腰椎管狹窄癥86例療效觀察

舒象成

（溆浦縣人民醫(yī)院骨科，湖南 溆浦 419300）

腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物—馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛最常見的疾病之一。其主要臨床特點(diǎn)是神經(jīng)性間歇性跛行，以及臀部、大腿、小腿的無力和不適，在行走或后伸后加重，另一臨床特點(diǎn)是鞍區(qū)感覺異常和大小便功能異常[1]。本研究選取進(jìn)修醫(yī)院2007年至2011年4年間收治的腰椎管狹窄癥患者86例，對手術(shù)治療與非手術(shù)治療方法的臨床效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取進(jìn)修2007年至2011年四年間收治的腰椎管狹窄癥患者86例為研究對象，并隨機(jī)分為A、B兩組，各43人。此86例患者的一般資料分布情況如表1所示。

表1 86例患者一般資料分布

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①排除腰椎其他疾??；②神經(jīng)性間歇性跛行500m以內(nèi)伴頑固性疼痛；③無任何坐骨神經(jīng)張力高的體征，伸長肌肌力輕度減弱，下肢皮膚感覺減退；④影像學(xué)（CT）證實(shí)腰椎管中矢狀徑＜10.0mm，側(cè)隱窩＜2.0mm為側(cè)隱窩狹窄[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)組

A組采用手術(shù)治療方法，具體如下：患者確診后均在1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，采用全身麻醉。術(shù)前C 臂定位，根據(jù)定位作后正中切口，剝離兩側(cè)腰背肌暴露兩側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突，切除病變間隙上位棘突、全椎板、部分小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，切除相應(yīng)黃韌帶，暴露硬脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根，并作兩側(cè)神經(jīng)根管減壓，合并椎間盤突出予以摘除，檢查硬脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根無壓迫，內(nèi)固定植骨融合。術(shù)后常規(guī)輸液和用抗生素治療，20%甘露醇125mL，靜滴，8h 1次，連續(xù)3d，糖皮質(zhì)激素和消腫藥物應(yīng)用，術(shù)后支具保護(hù)，出院后避免重體力勞動(dòng)。

1.2.2 非手術(shù)組

B組采用非手術(shù)治療方法，入院后患者絕對臥硬板床5周，具體方法包括包括：①藥物治療：給予適量的非類固醇類抗炎藥物（NSAIDS）；②推拿：急性癥狀緩解后給予腰部理療推拿，早、中、晚各1次，每次30min；③功能鍛煉：腰椎屈曲可使椎管容量和有效橫截面積增大，減輕對馬尾神經(jīng)的擠壓，腹肌肌力的增強(qiáng)也可拮抗神經(jīng)組織所受到的椎管機(jī)械性壓力；④支具應(yīng)用：腰圍（或腰椎保護(hù)性支架）可減輕脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)突及椎間盤對馬尾神經(jīng)根動(dòng)態(tài)的牽拉及壓迫，但不宜長期應(yīng)用，容易造成肌肉萎縮。

1.3 療效評定

根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，腰椎管狹窄癥治療效果分為四級(jí)。優(yōu)：癥狀與體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀與體征基本消失，勞累后有腰痛和下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀與體征有明顯改善，遺留輕度腰痛或不適，不能完全恢復(fù)原工作；差：癥狀與體征無明顯改善，不能恢復(fù)原工作[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

采用VAS評分系統(tǒng)，評分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)高索命患者疼痛程度高，分?jǐn)?shù)低表明患者疼痛程度低。對本組患者入院治療前與治療后進(jìn)行VAS評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果分析

治療后對所有患者進(jìn)行定期隨訪，時(shí)間為3年。按照上文選定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)組43例患者中：優(yōu)28例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.0 2%；非手術(shù)組43例中：優(yōu)23例，良14例，可3例，差3例，優(yōu)良率86.05% 。兩組優(yōu)良率采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體療效見如表2所示。

表2 A、B兩組患者的治療效果比較

2.2 兩組患者入院治療前與治療后VAS評分比較

兩組患者土元VAS評分相差不大，均在6.00左右，疼痛程度上兩組患者無顯著性差異（P＞0.05），治療后末次隨訪VAS評分較入院治療前顯著降低，手術(shù)組患者評分顯著低于非手術(shù)組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者入院前及治療后VAS評分

3 討 論

3.1 腰椎管狹窄癥病因分析

腰椎管狹窄癥的實(shí)質(zhì)是椎管管徑小造成椎內(nèi)神經(jīng)受壓，而引起的一系列臨床癥狀。產(chǎn)生臨床癥狀的主要原因是：腰椎管狹窄可導(dǎo)致狹窄的椎管內(nèi)靜脈壓力增加，椎管內(nèi)出現(xiàn)炎性水腫，發(fā)生粘連，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)缺血及神經(jīng)炎癥[4]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：①發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。②退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。③脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時(shí)，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時(shí)脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。④外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時(shí)，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄。⑤醫(yī)源性椎管狹窄：除因?yàn)槭中g(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。⑥腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥、Paget病及椎節(jié)松動(dòng)均可引起椎管狹窄癥。

3.2 手術(shù)治療腰椎管狹窄臨床優(yōu)勢

在臨床治療中，手術(shù)治療與非手術(shù)治療方法都非常普遍，方法的選取應(yīng)依具體情況而定。對全身情況差、并存癥多，特別是估計(jì)難以耐受手術(shù)或可能發(fā)生并發(fā)癥者，手術(shù)應(yīng)尤為慎重，盡量選取非手術(shù)治療方法。如果保守治療3個(gè)月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害；以及進(jìn)行性加重的腰椎滑脫、側(cè)彎伴隨相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法是減壓術(shù)，或同時(shí)行減壓、融合術(shù)。復(fù)雜的腰椎管狹窄癥：除有腰椎管狹窄癥狀之外，尚伴有腰椎退變性側(cè)彎、伴有椎間不穩(wěn)定、退變性滑脫、椎間孔狹窄等，比較復(fù)雜，需要綜合對癥處理。

3.3 小結(jié)

腰椎管狹窄癥的手術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)，已經(jīng)過幾十萬例、上百萬例患者的檢驗(yàn)。但任何操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，腰椎管狹窄癥手術(shù)也不例外。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有術(shù)中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷等。手術(shù)后有可能出現(xiàn)休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染及肺不張，尿路感染，腹脹嘔吐等全身并發(fā)癥。需要密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，迅速給予正確處理。本組研究中，手術(shù)組43例患者中：優(yōu)28例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.02%；非手術(shù)組43例中：優(yōu)23例，良14例，可3例，差3例，優(yōu)良率86.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過本研究我們了解到，手術(shù)方法在治療腰椎管狹窄癥方面的優(yōu)勢與療效是非常明顯的，尤其對于重度患者來說，值得臨床應(yīng)用于推廣。

[1] 劉汝落.腰椎管狹窄癥[J].中國矯形外科雜志,2004,12(19):1514-1516.

[2] 白曉東,匡正達(dá),邢更彥,等.非手術(shù)治療老年患者腰椎管狹窄癥效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(1):72-77.

[3] 賈連順,楊立行.退變性腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代外科學(xué)概念[J].中華骨科雜志,2002,22(8):509-512.

[4] 王羽豐,林定坤,孔暢,等.233例老年腰椎管狹窄癥的非手術(shù)治療特點(diǎn)與效果[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2006,17(12):2561-2562.