空心拉力螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折1例

司元龍,馮康虎,申建軍,陳志偉,張津,趙興龍,王冠德,張亞楠

(1.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院,甘肅 蘭州 730000)

Hoffa骨折即股骨髁冠狀面骨折,屬于關節(jié)內(nèi)骨折,骨折端極不穩(wěn)定,臨床較為少見[1]。Hoffa骨折的損傷機制復雜,骨折線可累及單髁或雙髁,其中單純內(nèi)側髁骨折較為罕見,因此容易漏診[2]。Hoffa骨折的最佳治療方式目前尚存在爭議,多數(shù)學者贊同手術治療這一觀點,但具體術式尚無統(tǒng)一標準。若手術操作不當,術后容易出現(xiàn)骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨髁缺血壞死等并發(fā)癥,可嚴重影響患肢的運動功能[3]。2021年5月我們收治了1例Hoffa骨折患者,現(xiàn)將其診治過程報告如下。

患者,女,22歲,因“乘坐兩輪摩托車發(fā)生碰撞致左膝腫痛、活動受限3 h”于甘肅省中醫(yī)院住院治療。體格檢查:左側膝關節(jié)腫脹,觸痛明顯,屈伸受限;左側膝關節(jié)內(nèi)外翻應力試驗和抽屜試驗均為陰性;左側踝關節(jié)背伸、跖屈正常,左側足背動脈搏動正常,足趾感覺及活動功能正常。X線檢查顯示:左側股骨內(nèi)側髁骨折,骨折端向膝關節(jié)后方移位[圖1(1)、圖1(2)]。CT檢查顯示:左側股骨內(nèi)側髁冠狀面骨折,骨折線累及關節(jié)面[圖1(3)至圖1(6)]。明確診斷為:左側Hoffa骨折(Letenneur分型為Ⅲ型)。擬采用切開復位空心拉力螺釘聯(lián)合支撐鋼板內(nèi)固定治療。

圖1 Hoffa骨折空心拉力螺釘內(nèi)固定手術前后圖片

采用椎管內(nèi)麻醉,患者取仰臥位,患肢上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。抬高患肢,將膝關節(jié)置于屈膝30°、外旋位。取左膝內(nèi)側入路,依次切開皮膚及皮下組織,沿縫匠肌前緣切開筋膜,注意保護隱神經(jīng),顯露深部股薄肌與半腱肌,并用拉鉤將其拉向后側。于內(nèi)側副韌帶與半膜肌間隙進入關節(jié)囊,銳性分離股骨內(nèi)髁,清理骨折端的瘀血及嵌插的軟組織,復位骨折端并用克氏針臨時固定。透視確定骨折復位情況滿意后,用2枚空心拉力螺釘由股骨內(nèi)髁前內(nèi)側向后外側(即前后位方向)加壓固定。再次透視確認骨折復位和固定情況滿意后[圖1(7)、圖1(8)],常規(guī)縫合切口,局部用無菌敷料包扎。術后常規(guī)應用抗生素及鎮(zhèn)痛藥,術后8 h開始進行股四頭肌等長收縮運動,并適度進行踝泵運動及足趾屈伸運動。術后5 d膝關節(jié)活動度逐漸恢復,屈伸范圍為0°～45°[圖1(9)、圖1(10)]。術后5個月X線檢查顯示骨折端愈合良好、內(nèi)固定物未移位[圖1(11)、圖1(12)]。

討 論

股骨遠端骨折常發(fā)生于橫斷面和矢狀面,而冠狀面則較為少見。1904年Hoffa首先報道了股骨遠端冠狀面骨折,因此該型骨折也稱Hoffa骨折。Hoffa骨折的發(fā)生率較低,占股骨遠端骨折的1%,常合并脛骨近端骨折、髕骨脫位或髕骨骨折,臨床容易漏診[4-7]。膝關節(jié)正側位X線片上股骨遠端冠狀面骨折線不明顯時,可拍攝膝關節(jié)斜位X線片,有助于診斷Hoffa骨折[8]。目前膝關節(jié)矢狀面CT掃描是診斷Hoffa骨折的金標準[9]。

