經(jīng)皮大通道脊柱內(nèi)鏡治療老年腰椎管狹窄癥的初步療效

孫治國,沙西卡,徐闊,張樹文,王浩

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱二科,新疆 烏魯木齊 830001)

腰椎管狹窄癥是老年人常見的脊柱退行性疾病,由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤突出或鈣化等一系列病理因素導(dǎo)致繼發(fā)性的腰椎中央管、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄,馬尾神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[1]。傳統(tǒng)的腰椎減壓融合固定手術(shù)治療腰椎管狹窄癥不但手術(shù)創(chuàng)傷大,而且術(shù)后易出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動斷裂、鄰椎病及腰椎術(shù)后綜合癥等并發(fā)癥,導(dǎo)致部分患者生活質(zhì)量下降[2]。隨著脊柱外科手術(shù)向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化方向發(fā)展,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證由最初單純的腰椎間盤突出癥擴展到腰椎管狹窄癥,并取得了較好的療效[3]。因其不需要廣泛的剝離椎旁肌肉組織,減少了對脊柱穩(wěn)定性的破壞,故脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點,并受到廣大脊柱外科醫(yī)師的青睞。本研究回顧性分析2020年1月至2021年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱二科,采用Delta大通道脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路治療的老年、單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥24例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)以間歇性跛行、發(fā)作時下肢神經(jīng)根性癥狀為主;(2)患者年齡≥60歲,保守治療≥3個月無效或反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響生活;(3)腰椎CT、MRI顯示:單節(jié)段的小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增生,黃韌帶肥厚、增生、鈣化等引起椎管狹窄者;(4)術(shù)后隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腰椎動力位X線示:腰椎節(jié)段失穩(wěn)或真性滑脫;(2)椎間孔狹窄引起的腰椎管狹窄癥;(3)腰椎感染、腫瘤或骨折等病理狀態(tài)。(4)腰椎責(zé)任節(jié)段存在開放手術(shù)病史,MRI顯示瘢痕組織增生、黏連或有腦脊液漏;(5)有嚴(yán)重心肺功能障礙等全身情況差,不能耐受手術(shù);(6)凝血功能存在異常。

24例納入本研究,其中男13例,女11例;年齡60～84歲,平均(72.6±4.3)歲。病程3～24個月,平均(12.0±3.8)個月。24例患者均合并兩種及以上的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,其中高血壓17例,糖尿病8例,冠心病5例,腦梗后遺癥3例,慢性支氣管炎合并肺心病2例。責(zé)任節(jié)段:L3～4節(jié)段4例,L4～5節(jié)段12例,L5S1節(jié)段8例。腰椎管狹窄中央型6例,側(cè)隱窩型12例,中央型合并側(cè)隱窩型6例。臨床表現(xiàn)為腰痛伴有間歇性跛行,雙側(cè)或單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀如疼痛、麻木、乏力癥狀。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師實施,患者和家屬同意手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械 采用脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及低溫射頻消融系統(tǒng),工作外套管直徑10 mm,內(nèi)套管直徑6 mm;術(shù)中透視采用C型臂。

