經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折

劉方,馬海龍,華中托,管之也,孫軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)學(xué)中心,安徽省兒童醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230051)

兒童肘部骨折中,橈骨頸骨折并不少見(jiàn),在兒童肘部骨折中排第3位[1-8]。臨床上建議,對(duì)于Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折需手術(shù)治療[9-13]。而對(duì)于Judet Ⅳ型橈骨頸骨折的治療具有挑戰(zhàn)性,其手術(shù)方式多種多樣,包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[14]、經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位[15]、超聲引導(dǎo)下輔助復(fù)位[16]、經(jīng)血管鉗輔助復(fù)位[17]等,各種復(fù)位方式均有利弊,但治療方式目前仍未達(dá)成共識(shí)。近年來(lái),為了提高該類(lèi)骨折的微創(chuàng)治療率,學(xué)者們不斷探索“更完美”的術(shù)式。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn),在經(jīng)皮橈尺后間隙入路,利用拇指推頂阻擋骨折近端,采用血管鉗杠桿反向撬撥能達(dá)到良好的骨折復(fù)位,將此方法命名為經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位技術(shù)。本研究回顧性分析2018年1月至2021年12月安徽省兒童醫(yī)院骨科采用經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位技術(shù)治療的49例橈骨頸骨折患者資料,探討該方法術(shù)后的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共49例,其中男26例,女23例;左側(cè)29例,右側(cè)20例;年齡4～12歲,平均(6.80±1.70)歲。本組研究病例受傷至手術(shù)時(shí)間范圍為1～3 d。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤14歲;(2)術(shù)前影像學(xué)診斷明確為Judet Ⅳ型橈骨頸骨折;(3)未進(jìn)行手法復(fù)位保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開(kāi)放性骨折、病理性骨折或者伴有成骨不全等慢性疾病;(2)肘關(guān)節(jié)多發(fā)骨折;(3)術(shù)后隨訪時(shí)間≤4個(gè)月。本次研究獲得安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前充分告知患兒家長(zhǎng),并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 (1)患者取仰臥位,待充分麻醉后,移動(dòng)式C型臂X線機(jī)接收器緊靠手術(shù)床邊緣,用鉛衣覆蓋、保護(hù)患者甲狀腺、腹部、骨盆部位,以C型臂X線機(jī)接收器充當(dāng)手術(shù)操作臺(tái)。消毒,患肢鋪巾。在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)lister結(jié)節(jié)處,取長(zhǎng)約1 cm縱行切口,向兩側(cè)牽開(kāi)肌腱,開(kāi)骨錐開(kāi)孔,置入彈性髓內(nèi)釘(彈性髓內(nèi)釘選擇直徑約為髓腔最狹窄處的60%～80%),彈性髓內(nèi)釘推進(jìn)至骨折近端,釘頭方向指向近端骨折移位方向。(2)透視下確定橈骨粗隆及骨折遠(yuǎn)端位置,取此平面肘后正中長(zhǎng)約0.3 cm切口,前臂旋后位下血管鉗插入橈尺間隙,透視下確定血管鉗置入橈骨粗隆近端骨折遠(yuǎn)端位置,用拇指壓迫骨折近端皮膚,以尺骨為杠桿支點(diǎn),用止血鉗撬撥復(fù)位骨折遠(yuǎn)端,使橈尺間距離增大,從而減小橈骨干與橈骨頭之間的距離。當(dāng)橈骨頭處于可接受或接近可接受的位置時(shí),順勢(shì)向近端推進(jìn)彈性髓內(nèi)釘,穿過(guò)骨折端進(jìn)入橈骨頸。C型臂X線機(jī)透視,如骨折仍有部分移位,此時(shí),可內(nèi)收肘關(guān)節(jié),增加橈側(cè)間隙,繼續(xù)推動(dòng)彈性髓內(nèi)釘,髓內(nèi)釘釘尖朝向橈骨頸外側(cè),將橈骨頸頂起。依靠釘頭的旋轉(zhuǎn)復(fù)位移位的骨折端。(3)術(shù)閉,剪斷釘尾留于皮下,逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均石膏托外固定,觀察患肢腫脹程度、手指感覺(jué)、活動(dòng)等情況。術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查攝片,決定拆石膏時(shí)間與取出內(nèi)固定時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視頻次、骨愈合時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥,末次隨訪時(shí)影像學(xué)依據(jù)Métaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[18];肘關(guān)節(jié)功能依據(jù)Morrey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[19]。觀察并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

患者均微創(chuàng)閉合復(fù)位成功,隨訪4～24個(gè)月,平均(8.43±3.64)個(gè)月;手術(shù)時(shí)間9～22 min,平均(13.50±4.38) min;透視次數(shù)4～12次,平均(5.83±3.71)次;愈合時(shí)間4～8周,平均(4.61±0.78)周。末次隨訪時(shí)采用Métaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)44例,良5例,優(yōu)良率100%;采用Morrey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)42例,良5例,可2例,優(yōu)良率95.9%?；颊咧怅P(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍均恢復(fù)正常。患者均未發(fā)生感染、釘尾激惹、骨折不愈合、橈骨頭缺血性壞死及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

