敘事護(hù)理在1例伴有非自殺性自傷青少年抑郁癥病人中的應(yīng)用

許穎超,孔凡貞,莊 燁,劉莉莉

蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院,江蘇215000

青春期是一個(gè)特殊的發(fā)展階段,容易出現(xiàn)一些情緒和行為問(wèn)題[1],青少年是非自殺性自傷行為的高發(fā)人群[2]。非自殺性自傷行為(non-suicidal self-injury,NSSI)是指?jìng)€(gè)體在沒(méi)有自殺意圖的情況下,反復(fù)、故意、直接地傷害自己的身體,且不被社會(huì)認(rèn)可的行為[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球青少年非自殺性自傷行為的終生患病率為22.1%,我國(guó)青少年抑郁癥非自殺性自傷行為發(fā)生率高達(dá)44.0%[4-5],非自殺性自傷行為不僅造成青少年身體傷害,還嚴(yán)重影響身心健康[6]。目前,藥物干預(yù)、物理干預(yù)和心理干預(yù)是非自殺性自傷行為的主要護(hù)理干預(yù)方式[7],已有研究表明心理干預(yù)可以有效緩解青少年抑郁癥病人負(fù)性情緒,減少非自殺性自傷行為的發(fā)生[8]。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人的故事傾聽、吸收,幫助病人實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu),并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),繼而對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[9]。目前敘事護(hù)理已在癌癥病人、精神疾病、慢性疼痛等疾病中[10-12]取得了很好的效果。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于1例伴有非自殺性自傷的青少年抑郁癥病人中,探索病人內(nèi)心被束縛的問(wèn)題,并將其外化、重構(gòu)、改寫其生命故事,緩解負(fù)性情緒,減少非自殺性自傷行為,改善親子關(guān)系,并促進(jìn)社會(huì)功能及心理健康的恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,女,14歲,初中二年級(jí)學(xué)生,因“間斷不悅、悲觀消極、易煩躁2年”于2022年7月20日第1次入院。主要為心情不悅、悲觀,伴自傷自殺觀念,既往多次割腕、吞藥自殺未遂,2021年1月,與家人沖突后,頓服舍曲林74片,喹硫平47片,文拉法辛52片,給予催吐洗胃等治療。2021年9月,割腕自殺,后至醫(yī)院縫合。查體:雙前臂數(shù)條陳舊性劃痕,已愈,余無(wú)特殊。既往史、個(gè)人史、家族史:無(wú)特殊。入院診斷為重度抑郁發(fā)作,予氟西汀、富馬酸喹硫平片等藥物治療。入院后病人表現(xiàn)情緒低落,悲觀消極,懶言少動(dòng),交談時(shí)病人伴哭泣,說(shuō)道:“小時(shí)候爸媽忽視我,姐姐又那么優(yōu)秀,無(wú)形之中,爸媽和我自己都給我很多壓力,我也想和她一樣優(yōu)秀,可是我可能行動(dòng)力上不足。我老是會(huì)被刺激到,腦子里都是以前的令人不開心的事情,就像禁錮在我身上的枷鎖,甩也甩不掉。心情不好的時(shí)候就想劃手發(fā)泄?！弊≡浩陂g姐姐陪護(hù),對(duì)護(hù)理及治療能夠配合。給予二級(jí)護(hù)理,自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NGASR)評(píng)估為13分,護(hù)士用住院病人觀察量表(NOISE)評(píng)分182分,焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分68分,抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS)評(píng)分72分。

2 敘事護(hù)理

成立病區(qū)敘事護(hù)理小組,制定敘事護(hù)理方案,告知病人及家屬實(shí)施敘事護(hù)理的目的、意義和方法,征得病人同意后,簽署知情同意書。敘事護(hù)理實(shí)施的時(shí)間共4周,每次約40 min,每周2次。敘事護(hù)理包括外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人及治療文件等五大核心技術(shù)[13]。

2.1 問(wèn)題外化

傾聽主流故事,繪制家譜圖,外化問(wèn)題,且將問(wèn)題命名,澄清消極自我認(rèn)同,并聚焦問(wèn)題、明確狀態(tài),增加病人對(duì)疾病的掌控感[14]。外化對(duì)話是敘事護(hù)理首要步驟,外化技術(shù)可通過(guò)將問(wèn)題對(duì)象化,將自己與問(wèn)題分開看待,讓人們體驗(yàn)到自己不是問(wèn)題,從而擺脫問(wèn)題的束縛,讓人們更清晰地看待自己與問(wèn)題的關(guān)系[15]。與病人接觸交流時(shí),采用問(wèn)題外化的方式進(jìn)行溝通,將問(wèn)題與自身分開,并對(duì)問(wèn)題命名,與病人形成治療同盟。產(chǎn)生如下對(duì)話,并引出圖1。

護(hù)士:說(shuō)到你的家里的事,讓你如此的難受,如果給這個(gè)狀態(tài)起個(gè)名字,你覺(jué)得叫什么好?