1.3 手術(shù)方法 采用椎間孔鏡操作系統(tǒng)。(1)麻醉與體位。所有患者采用全麻麻醉,麻醉生效后取俯臥位,使用俯臥位“弓”形墊,腹部懸空降低腰椎前凸,牽開椎板間隙。(2)透視定位。C型臂X線機透視下放置手術(shù)定位器明確手術(shù)節(jié)段,標(biāo)記劃線。常規(guī)消毒鋪巾,透視驗證目標(biāo)間隙,插入定位針,其位置在正位上位于上下椎板間隙外側(cè)緣與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的交界區(qū),側(cè)位上正對責(zé)任椎間隙。(3)建立工作通道:以穿刺針為中心(距離棘突約12 mm),平行棘突正中線做一大小約10 mm的縱向手術(shù)切口,突破深筋膜,沿著定位導(dǎo)針旋入鉛筆頭導(dǎo)棒,觸及上椎板下緣向下滑入椎板間隙,有明顯的“臺階”感后再次側(cè)位透視定位,旋入擴張?zhí)坠懿⒅萌肼菁y工作通道至上下椎板間隙外側(cè)緣與關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣交界區(qū),取出擴張管后再次透視。(4)安置內(nèi)鏡系統(tǒng)探查、減壓。①側(cè)隱窩型椎管狹窄減壓方法:連接脊柱內(nèi)鏡工作系統(tǒng)后,鏡下射頻刀頭電凝預(yù)止血,用大號髓核鉗清理椎板間隙外側(cè)緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的軟組織,顯露骨面及黃韌帶后鏡下進一步明確解剖。繼續(xù)擴大清理椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、椎板上緣的軟組織顯露骨面。用鏡下高速磨鉆依次打磨外層骨板,范圍為椎板下緣約1個半磨頭位置(磨頭直徑約4 mm),關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板上緣約1個磨頭;用椎板咬骨鉗咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分骨質(zhì),依次顯露黃韌帶止點的上緣、外緣及下緣。用神經(jīng)剝離子從黃韌帶止點外緣即關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣處剝離出突破口,依次將黃韌帶上、下附著點剝離后,再用髓核鉗或椎板咬骨鉗整塊去除黃韌帶,顯露走行神經(jīng)根至椎弓根處,探查神經(jīng)根松弛即達(dá)減壓目的。減壓重點:增生的上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,側(cè)隱窩處肥厚的黃韌帶以及側(cè)方突出的椎間盤或椎體后緣增生的骨贅。②中央型合并側(cè)隱窩型椎管狹窄減壓方法:同樣放置內(nèi)鏡系統(tǒng)后,射頻刀頭電凝預(yù)止血,大號髓核鉗清除上椎板下緣、下椎板上緣、上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣骨面上的軟組織,再用動力磨鉆將椎板下緣、上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板上緣骨板外層去除,椎板咬骨鉗去除內(nèi)層骨板,顯露黃韌帶的上、下、外側(cè)附著點,同時保留黃韌帶?；赝舜笸ǖ纼?nèi)鏡至椎管背側(cè)并傾斜與水平面呈45 °,通道口指向?qū)?cè)關(guān)節(jié)突。再用動力磨鉆切除部分棘突基底部的內(nèi)側(cè)骨板,或稱為過頂技術(shù),為對側(cè)進行減壓創(chuàng)造出足夠的空間。對側(cè)減壓的方法與同側(cè)相同,必要時切除對側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(依據(jù)癥狀及影像學(xué)),骨性減壓完成前要盡可能地保留黃韌帶的完整,以防止硬脊膜撕裂。整塊切除對側(cè)黃韌帶后再將同側(cè)切除,內(nèi)鏡下可見硬脊膜和雙側(cè)行走根受壓完全解除。若同時伴有腹側(cè)壓迫時,Delta內(nèi)鏡系統(tǒng)配有舌形內(nèi)套管,先將內(nèi)套管舌葉由神經(jīng)根或硬膜囊外側(cè)緣緩慢旋轉(zhuǎn)將其推向?qū)?cè),即可顯露突出的椎間盤、后縱韌帶或增生的上下椎體后緣骨贅。再用藍(lán)鉗、髓核鉗、射頻刀頭或骨刀去除致壓物。最后鏡下探查椎管兩側(cè)減壓滿意,受壓的硬膜囊及神經(jīng)根恢復(fù)搏動,射頻電凝止血,觀察無明顯的出血后縫合切口,無菌敷料包扎,手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予患者營養(yǎng)神經(jīng)及減輕神經(jīng)水腫藥物;于術(shù)前30 min及術(shù)后各使用1次抗生素。術(shù)后臥床1～3 d,需佩戴腰圍下床活動。術(shù)后第2天開始功能鍛煉,定期復(fù)查腰椎CT、MRI。術(shù)后1個月內(nèi)以臥床為主,并進行腰背肌功能鍛煉;術(shù)后3個月內(nèi)避免負(fù)重等劇烈活動。

