自閉癥兒童經(jīng)胃鏡行菌群移植的護(hù)理配合要點(diǎn)及效果觀察

徐春琴,黃炎東,毛燕寧,黃冬梅,唐一寧,梁冬梅,唐少波

自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)又稱(chēng)自閉癥,是一組神經(jīng)行為障礙疾病,盡管不同自閉癥病人的臨床表現(xiàn)存在很大差異,但該疾病主要的特征為社會(huì)交流障礙、語(yǔ)言交流障礙和刻板重復(fù)行為[1]。腸道微生物群與人類(lèi)健康和疾病高度相關(guān),越來(lái)越多的證據(jù)表明,腸道微生物群紊亂在自閉癥病人的胃腸道癥狀和神經(jīng)發(fā)育功能障礙中起著重要作用[2]。菌群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)通過(guò)將健康供體糞便中的功能菌群經(jīng)消化道移植給病人,實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療[3]。FMT是改變宿主胃腸道微生物生態(tài)系統(tǒng)的一種新途徑,可改善胃腸道癥狀和自閉癥癥狀,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。自閉癥患兒年齡較小,存在社會(huì)交流障礙及語(yǔ)言交流障礙,不能有效溝通及聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指令,由于患兒的生理、心理不同于成人,故護(hù)理上更有難度,且部分家屬因過(guò)度擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全性,導(dǎo)致部分患兒未能進(jìn)行FMT術(shù)而延誤病情。經(jīng)胃鏡行FMT,對(duì)患兒刺激相對(duì)較小,有助于FMT順利進(jìn)行。我科于2020年開(kāi)始建立標(biāo)準(zhǔn)化腸道微生物移植中心,使用標(biāo)準(zhǔn)化流程在胃鏡下行FMT治療82例自閉癥兒童,現(xiàn)將護(hù)理配合要點(diǎn)及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年1月—2022年4月在我科住院經(jīng)胃鏡行FMT治療的82例自閉癥患兒納入研究,其中男52例,女30例,年齡2～16(7.02±3.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第5版美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中關(guān)于自閉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡2～17歲,監(jiān)護(hù)人知情同意,簽署知情同意書(shū),并完成治療療程;③無(wú)FMT禁忌證及胃鏡檢查禁忌證,FMT途徑為胃鏡下移植。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 移植前護(hù)理

1.2.1.1 移植前宣教 大部分家屬對(duì)FMT缺乏了解,可能對(duì)“糞便”移植治療的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),導(dǎo)致對(duì)FMT的治療產(chǎn)生抵觸與懼怕心理,因此需向家屬詳細(xì)解釋供體嚴(yán)格篩選的流程、標(biāo)準(zhǔn)化菌液的制備過(guò)程。注意在治療的全過(guò)程避免讓家屬直接接觸菌液,減少家屬心理不適。詳細(xì)講解胃鏡下菌群移植的操作過(guò)程及注意事項(xiàng),介紹本科室治療的成功案例,消除家屬的顧慮,增強(qiáng)家屬對(duì)FMT治療的心理接受意愿。

1.2.1.2 患兒心理護(hù)理 向家屬了解患兒的基本情況、心理狀態(tài),因大部分患兒存在語(yǔ)言交流障礙,告知家屬在麻醉前對(duì)其進(jìn)行陪同,提升患兒的安全感,取得患兒的配合。部分患兒具備言語(yǔ)交流能力,需耐心引導(dǎo)與鼓勵(lì),與患兒建立融洽的關(guān)系,使其對(duì)FMT治療有一定的認(rèn)識(shí),消除患兒對(duì)醫(yī)院、護(hù)士、醫(yī)生及FMT治療的恐懼感,提高患兒的依從性。

1.2.1.3 患兒術(shù)前準(zhǔn)備 如第1次行FMT,需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,以減少患兒原有異常菌群的數(shù)量,有益于供體的菌群在患兒腸道內(nèi)定植,提高療效。術(shù)前1 d首次予乳果糖口服,1～3歲患兒口服30～50 mL,溫開(kāi)水200～300 mL;3～7歲患兒口服50～80 mL,溫開(kāi)水300～500 mL;7～14歲患兒口服80～200 mL,溫開(kāi)水500～1 000 mL?；灸茼樌瓿赡c道準(zhǔn)備。術(shù)前1 d予奧美拉唑(雷貝拉唑鈉)0.6～1.0 mg/kg睡前口服,抑制胃酸分泌。術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h,術(shù)前1 h予肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺,給藥劑量為6歲以下每次0.1 mg/kg,6～13歲2.5～5.0 mg/kg。