病人:想到爸媽對(duì)我的不關(guān)心,以前對(duì)我傷害,和那些壓力,我怎么甩都甩不掉。這個(gè)狀態(tài)就叫“禁錮的枷鎖”吧!

護(hù)士:那這個(gè)“禁錮的枷鎖”有沒(méi)有給你的生活帶來(lái)什么影響?

病人:給我?guī)?lái)很多很多的不開心,我整天都擺脫不了它,實(shí)在太難受的時(shí)候我就想要用刀劃兩下,死了算了。

護(hù)士:這把枷鎖讓你實(shí)在太痛苦了,那它有沒(méi)有給你帶來(lái)什么好的影響?

病人:好的影響可能就是平時(shí)我都是一個(gè)人待著,沒(méi)人陪我,這次我姐姐來(lái)陪我了吧,還有我爸媽平時(shí)對(duì)我要求挺嚴(yán)格的,現(xiàn)在也比以前關(guān)心我,心里是這么想的了。我其實(shí)只想和正常人一樣好好地生活而已。

護(hù)士:你看,它是給你帶來(lái)了一點(diǎn)好處的。如果你愿意,我們來(lái)一起打開這把枷鎖好不好?

病人:真的嗎?

護(hù)士:當(dāng)然。

圖1 對(duì)病人實(shí)施外化對(duì)話圖

2.2 解構(gòu)與改寫

通過(guò)解構(gòu)式的聆聽,回溯對(duì)話,協(xié)助病人追溯困擾病人問(wèn)題的源頭,弱化癥狀,瓦解問(wèn)題。解構(gòu)就是探索問(wèn)題或病人所發(fā)生行為背后的社會(huì)文化脈絡(luò);改寫的過(guò)程就是尋找例外事件,進(jìn)而形成支線故事的過(guò)程[16]。通過(guò)與病人的交談中發(fā)現(xiàn)病人父母對(duì)病人心理關(guān)心少,忽視病人病態(tài)化心理的過(guò)程,同時(shí)姐姐學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異,導(dǎo)致病人覺(jué)得自己不被看重、自暴自棄。病人自我評(píng)價(jià)低,認(rèn)為自己不如姐姐,看不到自身優(yōu)點(diǎn)。幫助病人帶著解構(gòu)的思維和視野回顧病人既往的生活經(jīng)歷,發(fā)現(xiàn)例外事件,病人發(fā)現(xiàn)自己也有讓姐姐羨慕和令人驕傲的優(yōu)點(diǎn),比如:病人身體素質(zhì)好、運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng);病人幼時(shí)便能獨(dú)立坐公交車;病人吃完食物后能及時(shí)整理、擦凈桌面;病人人際交往能力強(qiáng),能與朋友長(zhǎng)久保持良好關(guān)系。見圖2。

圖2 對(duì)病人實(shí)施改寫對(duì)話圖

2.3 改寫與重塑

通過(guò)病人故事的改寫,發(fā)掘特殊意義事件,尋找病人存在資源和認(rèn)同,利用行動(dòng)藍(lán)圖、認(rèn)同藍(lán)圖豐厚故事,重建自我認(rèn)同;并利用重要人物對(duì)病人的雙重貢獻(xiàn),達(dá)到治療的效果[17]。

在病人住院過(guò)程中,病人的姐姐對(duì)病人提供了體貼的陪護(hù),在與病人的溝通中也十分注意方式、方法,細(xì)心地觀察病人心理變化,配合醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助病人擺脫心靈的痛苦。姐姐在病人疾病康復(fù)的過(guò)程中有著重要的作用,針對(duì)姐妹關(guān)系,重塑病人與姐姐的雙向貢獻(xiàn),促進(jìn)雙方自我認(rèn)同感的產(chǎn)生,即貢獻(xiàn)是雙向的。見圖3。

圖3 病人重塑對(duì)話圖

2.4 治療性文件與外部見證人

采用外部見證人,產(chǎn)生共鳴,修復(fù)家庭關(guān)系,治療性文件的加持,創(chuàng)造儀式感,表?yè)P(yáng)和傳播成功經(jīng)驗(yàn),重拾信心[18]。