1.5 臨床療效觀察指標(biāo) 統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。采用疼痛視覺模擬評分(visul analogue scale,VAS)評價腰痛和腿痛;采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評價腰部功能;評價腰、腿痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月各時間點改善情況。術(shù)后12個月隨訪時用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。

2 結(jié) 果

24例患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間55～86 min,平均(65.3±10.4) min;術(shù)中透視3～5次,平均(3.2±0.2)次;手術(shù)切口長約10 mm;住院時間3～7 d,平均(4.1±0.3) d。術(shù)中1例患者發(fā)生硬膜囊撕裂,盡快結(jié)束手術(shù),術(shù)畢臥床5 d后雙下肢活動好,間斷下床活動;1例患者發(fā)生患側(cè)肢體疼痛過敏,術(shù)后給予口服依托考昔、普瑞巴林1周后癥狀緩解。術(shù)后2例患者恢復(fù)好,無后遺癥。術(shù)后1 d、1個月、3個月、12個月腰腿痛VAS、ODI均較術(shù)前顯著改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.05);術(shù)后隨著時間推移各指標(biāo)均顯著改善,各時間點間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。術(shù)后12個月時改良MacNab評價療效,優(yōu)18例,良3例,可3例,優(yōu)良率為87.5%。

表1 患者各時間點腰、腿痛VAS和ODI比較

典型病例為一72歲男性患者,以“腰部疼痛3年,伴雙下肢間歇性跛行2個月,以右側(cè)為主”為主訴收住入院,診斷為L4～5椎管狹窄癥。入院后行L4～5椎管狹窄大通道脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)L4～5右側(cè)椎板間隙雙側(cè)減壓手術(shù)。術(shù)后患者腰痛及雙下肢跛行癥狀基本消失,隨訪1年未見并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前腰椎X線片示腰椎輕、中度退行性改變,腰椎穩(wěn)定性可

圖2 術(shù)前MRI示L4～5黃韌帶增生、肥厚并左側(cè)突出鈣化椎間盤 圖3 術(shù)中C型臂透視示工作通道位置

圖4 術(shù)中放置工作通道后大體照 圖5 術(shù)中鏡下椎板咬骨鉗減壓 圖6 術(shù)中鏡下減壓后顯露神經(jīng)根

圖7 術(shù)后腰椎CT示L4～5右側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓 圖8 術(shù)后6個月MRI示L4～5節(jié)段壓迫解除

3 討 論

腰椎管狹窄癥是老年人腰腿痛和行走障礙最常見的病因,其發(fā)病率接近9.3%[4-5]。腰椎管狹窄癥的病因是多因素的,其中最常見原因是由椎間盤退變和突出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生所致;與椎間盤突出相比較,其退行性改變更為嚴(yán)重,病理學(xué)因素更為復(fù)雜[5]。腰椎管狹窄癥可根據(jù)狹窄部位的不同分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄。腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端放射性疼痛和間歇性跛行,同時伴有或不伴下腰部疼痛,行走時癥狀加重。如果患者的活動功能嚴(yán)重受限或者保守治療達(dá)不到預(yù)期的效果,那么外科手術(shù)治療將是一個不錯的選擇[6]。常規(guī)的外科手術(shù)方法包括腰椎椎板切除術(shù)、椎間孔擴大成形術(shù)、椎間盤切除術(shù)、后路腰椎椎間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎間椎間融合術(shù)等[7-8]。老年腰椎管狹窄癥有以下特點:(1)合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)等內(nèi)科合并癥;(2)合并癥增加了全麻手術(shù)的風(fēng)險,同時延長了患者術(shù)后的康復(fù)時間;(3)相對于一般椎管狹窄癥,老年患者的側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)增生更為嚴(yán)重,神經(jīng)根和周圍組織黏連較重,減壓過程復(fù)雜、損傷神經(jīng)根風(fēng)險更高。