典型病例為一9歲男性患者,因“摔傷左肘部致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行石膏臨時(shí)固定”入院,入院后尺橈骨正側(cè)位X線片及CT示左橈骨頸Judet Ⅳ型骨折,傷后36 h全麻下行經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定+石膏術(shù)治療。術(shù)后骨折愈合良好,未見(jiàn)畸形愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示左橈骨頸Judet Ⅳ型骨折 圖2 術(shù)中采用經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定

圖3 術(shù)后石膏固定后X線片示骨折復(fù)位滿(mǎn)意,內(nèi)固定牢固在位 圖4 術(shù)后5周X線片示骨痂豐富,骨折初步愈合 圖5 術(shù)后4個(gè)月X線片示骨折愈合,內(nèi)固定在位 圖6 取出內(nèi)固定4周X線片示骨折愈合良好,未見(jiàn)畸形

3 討 論

Judet Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的治療具有挑戰(zhàn)性,治療目的是盡可能達(dá)到解剖復(fù)位及恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能。目前臨床上常用的手術(shù)方式有切開(kāi)復(fù)位,但有增加橈骨頭骨骺缺血壞死、骨骺早閉、異位骨化及肘關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn);克氏針撬撥復(fù)位,有損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中透視次數(shù)增加且有一定的切開(kāi)率;超聲引導(dǎo)下輔助復(fù)位,需要專(zhuān)業(yè)的超聲設(shè)備以及超聲人員指導(dǎo),學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。本研究結(jié)果表明,通過(guò)經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位可以避免切開(kāi)復(fù)位,橈尺后間隙入路可以避免橈神經(jīng)損傷,不需要額外的超聲設(shè)備,還能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng),減少透視,增加骨折微創(chuàng)治療率。

3.1 經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折的優(yōu)勢(shì) (1)避免橈神經(jīng)的損傷及骨折斷端骨骺損傷。目前克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位技術(shù)在臨床工作中經(jīng)常使用,但是克氏針插入骨折斷端有損傷橈神經(jīng)深支及骨骺損傷病例報(bào)道,Song等[18]采用經(jīng)皮肘后外側(cè)撬撥復(fù)位克氏針固定技術(shù)治療12例兒童移位嚴(yán)重橈骨頸骨折獲得良好結(jié)果,出現(xiàn)1例橈神經(jīng)深支損傷病例,術(shù)后隨訪2周后,患兒神經(jīng)損傷完全恢復(fù),本手術(shù)方式治療的所有患者無(wú)一例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀。(2)縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。孫祥水等[17]采用經(jīng)皮血管鉗輔助復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童移位型橈骨頸骨折,平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(16.0±2.7) min。沈先濤等[16]采用B型超聲引導(dǎo)經(jīng)皮克氏針撬撥治療兒童橈骨頸骨折14例,平均手術(shù)時(shí)間(15.0±0.2) min,術(shù)后隨訪患者優(yōu)良率達(dá)到100%。但需要配備專(zhuān)業(yè)的B超設(shè)備,有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo),相比較X線操作及診斷,B超學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。本研究平均手術(shù)時(shí)間(13.50±4.38) min,與前兩者相比減少了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。(3)減少透視次數(shù),增加骨折微創(chuàng)治療率。孫祥水等[17]術(shù)中平均透視次數(shù)(6.40±0.80)次,本研究平均透視次數(shù)(5.83±3.71)次,減少了手術(shù)時(shí)間。采用經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折結(jié)果與孫祥水等[17]、沈先濤等[16]比較發(fā)現(xiàn),雖取得了相似的手術(shù)復(fù)位效果,但未做組間對(duì)比研究。無(wú)患者出現(xiàn)感染、針尾激惹等并發(fā)癥,末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍均恢復(fù)正常。

3.2 操作技巧及注意事項(xiàng) (1)術(shù)中透視下定位橈骨粗隆近端是關(guān)鍵;(2)血管鉗插入橈尺后間隙橈骨粗隆近端撬撥復(fù)位時(shí),前臂要充分旋后,使得尺橈之間距離最大;(3)以尺骨為杠桿支點(diǎn),用止血鉗撬撥復(fù)位骨折遠(yuǎn)端,使橈尺間距離增大,減小橈骨干與橈骨頭之間距離,操作過(guò)程中助手拇指按壓橈骨近端骨折塊做對(duì)抗力量;(4)順勢(shì)將髓內(nèi)釘穿過(guò)骨折段到達(dá)骨折近端;(5)如C臂機(jī)透視下骨折對(duì)位對(duì)線仍有部分移位,將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收,使肱橈關(guān)節(jié)橈側(cè)間隙增大,繼續(xù)推動(dòng)彈性髓內(nèi)針,將橈骨頭的外側(cè)頂起。依靠彈性髓內(nèi)針針頭的旋轉(zhuǎn)矯正剩余骨折端移位。此時(shí)應(yīng)特別注意:所有操作均在C型臂接收器上進(jìn)行,復(fù)位時(shí)需小心、輕柔,避免造成血管、神經(jīng)等的醫(yī)源性損傷。

綜上所述,對(duì)于兒童橈骨頸骨折的治療,經(jīng)皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復(fù)位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折無(wú)需借助特殊工具,操作簡(jiǎn)單方便,減少手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的概率,值得更多推廣應(yīng)用。此次研究具有一定的局限性,病例數(shù)較少、觀察指標(biāo)較少、缺乏不同手術(shù)間對(duì)照等,下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展多中心合作隨訪,進(jìn)一步證明該技術(shù)的療效。