Hoffa骨折根據(jù)解剖特點可分為外側Hoffa骨折、內(nèi)側Hoffa骨折和雙髁Hoffa骨折。與內(nèi)側Hoffa骨折相比,外側Hoffa骨折和雙髁Hoffa骨折更為常見。Hoffa骨折主要由高能量損傷所致,少數(shù)與高空墜落傷等有關[10]。此外,低能量損傷或重建膝關節(jié)前交叉韌帶等手術操作不當也會導致Hoffa骨折。目前Hoffa骨折的具體損傷機制尚不清楚,可能是屈曲的膝關節(jié)對脛骨平臺的直接沖擊或多種方向暴力共同作用的結果[11-13]。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn),在膝關節(jié)屈曲≥90°狀態(tài)下進行車輛緊急制動,膝內(nèi)翻或外翻方向的軸向力可從股骨近端向股骨髁轉移,同時脛骨遠端的壓力可轉移至脛骨平臺,導致股骨髁與脛骨平臺之間產(chǎn)生巨大的剪切應力,而該剪切應力可轉化成作用于股骨髁的垂直剪切應力,從而造成Hoffa骨折。正常膝關節(jié)存在6°左右的生理外翻角,當膝關節(jié)屈曲至90°或更大角度時,由于股骨外側髁位于股骨最遠端,且較內(nèi)側髁寬大并稍向外翻,股骨外側髁較內(nèi)側髁更易受到髕骨撞擊,骨折的風險也更高[16-18]。

Hoffa骨折的常用分型方法包括AO分型、AO改良分型、Letenneur分型及CT分型。AO分型重在描述骨折的位置和形態(tài),Letenneur分型在AO分型的基礎上明確了骨折線與韌帶和軟組織的關系,因此對Hoffa骨折的治療和預后有重要意義[19-20]。Letenneur分型主要有3型,其中Ⅰ型最為常見,Ⅱ型又分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型,Ⅲ型為后髁的斜形骨折。Letenneur分型不適用于粉碎性Hoffa骨折以及累及雙髁的Hoffa骨折[21]。李衛(wèi)華等[22]提出了Hoffa骨折的CT分型,該分型方法對粉碎性Hoffa骨折的診斷及治療有一定優(yōu)勢。

由于Hoffa骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折,非手術治療容易出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合,遠期可影響患肢運動功能[23]。Hoffa骨折的手術治療目的是解剖復位和牢靠固定骨折端,從而促進患肢運動功能恢復[24-25]。有研究[26]發(fā)現(xiàn),空心拉力螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折可以使骨折端獲得良好的生物力學穩(wěn)定性。然而空心拉力螺釘?shù)臄?shù)量、尺寸及固定軌跡等目前尚無統(tǒng)一標準。因為固定股骨后髁骨折端的螺釘常穿過關節(jié)軟骨區(qū)域,所以采用最小尺寸和最少數(shù)量的螺釘固定較為理想,可以降低軟骨損傷程度[2]。螺釘?shù)闹睆胶蛿?shù)量可能影響骨折端的穩(wěn)定性。Hak等[27]對Hoffa骨折的螺釘固定方式進行了生物力學研究,結果發(fā)現(xiàn)與1枚或2枚直徑為3.5 mm的螺釘固定相比,1枚直徑為6.5 mm的螺釘固定可以獲得更好的固定效果;但是為了防止碎骨片旋轉,建議使用2枚螺釘固定。Hoffa骨折的螺釘固定軌跡主要包括前后方向置釘、后前方向置釘和交叉置釘?shù)取Ｓ醒芯縖28-29]發(fā)現(xiàn),與前后方向置釘相比,后前方向置釘可以使骨折端獲得更強的穩(wěn)定性。但是后前方向置釘對局部軟組織的損傷較大,可影響骨折端愈合。交叉置釘可以從股骨髁的非關節(jié)區(qū)域置入螺釘,能夠使骨折端獲得與前后方向置釘相同的穩(wěn)定性[30]。與單純螺釘固定相比,支撐鋼板或防滑鋼板聯(lián)合螺釘固定可以獲得更好的固定效果[31]。但是鋼板固定對軟組織的損傷程度較重,且手術操作相對復雜,臨床不容易普及。

本例患者采用膝關節(jié)內(nèi)側入路,可以最大限度地保留膝關節(jié)的韌帶和肌肉等組織,不容易損傷局部的血管和神經(jīng),有利于骨折端愈合。由于本例患者的股骨髁骨折塊較大,術前計劃采用空心拉力螺釘聯(lián)合支撐鋼板內(nèi)固定治療;但是術中采用2枚螺釘固定后發(fā)現(xiàn)骨折端的穩(wěn)定性良好,為了減少對骨折端血供的破壞,未放置支撐鋼板。