1.2.1.4 菌液準(zhǔn)備 需提前準(zhǔn)備,盡量使用新鮮制備的菌液,如使用凍菌則從-80℃冰箱取出菌液后置于37 ℃水浴中復(fù)溫,準(zhǔn)備好菌液后迅速行FMT,減少菌群的損耗。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理及配合要點(diǎn) 麻醉后由消化內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)胃鏡操作及置入鼻腸管(8F～10F),待操作醫(yī)生充分暴露腸腔視野后注入菌液。兒童注入菌液量以(1 g/kg)體重計(jì)算,注菌速度約為10 mL/min,推注過(guò)程中每增加10 mL向醫(yī)生報(bào)告菌液用量,注意觀察患兒有無(wú)嗆咳、嘔吐、反流等情況。如推注過(guò)程中出現(xiàn)菌液潴留或視野不清,則暫停注菌。待腸道菌液排空后重新注菌,推注過(guò)程注意觀察菌液隨空腸蠕動(dòng)情況,根據(jù)菌液在胃內(nèi)潴留情況減慢或者加快推注速度。注菌結(jié)束后拔除鼻腸管,吸盡胃內(nèi)氣體并退鏡,同時(shí)記錄FMT操作時(shí)間、注菌量、注菌所需時(shí)間、術(shù)前術(shù)后生命體征、不良反應(yīng)(反流情況、嘔吐、呃逆、嗆咳等)。

1.2.3 術(shù)中病情觀察 因在實(shí)施FMT過(guò)程中有劇烈呃逆、誤吸、窒息及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。需密切觀察患兒心率、血氧飽和度及血壓的變化,如患兒出現(xiàn)嘔吐將其頭部偏向一側(cè),避免誤吸;若出現(xiàn)血氧飽和度下降,需要上抬患兒下頜,保持呼吸道通暢,并加大氧流量;一旦出現(xiàn)心率加快、血壓、血氧飽和度下降,需要立即暫停操作,積極搶救。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 治療結(jié)束后及時(shí)取出牙墊,檢查口腔有無(wú)破損,清理患兒口周分泌物;保持頭高腳低位,嚴(yán)密觀察生命體征,出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。待患兒蘇醒后返回病房,禁食、禁飲2 h,告知家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如發(fā)熱、腹脹、腹瀉等癥狀,提前做好解釋工作,消除家屬的擔(dān)憂(yōu)。

2 結(jié)果

經(jīng)胃鏡行FMT的82例患兒,注菌量100 ～250(171.95±50.36)mL;注菌時(shí)間10～25(17.99±4.43)min;術(shù)中出現(xiàn)胃內(nèi)反流9例,占10.99%,其中出現(xiàn)胃內(nèi)大量反流2例,占2.44%,所有患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)。表1顯示,胃內(nèi)反流組菌液推注速度較胃內(nèi)無(wú)反流組推注速度快(P<0.05),通過(guò)進(jìn)一步相關(guān)性分析得出r=0.345,P<0.05,可認(rèn)為菌液推注速度與胃內(nèi)反流呈正相關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)14例,占17.07%,最常見(jiàn)的術(shù)后不良反應(yīng)為腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐;治療總有效率為89.02%。

