減重手術(shù)的不斷成熟,年輕人相對更容易接受通過手術(shù)方式獲得理想體重,心理負(fù)擔(dān)和壓力相對較小,焦慮、抑郁發(fā)生率相對較低。

3.2 減重代謝手術(shù)可有效降低病人內(nèi)在化歧視,減少不良飲食行為,降低負(fù)性情緒發(fā)生率 現(xiàn)代減重外科(bariatric surgery)始于20世紀(jì)50年代,至2010年逐步完成了由減重外科向減重與代謝外科(metabolic and bariatric surgery)的延伸[22],大量研究表明,減重與代謝外科手術(shù)對肥胖及其代謝障礙性疾病,如高血壓、2型糖尿病、血脂異常等治療較非手術(shù)治療(單純節(jié)食、運(yùn)動及藥物治療)具有更加長久且穩(wěn)定的效果[23-24]。本研究中研究對象均合并相應(yīng)肥胖并發(fā)癥,對其來說,接受減重代謝手術(shù)已不僅僅是出于對美好身體外形的追求,更是一種積極有效的疾病治療方式。本研究納入的68例病人,術(shù)后3個月體重較術(shù)前減輕[(20.04±4.61)kg],減重效果明顯,體重的減輕逐步提升了肥胖癥病人對外在形象的滿意度,術(shù)后3個月病人內(nèi)在化歧視得分較術(shù)前明顯降低(P<0.05),可能也與本研究對象女性占比較大有關(guān),相較男性,女性更注重自身體型美感,體重減輕增強(qiáng)了病人自信心,隨之對其自身的歧視感也有所降低,這也是多數(shù)減重手術(shù)中女性比例較大的一個重要原因。其次,本研究對象處在待業(yè)[33.82%(23/68)、未婚35.29%(24/68)]狀態(tài),女性病人合并多囊卵巢綜合征[22.64%(12/53)]比例較高,肥胖無疑會對婚戀、工作狀態(tài)及生育產(chǎn)生不良影響,體重的減輕可以使其更加自信地面對工作、婚戀及家庭生活,不再過度關(guān)注別人的眼光,故而對肥胖的恥辱感也會降低或消失。

另外,本組肥胖癥病人術(shù)前焦慮自評量表得分為(45.93±12.89)分,術(shù)后3個月得分為(40.88±10.63)分,術(shù)前抑郁自評量表得分為(45.25±11.47)分,術(shù)后3個月得分為(41.44±9.16)分,經(jīng)比較差異雖然有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但下降幅度不大。原因可能為:接受減重代謝手術(shù)的病人其術(shù)后還面臨著長期的自我健康管理。數(shù)據(jù)顯示,20%～30%的減重代謝手術(shù)術(shù)后病人會經(jīng)歷次優(yōu)或不良臨床結(jié)局,如營養(yǎng)不良、體重過早穩(wěn)定或反彈等[25],提示減重代謝病人術(shù)后管理一樣不容忽視。本研究不良飲食行為方面,術(shù)后3個月病人不良飲食行為得分明顯降低,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。一方面,減重代謝手術(shù)實(shí)質(zhì)為胃減容手術(shù),胃容量縮小會限制病人進(jìn)食量,從而減小不良飲食攝入概率。另一方面,接受減重代謝手術(shù)病人多數(shù)都為傳統(tǒng)減重方式效果不佳的病人,手術(shù)其實(shí)是大部分病人最后的也是無奈的選擇。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,肥胖癥病人術(shù)前內(nèi)在化歧視、焦慮、抑郁及不良飲食行為發(fā)生率高,術(shù)后3個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。減重代謝手術(shù)以減輕體重為最根本的外在表現(xiàn),抓住了肥胖穩(wěn)態(tài)理論中的核心因素,從而降低了病人內(nèi)在化歧視、焦慮、抑郁及不良飲食行為發(fā)生率,可為后期臨床肥胖癥病人干預(yù)策略的制定提供思路和理論依據(jù)。