全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的影響因素分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

汪賀軒,劉壘,文啟,金鑫

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院,河南 鄭州 450016;2.鄭州市第二人民醫(yī)院,河南 鄭州 450006)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的常用治療方法,能夠矯正膝關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn),有6%～30%的患者在TKA后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,并發(fā)生疼痛災(zāi)難化。疼痛災(zāi)難化會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、憤怒、挫折感等不良情緒以及心率加快、呼吸頻率增加、胃腸道功能紊亂、食欲不佳、骨骼肌緊張等一系列不良生理反應(yīng),影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)患者的依從性、增加鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-6]。因此,探索TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)于臨床上預(yù)測(cè)疼痛災(zāi)難化發(fā)生、制定干預(yù)措施等具有重要意義。為此,我們分析了KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建了TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,并對(duì)該模型的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年6月至2022年6月在鄭州市第七人民醫(yī)院住院治療的KOA患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過,倫理批件號(hào):20221115001。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡50～80歲;③采用TKA治療;④同意參與本研究,簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有精神病史或認(rèn)知障礙者;②參與其他研究者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)獲取方法在術(shù)后1個(gè)月患者復(fù)診時(shí),由患者填寫一般資料調(diào)查問卷表,調(diào)查問卷表包括年齡、性別、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、是否有固定照護(hù)者等信息。采用疼痛災(zāi)難化量表[8](pain catastrophizing scale,PCS)評(píng)價(jià)患者疼痛災(zāi)難化水平。疼痛災(zāi)難化量表總分為52分,疼痛災(zāi)難化評(píng)分≥38分可判定為發(fā)生疼痛災(zāi)難化[9-10]。采用祝蓓里修訂的情緒狀態(tài)量表[11]評(píng)估患者情緒狀態(tài)。該量表包括緊張、憤怒、疲勞、抑郁、精力、慌亂與自尊7個(gè)子量表,統(tǒng)計(jì)7個(gè)子量表的評(píng)分。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American knee society,AKS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)情況,該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛和功能2部分,分別統(tǒng)計(jì)疼痛評(píng)分和功能評(píng)分。調(diào)查表及評(píng)價(jià)量表的填寫由包括1名骨科醫(yī)生、1名精神科醫(yī)生、4名骨科護(hù)士的研究小組負(fù)責(zé),所有小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。在進(jìn)行調(diào)查問卷時(shí),采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語使患者充分了解本研究的目的、意義及問卷調(diào)查注意事項(xiàng);對(duì)獨(dú)立閱讀困難者,由研究小組成員輔助其閱讀。原始問卷經(jīng)邏輯檢查后剔除不合格問卷。采用電子Von Frey檢測(cè)儀(美國(guó)Ⅱ TC Life Science公司)測(cè)定患者疼痛閾值:將探針接觸患者前臂,逐漸增加電流強(qiáng)度,記錄患者因疼痛而躲閃時(shí)的電流強(qiáng)度。每位患者重復(fù)測(cè)量3次,取電流強(qiáng)度平均值作為其疼痛閾值。

2.2 分組方法根據(jù)是否發(fā)生疼痛災(zāi)難化將患者分為疼痛災(zāi)難化組和無疼痛災(zāi)難化組。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先對(duì)2組患者的相關(guān)信息進(jìn)行單因素對(duì)比分析,然后對(duì)其中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析,并建立TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。2組患者性別、年齡、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、固定照護(hù)者情況的組間比較均采用χ2檢驗(yàn),抑郁、緊張、憤怒、疲勞、慌亂、精力、自尊感量表評(píng)分和AKS疼痛評(píng)分、功能評(píng)分及疼痛閾值的組間比較均采用t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以發(fā)生疼痛災(zāi)難化的實(shí)際結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。采用受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析評(píng)價(jià)TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化風(fēng)險(xiǎn)的能力。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入采用TKA治療的KOA患者180例,問卷調(diào)查收回有效問卷178份。最終納入178例,其中疼痛災(zāi)難化組60例、無疼痛災(zāi)難化組118例。

3.2 KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的單因素分析結(jié)果2組患者的性別、膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間、固定照護(hù)者情況、疼痛閾值和抑郁、緊張、慌亂、精力、自尊感量表評(píng)分及AKS疼痛評(píng)分、功能評(píng)分的比較,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;年齡及憤怒、疲勞量表評(píng)分的比較,組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的單因素分析結(jié)果

