實體瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生骨相關(guān)事件病人骨健康管理的研究進展

單 靜,呂蘇梅,李天華

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院,河北050011

癌癥是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題,根據(jù)國際癌癥研究中心的統(tǒng)計報告,我國2020年癌癥的標化發(fā)病率為204.8/10萬,發(fā)病數(shù)約占全球癌癥發(fā)病數(shù)的23.7%[1]。骨是晚期癌癥病人的常見轉(zhuǎn)移部位,在實體瘤中,高達89%的前列腺癌、75%的乳腺癌和40%的肺癌病人在病程中會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]。骨轉(zhuǎn)移病人通常會經(jīng)歷嚴重的骨痛,并增加骨相關(guān)事件(SREs)發(fā)生的風險,包括病理性骨折、脊髓壓迫、腫瘤誘導的高鈣血癥和因此帶來的手術(shù)或放射治療,其會導致身體功能和生活質(zhì)量降低,影響工作狀態(tài)和獨立功能,增加發(fā)病率和死亡率,給病人和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了極大的健康和經(jīng)濟負擔[3-6]。據(jù)報道,在診斷時或病人隨訪期間,骨轉(zhuǎn)移性乳腺癌、肺癌和前列腺癌病人的骨相關(guān)事件發(fā)生率分別高達63%、59% 和52%[7],未經(jīng)治療的骨轉(zhuǎn)移病人3～6個月會經(jīng)歷1次骨相關(guān)事件[8]。可見,骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件發(fā)生率和再次發(fā)生率較高。護理人員在骨轉(zhuǎn)移病人評估、教育、護理及預(yù)防骨相關(guān)事件方面發(fā)揮著重要的支持作用[9],以此增加病人對骨相關(guān)事件的認知,實現(xiàn)醫(yī)護患三方共同參與骨相關(guān)事件的管理,可有效預(yù)防和延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生,提高病人生存質(zhì)量?，F(xiàn)將實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的骨健康管理相關(guān)研究進行綜述。

1 實體瘤骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件的認知

Monczewski等[10]研究認為對骨轉(zhuǎn)移病人進行骨骼健康管理是一項非常具有挑戰(zhàn)性的工作,提高護士對骨相關(guān)事件的認知和管理能力,將會有效地改善骨轉(zhuǎn)移病人骨健康結(jié)局及生活質(zhì)量。但未具體闡述腫瘤護士應(yīng)該如何幫助骨轉(zhuǎn)移病人管理骨骼健康。

有學者研究發(fā)現(xiàn),護士、病人、照顧者等不同人群對實體瘤骨轉(zhuǎn)移的認知和關(guān)注點不同,且均存在缺陷或不足[11]。護士和病人更加關(guān)注治療自付費用和用藥帶來的腎損害,其次是骨相關(guān)事件首次發(fā)生時間,而后者是照護者比較關(guān)注的。對于護士來說,頜骨壞死的風險最不重要,而對于病人和照護者來說,給藥方式最不重要。因此,這提示醫(yī)護人員要詳細告知病人治療過程中的各種可能性和風險,提高病人關(guān)于疾病治療和護理選擇的認知,讓病人更多地參與自我疾病治療決策,更積極地表達自我意愿,以便于指導醫(yī)護人員有側(cè)重點的、有針對性地對病人進行骨健康管理,從而提高治療依從性和優(yōu)化護理結(jié)果。

有學者采用腫瘤專科護士指導委員會設(shè)計的癌癥病人骨骼健康管理問卷,在線調(diào)查了283名腫瘤?？谱o士關(guān)于工作環(huán)境、護理經(jīng)驗、管理骨轉(zhuǎn)移病人信心、骨骼保健知識和雙膦酸鹽藥物等39個問題,每個問題通過百分比統(tǒng)計,結(jié)果顯示69.3%的腫瘤?？谱o士雖有8年腫瘤學工作經(jīng)驗,但對骨流失預(yù)防措施和髖部骨折危險因素的認知水平參次不齊;僅1/3對骨轉(zhuǎn)移瘤病人管理有很高的信心。但并沒有進一步提出如何提高腫瘤?？谱o士對骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件的認知水平[9]。這就需要對腫瘤專科護士開展骨相關(guān)事件相關(guān)內(nèi)容的培訓,關(guān)注骨骼健康管理,進而提高骨轉(zhuǎn)移病人對骨相關(guān)事件的認知。