隨著外科手術(shù)向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展,開放手術(shù)的適應(yīng)證范圍也在逐步縮小,這也包括脊柱外科手術(shù)。1987年由Kambin等首先提出了安全三角這個解剖概念,2002年Yeung在安全三角基礎(chǔ)上開展了經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)[9-10]。后來隨著理念的更新和手術(shù)器械的改進,經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)不斷的取代了楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system,YESS),并取得了滿意的臨床效果[11]。2007年Komp等[12]報道了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎板間入路腰椎管狹窄椎管減壓術(shù),達(dá)到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)費用低、患者滿意度高的優(yōu)點,避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)中的不足[13]。脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)勢具體表現(xiàn)在以下幾方面:(1)手術(shù)創(chuàng)面。本手術(shù)采用大通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng),工作通道外徑10 mm,內(nèi)徑6 mm,皮膚切口10 mm。放置工作通道時是經(jīng)肌肉間隙直接到達(dá)關(guān)節(jié)突、椎板間隙或黃韌帶表面,對肌肉的損傷非常小,術(shù)后形成的瘢痕組織范圍更小。(2)手術(shù)視野。脊柱內(nèi)鏡具有顯微鏡放大功能,同時是在水的介質(zhì)下進行操作,水壓環(huán)境下可有效減少滲血對視野的干擾,保持清晰的手術(shù)視野;脊柱內(nèi)鏡自帶25 °可擴展視野,工作通道可以在自由傾斜的同時有良好的照明系統(tǒng),保證了充足的視野范圍。(3)脊柱穩(wěn)定性。脊柱內(nèi)鏡下的操作工具相對精巧,在放大清晰的手術(shù)視野下很容易做到精準(zhǔn)減壓,對骨性結(jié)構(gòu)的切除可以精準(zhǔn)到毫米;從而盡可能少破壞原有的組織結(jié)構(gòu),保留脊柱的運動單元,維持脊柱的穩(wěn)定性。(4)大通道脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)勢:①大通道外層是螺紋狀結(jié)構(gòu),與普通表面光滑通道相比把持力更牢靠,避免了工作通道滑移而誤傷硬膜囊和神經(jīng)根;②大通道由于管徑寬,操作空間大,手術(shù)器械的寬度較寬,致使工作效率更快。Ruetten等[14]報道了采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥,術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到89.0%～92.0%。本研究中24例患者采用大通道脊柱內(nèi)鏡,手術(shù)均順利完成。術(shù)后12個月時改良MacNab評價優(yōu)良率達(dá)到87.5%,與文獻(xiàn)報道的優(yōu)良率相符。

腰椎管狹窄癥依據(jù)其狹窄部位的不同可以分為中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔型[15]。Ahn[15]認(rèn)為中央型椎管狹窄癥適合經(jīng)椎板間入路減壓;側(cè)隱窩型椎管狹窄癥可經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路減壓;椎間孔型椎管狹窄癥可經(jīng)椎間孔入路減壓。本研究患者中側(cè)隱窩型椎管狹窄12例,中央型椎管狹窄6例,中央型合并側(cè)隱窩型椎管狹窄6例。本研究中將椎間孔型椎管狹窄排除在外,是因為經(jīng)后路進行椎間孔減壓時需要切除過多的下關(guān)節(jié)突才能顯露出神經(jīng)根管進行減壓,這無疑對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重,將影響脊柱的穩(wěn)定性。單純椎間孔型或合并椎間盤突出的椎管狹窄癥患者建議經(jīng)椎間孔入路進行減壓。本研究中央型合并側(cè)隱窩型椎管狹窄癥患者采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)。此技術(shù)最早是Joson等[16]于1987年首次報道,其特點是對中央管及雙側(cè)側(cè)隱窩進行減壓,減少了對關(guān)節(jié)突及后方韌帶復(fù)合體的破壞,有效地保護脊柱穩(wěn)定性。該技術(shù)是在常規(guī)開放或顯微鏡操作條件下完成的,而將大通道脊柱內(nèi)鏡與ULBD技術(shù)相結(jié)合,使手術(shù)視野更清晰開闊,手術(shù)更微創(chuàng)化。