3.3 KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的多因素分析結(jié)果將單因素分析中組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,以是否發(fā)生疼痛災(zāi)難化作為因變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,變量賦值方案見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,抑郁量表評(píng)分是KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的危險(xiǎn)因素,AKS疼痛評(píng)分和疼痛閾值是其保護(hù)因素(表3)。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的多因素分析變量賦值方案

表3 膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的多因素分析結(jié)果

3.4 TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立和評(píng)價(jià)結(jié)果TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型為P=ex/(1+ex),其中x=1.531×抑郁量表評(píng)分-0.753×AKS疼痛評(píng)分-1.195×疼痛閾值。以發(fā)生疼痛災(zāi)難化的實(shí)際結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),該模型預(yù)測(cè)TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為93.33%、特異度為97.46%、準(zhǔn)確度為96.07%(表4)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,依據(jù)該模型預(yù)測(cè)TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.993(P=0.000),見圖1。

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的受試者操作特征曲線

表4 178例膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的模型預(yù)測(cè)結(jié)果和實(shí)際發(fā)生結(jié)果 單位:例

4 討 論

疼痛災(zāi)難化是患者對(duì)實(shí)際感受到的或潛在的疼痛表現(xiàn)出的一種夸大的消極心理定勢(shì)。疼痛災(zāi)難化會(huì)降低患者在TKA后康復(fù)中的依從性,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量?；颊逿KA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的問題已引起臨床醫(yī)師及研究人員的高度重視,許多學(xué)者在疼痛災(zāi)難化的評(píng)估方法、影響因素、干預(yù)措施等方面開展了相關(guān)研究[13-15]。采用TKA治療的KOA患者在術(shù)前遭受較長(zhǎng)時(shí)間的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的折磨,多伴有嚴(yán)重的負(fù)面情緒。王坤等[13]的研究結(jié)果表明,患者TKA后疼痛災(zāi)難化的發(fā)生與負(fù)面情緒呈正相關(guān)。Speed等[16]研究發(fā)現(xiàn),抑郁、焦慮等不良情緒能夠通過神經(jīng)傳導(dǎo)和認(rèn)知放大影響人們的疼痛感覺。KOA患者伴有的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒會(huì)使疼痛體驗(yàn)不斷放大,進(jìn)而導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化的發(fā)生[17-18]。AKS疼痛評(píng)分的分值越高表明膝關(guān)節(jié)疼痛程度越低,則患者發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)越低;同時(shí)患者疼痛程度越低,其在術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中的依從性就越高,越有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19-20]。疼痛閾值反映了人體對(duì)于疼痛刺激的承受能力,疼痛閾值越高,表明對(duì)疼痛的承受能力越強(qiáng)。因此,疼痛閾值越高的患者越不易感到疼痛,其發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)越低。孟文君等[21]研究發(fā)現(xiàn),慢性疼痛患者的疼痛閾值低于正常志愿者,推測(cè)長(zhǎng)期疼痛能夠降低疼痛閾值,進(jìn)而誘發(fā)疼痛災(zāi)難化。我們研究發(fā)現(xiàn),抑郁量表評(píng)分是KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的危險(xiǎn)因素,而AKS疼痛評(píng)分和疼痛閾值是其保護(hù)因素。

TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建有助于臨床醫(yī)師識(shí)別疼痛災(zāi)難化高?；颊?。在患者就診或入院時(shí)采用情緒狀態(tài)量表、AKS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,并測(cè)定患者的疼痛閾值,進(jìn)而預(yù)測(cè)患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于疼痛災(zāi)難化高危患者,臨床醫(yī)護(hù)人員可通過制定有針對(duì)性的康復(fù)治療方案和疼痛干預(yù)措施避免疼痛災(zāi)難化的發(fā)生,降低疼痛災(zāi)難化對(duì)治療和康復(fù)的不利影響,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度。

本研究結(jié)果表明,抑郁量表評(píng)分是KOA患者TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的危險(xiǎn)因素,AKS疼痛評(píng)分和疼痛閾值是其保護(hù)因素;構(gòu)建的TKA后發(fā)生疼痛災(zāi)難化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型具有較高的應(yīng)用價(jià)值。