2 實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的健康教育

2.1 實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的健康教育需求

實體瘤病人對腫瘤健康知識的需求率為97.21%,需求率前3位內(nèi)容為康復相關(guān)(72.70%)、預(yù)防途徑(50.99%)、治療方法(45.59%)[12],具體以惡性腫瘤相關(guān)知識、飲食指導、治療方案指導、用藥指導、日常生活指導、減輕治療的不良反應(yīng)為主[13],此外還有化療期健康教育需求,主要是化療藥的注意事項及血管通路的保護方法[14]。以上均是關(guān)注原發(fā)惡性腫瘤的常規(guī)宣教內(nèi)容,鮮有關(guān)于骨轉(zhuǎn)移病人發(fā)生骨相關(guān)事件的健康教育需求研究。

2.2 實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的健康教育滿意度

Flora等[15]應(yīng)用自制的骨骼健康教育問卷對125例實體瘤(乳腺癌、肺癌或前列腺癌)和骨轉(zhuǎn)移病人進行橫斷面調(diào)查,得出62%的病人對所接受的骨骼健康教育不完全滿意,癌癥病人骨健康意識和保護策略知識呈低中度水平;尤其在發(fā)生骨相關(guān)事件的癌癥病人中有明顯的骨健康教育差距,這表明需要改進溝通和教育策略,以促進更好的骨骼健康結(jié)果。但并沒有進一步具體闡述骨骼健康教育策略。

3 實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的管理與評估

國外部分學者認為采用多學科團隊綜合管理實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人的骨相關(guān)事件更為科學。有研究提出,骨轉(zhuǎn)移病人的骨骼健康管理相對于癌癥治療常常作為次要或癌癥靶向治療的可選輔助手段,且針對癌癥導致的骨相關(guān)事件和癌癥治療導致的骨流失建立了由醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護士組成的多學科團隊的骨骼支持診所,能夠更及時地評估和治療即將發(fā)生的骨相關(guān)事件[16-17]。重點關(guān)注生活方式改變(規(guī)律鍛煉、戒煙)、食物補充(補充維生素D 800 U和鈣500～1 500 mg)、破骨細胞靶向治療(地諾單抗和唑來膦酸)和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(雷洛昔芬和托瑞米芬)等骨相關(guān)事件的綜合治療與管理[18]。

有研究者則更重視評估,需要護理團隊特別關(guān)注和詳細評估骨轉(zhuǎn)移病人骨骼情況,尤其強調(diào)初診病人,應(yīng)優(yōu)先評估骨骼狀況,優(yōu)化骨骼健康,預(yù)防癌癥治療引起的骨流失和骨折[19]。Maxwell等[20]則以羅伊適應(yīng)模型理論為依據(jù),提出腫瘤科護士可以通過評估、教育病人及癥狀管理,幫助骨轉(zhuǎn)移病人進行身體、心理和社會適應(yīng)。但研究重點在骨轉(zhuǎn)移引起的癥狀和治療管理,對骨相關(guān)事件的評估及健康教育內(nèi)容并未系統(tǒng)闡述。

4 實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的癥狀護理

4.1 骨轉(zhuǎn)移所致疼痛的護理管理

4.1.1 疼痛評估

疼痛評估是疼痛管理的首要前提,也是骨轉(zhuǎn)移病人生活質(zhì)量的重要影響因素,國際上常常將骨轉(zhuǎn)移病人的疼痛評估作為生活質(zhì)量評估重要的一部分,因此選擇合適的疼痛評估工具,對于后期更好地管理骨轉(zhuǎn)移病人疼痛和提升生活質(zhì)量具有重要意義。王翰等[21]指出,現(xiàn)有的疼痛評估工具除臨床常用的視覺模擬評分法(Visual Analogue Score,VAS)、數(shù)字疼痛分級法(Numerical Rating Scale,NRS)外,還包括卡氏生活質(zhì)量評分(Karnofsky Performance Status,KPS),針對腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人的生活質(zhì)量評估工具包括歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量問卷發(fā)展出的EORTC QLQ-BM22問卷、癌癥治療功能評估問卷(the Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT-G)發(fā)展出的FACT-BP問卷,以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人生活質(zhì)量問卷(the Bone Metastases Quality of Life Questionnaire,BOMET-QOL)。此3項問卷中均包含了疼痛評估維度,且更具有針對性和準確性,但各有優(yōu)缺點,醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)病人的自身情況選擇合適疼痛評估工具[22-23]。