表1 兩組患兒菌液推注速度比較[M(P25,P75)] 單位:mL/min

3 討論

3.1 自閉癥的發(fā)病與腸道癥狀相關(guān) 自閉癥是一組兒童時(shí)期發(fā)病率較高的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,約1/3的患兒適應(yīng)能力差并缺乏日常生活技能,導(dǎo)致就醫(yī)、上學(xué)的費(fèi)用增加,且陪護(hù)人員不能正常工作,收入極大減少,給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。由于認(rèn)知、篩查、臨床評(píng)估和診斷測(cè)試的改善,近年來(lái)自閉癥診斷率呈上升趨勢(shì),根據(jù)最近對(duì)37個(gè)國(guó)家的自閉癥流行病學(xué)調(diào)查,26個(gè)高收入國(guó)家的自閉癥患病率中位數(shù)為0.97%[6]。早期識(shí)別、診斷和治療能增加治療效果,可有效改善自閉癥患兒的生活質(zhì)量[7]。自閉癥患兒大部分存在消化道癥狀。國(guó)外相關(guān)研究推測(cè)自閉癥的發(fā)病與胃腸道癥狀存在一定關(guān)系[8]。朱江等[9]通過(guò)比較328例自閉癥患兒與202名正常兒童發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒的腸道癥狀總檢出率明顯高于正常兒童,發(fā)生率最高的腸道癥狀分別為便秘、大便惡臭、腹瀉。人體不同部位存在不同功能的微生物群,健康的腸道菌群由不同比例的微生物組成,這些微生物在正常機(jī)體中的代謝和其他分子反應(yīng)有助于人體健康。機(jī)體可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫和自主神經(jīng)機(jī)制調(diào)節(jié)微生物群,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道微生物群之間存在雙向調(diào)節(jié)作用,稱(chēng)為微生物群-腸-腦軸。腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡在維持人體的健康中起重要作用,一般認(rèn)為便秘、大便惡臭、腹瀉多與腸道菌群失調(diào)有關(guān),相關(guān)研究已證明腸道菌群失調(diào)與自閉癥緊密相關(guān)[10]。微生物群移植治療,包括FMT、增加益生菌可改善自閉癥的核心癥狀和胃腸道癥狀[11],FMT與益生菌相比,具有移植菌群種類(lèi)豐富、菌群數(shù)量大及含有菌群代謝產(chǎn)物等優(yōu)點(diǎn)。因此,對(duì)FMT的深入研究與推廣意義重大。

3.2 FMT治療自閉癥的移植途徑 FMT是一種直接改變受者腸道微生物群以使其菌群組成正?；?進(jìn)而獲得治療效果的方法。自2013年美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)FMT治療復(fù)發(fā)性難治性梭菌感染以來(lái),FMT一直受到高度重視,應(yīng)用范圍迅速擴(kuò)大,不僅在胃腸道疾病中,而且在胃腸道以外的疾病治療也得到了廣泛應(yīng)用[12]。目前常用的FMT途徑包括上消化道途徑(胃鏡下移植、鼻胃管移植、鼻空腸管或鼻十二指腸管移植)、下消化道途徑(經(jīng)結(jié)腸鏡或保留灌腸移植)和口服膠囊[13]。因自閉癥兒童存在交流障礙,不能配合指令性動(dòng)作,依從性差,鼻胃管、鼻空腸管或鼻十二指腸管在置管過(guò)程中患兒有明顯不適感,誤吸風(fēng)險(xiǎn)大且無(wú)法評(píng)估消化道黏膜的損傷情況,置管后患兒可能哭鬧,存在自行拔管及管道移位的風(fēng)險(xiǎn);結(jié)腸鏡途徑需要充分的腸道清潔,患兒未必能配合,且腸鏡較胃鏡操作相對(duì)復(fù)雜;保留灌腸途徑的FMT比其他方法更經(jīng)濟(jì),侵襲性更小,但菌液僅限于遠(yuǎn)端結(jié)腸,不能輸送到整個(gè)結(jié)腸,療效不明確,而且此方法需要患兒配合收縮肛門(mén),自閉癥患兒不能有效配合;口服FMT膠囊具有侵襲性小、家屬接受度高的優(yōu)點(diǎn),但存在費(fèi)用高,且需要整顆吞服,患兒可因咬破膠囊而無(wú)法發(fā)揮療效;本研究使用的方法為經(jīng)胃鏡下行FMT,具有以下優(yōu)勢(shì):腸道準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)便;在靜脈麻醉下操作,患兒無(wú)明顯不適感,耐受性好;需要患兒主觀配合較少,可行性高;費(fèi)用相對(duì)較低,家屬易于接受。但患兒處于麻醉狀態(tài)下,若出現(xiàn)嗆咳可造成菌液反流,有誤吸甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)正確的護(hù)理操作及配合,無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),家屬滿(mǎn)意度高,未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。移植過(guò)程中應(yīng)注意的護(hù)理要點(diǎn):①術(shù)前予鹽酸甲氧氯普胺注射液肌肉注射可減少胃反流,乳果糖清腸可減少受體自身異常菌群數(shù)量,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)口服可減少胃酸對(duì)供體菌群的殺滅,增加療效。②移植過(guò)程、蘇醒過(guò)程及蘇醒后30 min應(yīng)始終保持頭高腳低體位。③注菌過(guò)程中出現(xiàn)反流或視野不清,則暫停注菌,調(diào)整視野清晰后重新注菌。④患兒腸道容量小,麻醉下移植時(shí)間較長(zhǎng),移植過(guò)程中應(yīng)注意保暖,避免著涼,密切觀察患兒生命體征及病情變化情況,出現(xiàn)嗆咳則立即暫停注菌。

