關(guān)節(jié)鏡下半月板成形縫合術(shù)與半月板部分切除術(shù)治療單純半月板撕裂傷的比較研究

袁祥生,周紅星

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院,河南 平頂山 467000)

半月板撕裂傷是一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、彈響和打軟腿[1]。手術(shù)是目前臨床上治療半月板撕裂傷的主要手段。傳統(tǒng)切開手術(shù)創(chuàng)傷大,不能清晰地觀察到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況,易對(duì)膝關(guān)節(jié)造成不必要的損傷,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因其術(shù)野好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)在臨床上被廣泛應(yīng)用于半月板撕裂傷的診治[2]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式多樣,主要包括半月板修整術(shù)、半月板成形縫合術(shù)、半月板部分或大部分切除甚至全切術(shù)。如何選擇理想有效的手術(shù)方式成為臨床醫(yī)生面臨的難題[3]。為了比較關(guān)節(jié)鏡下半月板成形縫合術(shù)與半月板部分切除術(shù)治療單純半月板撕裂傷的臨床療效和安全性,我們開展了一項(xiàng)回顧性臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年8月至2018年9月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院住院治療的單純半月板撕裂傷患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①M(fèi)RI檢查確診為半月板撕裂傷;②單側(cè)半月板撕裂傷;③采用半月板成形縫合術(shù)或半月板部分切除術(shù)治療;④病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①退行性半月板損傷者;②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者;③合并韌帶損傷者;④合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者;⑤合并糖尿病及其他代謝性疾病者;⑥合并精神類疾病者;⑦合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術(shù)方式不同分為半月板成形縫合組和半月板部分切除組。

2.2 治療方法2組患者均由同一組醫(yī)師完成,采用連續(xù)硬膜外麻醉,取平臥位,大腿根部上止血帶,外側(cè)放置固定擋板,不插導(dǎo)尿管。消毒鋪巾后,取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外和外上入路,置入關(guān)節(jié)鏡后先對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面檢查,檢查順序依次為髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髁間窩。若關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生明顯,嚴(yán)重影響視野,先用刨削刀和射頻汽化清理增生肥厚的滑膜組織。再鏡下仔細(xì)檢查確認(rèn)關(guān)節(jié)面軟骨有無損傷、半月板損傷的程度和類型、交叉韌帶是否連續(xù)、髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系等。半月板部分切除組:對(duì)于斜形裂和放射狀裂半月板損傷,行部分切除修整術(shù),或行前角、后角大部分切除術(shù);對(duì)于水平裂半月板損傷,保留完整的層面,切除不完整的層面并給予修整;對(duì)于瓣?duì)盍寻朐掳鍝p傷,切除活瓣后給予修整;對(duì)于桶柄樣裂半月板損傷,復(fù)位半月板后新鮮化創(chuàng)面再縫合,不能縫合者行部分切除術(shù)。半月板成形縫合組:根據(jù)半月板修整成形后的形狀進(jìn)行縫合,前角采用外-內(nèi)縫合法,體部采用內(nèi)-外法縫合,后角采用全內(nèi)縫合法。最后探查剩余半月板穩(wěn)定后,用生理鹽水反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨和軟組織碎屑后,縫合切口,不放置引流管,應(yīng)用棉花腿加壓包扎后松止血帶。術(shù)后24 h內(nèi)冰袋冰敷,24 h后下床活動(dòng)鍛煉。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Knee Society,AKS)評(píng)分[4]、術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)情況、術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈響殘留情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組患者性別、受傷部位、再手術(shù)率、術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn),年齡、手術(shù)時(shí)間的組間比較均采用t檢驗(yàn),膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入320例患者。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性(表1)。

表1 2組單純半月板撕裂傷患者基線資料

3.2 手術(shù)時(shí)間半月板成形縫合組患者手術(shù)時(shí)間長于半月板部分切除組[(75.13±2.71)min,(51.28±1.59)min,t=3.946,P=0.008]。

3.3 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分時(shí)間因素與分組因素不存在交互效應(yīng);2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即不存在分組效應(yīng);手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)之間膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即存在時(shí)間效應(yīng);2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間均呈下降趨勢(shì),且2組的下降趨勢(shì)完全一致(表2)。

表2 2組單純半月板撕裂傷患者膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評(píng)分

3.4 AKS評(píng)分時(shí)間因素與分組因素不存在交互效應(yīng);2組患者AKS評(píng)分比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即不存在分組效應(yīng);手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)之間AKS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即存在時(shí)間效應(yīng);2組患者AKS評(píng)分隨時(shí)間均呈上升趨勢(shì),且2組的上升趨勢(shì)完全一致(表3)。