病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為病人舉辦生日會(huì),提前讓父母錄制生日祝福視頻,姐姐書信挖掘病人閃光點(diǎn)。在播放父母給她的生日祝福,當(dāng)聽到爸爸說(shuō)到“兩個(gè)千金啊,你們辛苦了,都是我的寶貝,我愛(ài)你們”,媽媽說(shuō)“我們家可愛(ài)的寶寶,乖乖的,媽媽最喜歡你了”時(shí),病人淚流滿面。不善言辭的父母,第一次以這樣的方式隔空傳遞對(duì)女兒滿滿的愛(ài)意,而見證這一時(shí)刻的醫(yī)護(hù)人員,也是熱淚盈眶,感動(dòng)萬(wàn)分。用書信表達(dá)情感的姐姐,字里行間流露出她對(duì)病人滿滿的愛(ài),病人表示要積極面對(duì)生活,重新開啟新的人生,姐姐在活動(dòng)過(guò)程中表示這次住院生活也讓她成長(zhǎng)了許多,敢于挑起了家庭的擔(dān)子,直面困難,對(duì)她來(lái)說(shuō)也是一次挑戰(zhàn)。并對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)表達(dá)感激,通過(guò)生日會(huì)讓家庭隔空?qǐng)F(tuán)聚,同時(shí)幫助家庭緩解緊張的親子關(guān)系,病人在生日會(huì)后主動(dòng)聯(lián)系父母,表達(dá)感激和理解,能夠主動(dòng)結(jié)交病友,拿起畫筆,對(duì)生活充滿了信心。

出院時(shí)刻,護(hù)患共同見證,相約美好的明天。病人出院當(dāng)天,在生命樹下寄托未來(lái)的期望,姐姐心愿貼祝福妹妹擁有美好的明天,護(hù)士贈(zèng)送祝福,一起將心愿貼在生命樹上,并頒發(fā)獎(jiǎng)狀,打開病人禁錮的枷鎖,重燃生活信心。

針對(duì)病人非自殺性自傷行為和負(fù)性情緒采用敘事護(hù)理的方式。病人病情逐步平穩(wěn)、焦慮、抑郁負(fù)性情緒緩解,住院期間未發(fā)生自殺自傷行為,對(duì)生活重燃希望,好轉(zhuǎn)出院,見表1。

表1 病人住院期間病情評(píng)估 單位:分

3 討論

通過(guò)1例伴有非自殺性自傷青少年抑郁癥病人,采用敘事護(hù)理模式,利用“外化、解構(gòu)、改寫、治療文件、外部見證人”這五大核心技術(shù),幫助病人從被禁錮的枷鎖,到問(wèn)題外化,將問(wèn)題與人分開;從自覺(jué)一無(wú)是處,到發(fā)現(xiàn)例外事件,協(xié)助病人挖掘自身閃光點(diǎn),并通過(guò)改寫和重塑病人生命故事,進(jìn)而為病人打開枷鎖,找回信心。利用治療性文件及外部見證人,讓病人感受家庭的溫暖和工作人員關(guān)愛(ài),對(duì)病人的積極行為起到強(qiáng)化作用,幫助病人重新回歸生活、適應(yīng)社會(huì)。本案例證實(shí)了敘事護(hù)理有利于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系,對(duì)青少年抑郁癥病人有一定療效,與揭秋云等[19]研究結(jié)論一致,敘事護(hù)理可以作為緩解兒童和青少年情緒障礙的重要手段之一。

在我國(guó),青少年抑郁癥發(fā)病率越來(lái)越高,并呈上升趨勢(shì)[20]。非自殺性自傷行為嚴(yán)重影響病人的社會(huì)功能,并增加病人自殺的風(fēng)險(xiǎn)[21]。敘事護(hù)理重視病人的生命故事,將問(wèn)題外化,增加病人的自我認(rèn)同感[22]。護(hù)理人員通過(guò)傾聽、理解病人的故事,尋找、探索事件發(fā)生的脈絡(luò),幫助病人實(shí)現(xiàn)生活和疾病故事意義的重構(gòu),發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理[23-24]。本案例中,醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬多方參與,共同體驗(yàn)疾病的外化與敘事的療效,建立并加強(qiáng)信任關(guān)系,提高病人治療配合程度,促進(jìn)病人疾病的康復(fù),將護(hù)理工作升溫。而對(duì)于護(hù)理人員本身也產(chǎn)生了不小的觸動(dòng)與反思,更有利于以后護(hù)理工作質(zhì)量的提升。但因敘事護(hù)理在國(guó)內(nèi)仍處于初始階段,臨床心理科護(hù)理人員的敘事能力普遍較低,且敘事護(hù)理培訓(xùn)體系尚未健全,因此要加快對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn),不斷提高護(hù)士敘事護(hù)理的能力。