術(shù)中行ULBD需注意以下幾點:(1)減壓入路選擇以癥狀側(cè)為主,或者雙側(cè)癥狀相同選擇狹窄嚴(yán)重側(cè)。(2)Kim等[17]證實黃韌帶的深層起點大部分附著在上椎板下緣,而黃韌帶的尾端僅有少部分附著在下椎板上緣,因解剖位置不同,所以在減壓時大量切除上椎板才能徹底暴露黃韌帶上緣止點;而下椎板骨量切除較上椎板少就能顯露黃韌帶下緣止點。這樣可以確保椎管有效減壓及方便黃韌帶整塊切除。(3)過頂技術(shù)“over the top”是ULBD的核心技術(shù),是通過椎板咬骨鉗、動力磨鉆將同側(cè)部分椎板、關(guān)節(jié)突精細(xì)化去除后,同時保留黃韌帶;將內(nèi)鏡傾斜45 °,繼續(xù)去除棘突下內(nèi)側(cè)骨板,到達(dá)對側(cè)上、下椎板內(nèi)層骨板,根據(jù)需要去除部分上、下關(guān)節(jié)突;最后去除黃韌帶,可以有效保護硬膜及神經(jīng)根。(4)椎管減壓時側(cè)隱窩需探查到椎弓根內(nèi)側(cè)緣,但必須注意對小關(guān)節(jié)的保留。一側(cè)小關(guān)節(jié)保留要達(dá)到50%以上,雙側(cè)小關(guān)節(jié)保留達(dá)到2/3以上,否則可能會出現(xiàn)減壓節(jié)段脊柱穩(wěn)定性下降;若病情需擴大減壓范圍時要考慮固定融合手術(shù)[18-19]。文獻(xiàn)報道經(jīng)后路椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥也存在一些并發(fā)癥,包括神經(jīng)根激惹或損傷[20]。本研究患者術(shù)中1例患者發(fā)生硬膜囊撕裂,是由于早期手術(shù)分離黃韌帶時,發(fā)現(xiàn)增生、肥厚黃韌帶長期在內(nèi)聚增生的小關(guān)節(jié)壓迫下與硬膜囊發(fā)生黏連,導(dǎo)致硬膜囊撕裂。術(shù)中盡快結(jié)束手術(shù),術(shù)畢逐層嚴(yán)密縫合切口,臥床休息1周,術(shù)后1個月隨訪未見異常。1例患者發(fā)生患側(cè)肢體疼痛過敏,原因是側(cè)隱窩狹窄嚴(yán)重,骨性減壓后分離黃韌帶與神經(jīng)根時牽拉過度,導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。術(shù)后給予口服依托考昔、普瑞巴林1周后癥狀緩解。因此對于硬膜囊、神經(jīng)根與黃韌帶黏連嚴(yán)重時,不必完全分離,解除骨性壓迫后使其漂浮即可達(dá)到減壓要求,以免造成硬膜囊撕裂及神經(jīng)根損傷。

綜上所述,大通道脊柱內(nèi)鏡治療老年腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中透視少、視野清晰、減壓精準(zhǔn)徹底、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效好等優(yōu)點,尤其是對于無法耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)患者來說是一種值得推廣的手術(shù)方式。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長,初學(xué)者需經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)及開放手術(shù)的經(jīng)驗才能開展臨床工作。本研究為單中心研究,缺乏長期隨訪,今后還需大樣本、多中心的對照研究。