表3 2組單純半月板撕裂傷患者美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分

3.5 再手術(shù)率術(shù)后3年內(nèi),半月板成形縫合組3例出現(xiàn)半月板再次撕裂、半月板部分切除組12例出現(xiàn)半月板再次撕裂,均給予關(guān)節(jié)鏡下半月板全切除術(shù)治療;半月板成形縫合組術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)率低于半月板部分切除組(χ2=5.666,P=0.017)。

3.6 術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響率半月板成形縫合組2例術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響,半月板部分切除組17例術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響;半月板成形縫合組術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響率低于半月板部分切除組(χ2=12.590,P=0.000)。

3.7 并發(fā)癥2組患者術(shù)后均無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分,具有承重、吸收震蕩、保護(hù)軟骨、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等作用,對(duì)保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。半月板撕裂后會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能、降低患者生活質(zhì)量,遠(yuǎn)期可致膝關(guān)節(jié)軟骨損傷和退變[5]。半月板撕裂多為外傷所致,暴力沖擊膝關(guān)節(jié)會(huì)引起半月板的撕裂,或在平時(shí)運(yùn)動(dòng)過程中膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位的狀態(tài)下發(fā)生身體的旋轉(zhuǎn)也容易引起半月板撕裂[6]。半月板撕裂的形態(tài)可分為斜形裂、放射狀裂、桶柄狀裂、水平裂、瓣?duì)盍训取Ｈ绻毫寻l(fā)生在半月板紅區(qū)或紅白交接區(qū),切除撕裂的半月板會(huì)減少半月板的承重作用和關(guān)節(jié)滑液分布面積,影響膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于半月板體部的撕裂傷,切除、修整撕裂的半月板后縫合固定其殘端,盡可能多地保留未撕裂的半月板,以充分保留半月板的厚度和寬度[7]。半月板撕裂傷的治療原則為最大限度恢復(fù)其生理功能,消除撕裂傷導(dǎo)致的半月板不穩(wěn)定和功能丟失,盡量保留半月板在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中的延展性[8-9]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,單純半月板撕裂傷的開放式手術(shù)已基本被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所取代。目前,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療單純半月板撕裂傷的術(shù)式較多,各有優(yōu)劣[10]。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂的形態(tài)可行半月板次全切術(shù)、大部分切除術(shù)、成形縫合術(shù)等。半月板縫合技術(shù)有外-內(nèi)、內(nèi)-外和全內(nèi)技術(shù),前2種縫合方法在操作過程中需輔助切口或建立特殊通道,容易傷及血管神經(jīng),增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12],而全內(nèi)縫合技術(shù)的操作簡(jiǎn)單、安全[13]。這3種縫合方式適用于不同的半月板損傷部位,但只要掌握手術(shù)技巧,均能獲得滿意效果。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式的選擇和治療效果,文獻(xiàn)報(bào)道也有差異[14-15]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可精準(zhǔn)控制半月板的切除范圍并盡可能多地留存正常組織,且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切,是目前公認(rèn)的有效治療半月板撕裂傷的方法[16-17]。目前,臨床上對(duì)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的報(bào)道較多,但對(duì)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后半月板再次損傷、因半月板不完整出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彈響情況的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示,半月板成形縫合組術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)率和術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響率均低于半月板部分切除組。雖然半月板成形縫合組手術(shù)時(shí)間長于半月板部分切除組,但并不影響膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。其原因可能是:關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以根據(jù)半月板撕裂的形態(tài)進(jìn)行成形,并在成形后在不同部位采用不同的縫合法進(jìn)行固定,這樣可避免腓總神經(jīng)、腘血管等重要結(jié)構(gòu)損傷[18-20],有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉,從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。單純進(jìn)行半月板成形術(shù)會(huì)導(dǎo)致半月板缺損,使殘留的半月板結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室的生物力學(xué)發(fā)生改變、壓力重新分配,半月板與脛骨平臺(tái)的接觸面積減少,從而加快關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)退變[21-22]。而在部分切除撕裂損傷、不穩(wěn)定的半月板的同時(shí)附加縫合固定,不僅可以降低手術(shù)失敗率,還可提高半月板的穩(wěn)定性,避免因半月板切除導(dǎo)致關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)引起的術(shù)后關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥的發(fā)生[23-25]。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)于單純半月板撕裂傷,關(guān)節(jié)鏡下半月板成形縫合術(shù)與半月板部分切除術(shù)在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和安全性方面相當(dāng),雖然前者的手術(shù)時(shí)間長,但能明顯降低術(shù)后3年再手術(shù)率和術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)彈響率。