3.3 內(nèi)鏡下FMT對(duì)兒童發(fā)育的影響 美國(guó)食品和藥物管理局曾發(fā)出警告,全身麻醉可能會(huì)影響兒童的大腦發(fā)育,這一警告是基于從動(dòng)物和人類(lèi)研究中積累的數(shù)據(jù),國(guó)外的相關(guān)研究提示全麻醉持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 h,風(fēng)險(xiǎn)增大[14]。然而在Bellinger等[15]的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),在全身麻醉下少于1 h與兒童后期神經(jīng)發(fā)育缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增加沒(méi)有關(guān)系。本研究平均推注菌液的時(shí)間為(17.99±4.43)min,麻醉時(shí)間均小于1 h,對(duì)兒童后期神經(jīng)發(fā)育缺陷的風(fēng)險(xiǎn)影響較小。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)菌液推注速度與胃內(nèi)反流呈正相關(guān),但是菌液推注速度過(guò)慢,麻醉時(shí)間延長(zhǎng),患兒年齡小,術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外及術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.4 FMT后家屬的宣教 對(duì)家屬的有效宣教可提高治療成功率,避免不必要的醫(yī)患糾紛,促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。對(duì)病史較長(zhǎng)的患兒,由于治療時(shí)間長(zhǎng),大多數(shù)患兒曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、康復(fù)中心及培訓(xùn)學(xué)校等進(jìn)行治療、康復(fù),但多數(shù)患兒治療效果欠佳,改善緩慢,家屬普遍存在較重的心理負(fù)擔(dān)[16],甚至對(duì)治療失去信心,產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。專(zhuān)科護(hù)士及主管醫(yī)生應(yīng)對(duì)家屬詳細(xì)介紹FMT治療的原理,目前國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展、本科治療成功案例、嚴(yán)格的供體篩選流程及標(biāo)準(zhǔn)化菌液的制備,充分告知FMT治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)關(guān)于114例小兒FMT研究中,作者分析發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)多為短期并發(fā)癥,較少發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期不良事件[17]。本研究中術(shù)中并發(fā)癥為10.99%,術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)17.07%,患兒FMT術(shù)后并發(fā)癥主要為腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐,但多數(shù)不良事件是短暫的,存在自限性,并可在48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。提示術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知家屬術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法,從而消除家屬的顧慮,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。術(shù)后囑家屬按規(guī)定時(shí)間帶患兒返院行下一個(gè)療程FMT治療,提高療效。

總之,FMT對(duì)自閉癥兒童的治療具有重要作用,標(biāo)準(zhǔn)化的移植方式總體是安全的。因自閉癥兒童存在交流障礙,不能配合指令性動(dòng)作,依從性差,大部分患兒不能耐受留置鼻空腸管,患兒自行拔管風(fēng)險(xiǎn)較大,筆者所在醫(yī)院對(duì)年齡小、不能配合指令性動(dòng)作及依從性差的患兒采用經(jīng)胃鏡下行FMT,該方法安全有效,家屬易于接受。目前暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道兒童FMT移植菌液推注速度的標(biāo)準(zhǔn)及推注速度與術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)性研究,本研究發(fā)現(xiàn)菌液推注速度越快胃內(nèi)反流性越高,提示在治療過(guò)程中應(yīng)合理調(diào)節(jié)菌液推注速度,減少胃內(nèi)反流及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,菌液推注速度與胃內(nèi)反流呈正相關(guān),但相關(guān)度較低,可能是由于樣本量較小,結(jié)果存在偏差,未來(lái)可通過(guò)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。