4.1.2 疼痛護理

對于骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛,以藥物、放療和手術(shù)治療為主,護理人員能干預(yù)的措施相對較少,但是近年來隨著對疼痛管理的重視,護理相關(guān)的疼痛管理措施也應(yīng)運而生。賀倩[24]通過循證護理實踐,認為治療性按摩止疼和音樂止疼可以緩解病人的疼痛程度。周廣美等[25]通過臨床干預(yù)實驗,也證明支持型的心理干預(yù)也可以改善病人的疼痛程度。此外,《疼痛患者護理指引專家共識(2017年版)》[26]和《北京市癌癥疼痛護理專家共識(2018年版)》[27]均指出,對癌痛病人加強健康教育,可以更有效地指導癌痛病人進行自我管理,可以增強病人的自我管理效能感,改善病人的疼痛程度。指南推薦的健康教育的內(nèi)容主要包括:使病人了解無需忍受疼痛的觀念、教會病人正確的使用疼痛評估工具、指導病人正確服藥以及藥物的作用和不良反應(yīng)、消除病人使用止痛藥的顧慮,增強其用藥依從性、提供病人出院后疼痛就醫(yī)信息,包括取藥方式和流程。

4.2 骨轉(zhuǎn)移所致病理性骨折的護理

對于骨轉(zhuǎn)移所致的病理性骨折,目前臨床以手術(shù)治療為主,護理人員主要從評估、預(yù)防、術(shù)后護理及健康教育進行干預(yù)。吳愛萍等[28]采用Mirels病理性骨折危險因素評估表,對新入院四肢骨腫瘤病人評估,評分內(nèi)容根據(jù)腫瘤部位、疼痛程度、病變性質(zhì)、病變大小進行評分,根據(jù)Mirels危險因素得分進行Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分級預(yù)防,并建立病理性骨折應(yīng)急預(yù)案,最終有效降低了四肢骨腫瘤病人的病理性骨折發(fā)生率,增強了護士的風險意識,做到有預(yù)見的護理。

倪亞茜[29]則根據(jù)受累部位不同,選擇不同的預(yù)防方法：四肢長骨病理性骨折佩戴合適的支具保護患肢,避免負重。翻身及下地活動時避免磕碰,防止跌倒;脊柱病理性骨折病人絕對臥床(硬板床),佩戴腰圍;頸部、腰部和腘窩處墊薄軟枕,軸向翻身。2 h翻身1次,翻身時3個人合作,力量適度,動作輕柔、緩慢,防止神經(jīng)癥狀加重;髂骨病變病人,避免病人系腰帶,減少下床活動。手術(shù)相關(guān)護理主要是預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥,防止骨水泥滲漏導致脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、發(fā)熱反應(yīng)等早期并發(fā)癥。因此術(shù)后1 h觀察病人下肢感覺、運動及括約肌功能、大小便情況1次。此外,早期開展術(shù)后功能鍛煉。張冬萍等[30]的研究主要采用健康指導、心理護理和自我管理等綜合護理措施管理病人病理性骨折,鼓勵病人在身體情況允許的情況下積極地參與生活能力鍛煉,包括自行穿衣、洗漱、取拿各種物品,以及獨立完成簡單的肢體鍛煉等。但每項并未具體寫出如何實施。以上陳述只有疼痛和病理性骨折兩方面的癥狀管理,骨相關(guān)事件的其他方面未涉及。

5 小結(jié)

隨著癌癥生存率的提高,骨轉(zhuǎn)移和(或)癌癥治療-誘導的骨流失發(fā)生率也越來越高,由此產(chǎn)生的骨相關(guān)事件給病人和醫(yī)療保健服務(wù)帶來的負擔及處理變得越來越重要,需要醫(yī)護人員特別關(guān)注,并通過綜合護理團隊進行詳細的評估和指導。然而,醫(yī)護患的關(guān)注重點仍在原發(fā)腫瘤及骨轉(zhuǎn)移的治療及護理上,對于骨轉(zhuǎn)移所致的骨相關(guān)事件關(guān)注較少,甚至認知不足。對于實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人骨相關(guān)事件的護理主要是疼痛和病理性骨折這兩類癥狀管理,骨相關(guān)事件的其他方面并未涉及。

此外,健康教育多側(cè)重原發(fā)腫瘤疾病康復、預(yù)防、治療方法等方面,對于骨相關(guān)事件相關(guān)的健康教育內(nèi)容是缺失的,需要醫(yī)護人員進一步構(gòu)建系統(tǒng)化具體化的健康教育體系內(nèi)容,從而降低實體瘤骨轉(zhuǎn)移病人的骨相關(guān)事件發(fā)生率,提高這類病人的生存質(zhì)量。