食管癌切除術(shù)式及消化道重建路徑的選擇

雷升祿 李孟彬 白鐵成

[摘要] 近年來，食管癌發(fā)病率越來越高。在中國，食管癌發(fā)病率在所有腫瘤中位居第6 位。手術(shù)是治療食管癌的主要治療手段，目前有多種手術(shù)方式，各種手術(shù)方式各具優(yōu)勢，但也存在一些問題。本文旨在探討食管癌切除術(shù)中食管和胃重建路徑、吻合部位、吻合方式、替代器官對手術(shù)安全性以及患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，探討食管癌治療的最佳手術(shù)方式，供外科醫(yī)生參考。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；Ivor-Lewis 術(shù)；Sweet 術(shù)；McKeown 術(shù)

[中圖分類號] R655.4? ? [文獻標識碼] A? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.031

近年來，食管癌發(fā)病率越來越高。2020 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國食管癌發(fā)病率在所有腫瘤中位居第6 位、病死率在所有腫瘤中位居第4 位，其發(fā)病率和病死率約為世界平均水平的2 倍[1]。手術(shù)是治療食管癌的主要手段。1913 年，Torek 發(fā)表了世界第1 份成功治療胸段食管癌的報告，該患者術(shù)后存活12 年。通過標準化手術(shù)治療，95%的患者可完全切除原發(fā)性腫瘤，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、出血、肺部并發(fā)癥等，其中肺部并發(fā)癥和吻合口瘺與總體5 年生存率顯著降低有關(guān)[2]。隨著麻醉技術(shù)、放射治療、化學治療、新輔助治療、靶向治療及免疫治療的不斷發(fā)展，腫瘤切除率和病死率均明顯下降。食管癌手術(shù)治療的關(guān)鍵是食管切除以及術(shù)后消化道重建。本文對食管癌手術(shù)的常用重建方式以及其中的優(yōu)缺點介紹如下。

食管走形經(jīng)頸、胸、腹3 個部位，其解剖結(jié)構(gòu)較為復雜。食管周圍有許多重要結(jié)構(gòu)，包括氣管、左右主支氣管、心包、奇靜脈、主動脈和膈等，給手術(shù)帶來難度。食管癌切除術(shù)常用術(shù)式包括頸、胸、腹三切口，胸、腹二切口，左胸一切口以及微創(chuàng)食管切除術(shù)等，每種手術(shù)方式各有利弊，尚無確切證據(jù)表明某一種手術(shù)方式更具優(yōu)勢。

1 食管切除術(shù)式

1.1 Ivor-Lewis 術(shù)

Ivor-Lewis 術(shù)最早于1946 年由Lewis 報道，該術(shù)式是目前國外治療胸下段食管癌的主要手術(shù)方式[3]。Ivor-Lewis 術(shù)的手術(shù)方法：體位先取平臥位，腹部切口切斷胃左動脈及胃短動脈，將胃完全游離，將遠端食管游離后，沿胃小彎遠端制作管狀胃，將管狀胃套帶送入胸腔，以便將其上提至胸腔吻合；體位更換為左側(cè)臥位、俯臥位或左半俯臥位，游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)并切除腫瘤病灶，將管狀胃與食管斷端于胸腔內(nèi)進行吻合。

1.2 Sweet 術(shù)

Sweet 術(shù)最早于1945 年由Sweet 提出并成功實施，逐漸發(fā)展為食管癌治療的標準術(shù)式，被國內(nèi)外外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。Sweet 術(shù)的手術(shù)方法：體位取右側(cè)臥位，擺好體位以后經(jīng)左胸進入胸腔，進行縱隔淋巴結(jié)清掃，游離食管；切開膈肌進入腹腔，游離胃并清掃腹腔淋巴結(jié)，切斷食管，將游離胃從腹腔拉至胸腔，制成管狀胃，將管狀胃與食管于胸腔內(nèi)進行吻合，縫合膈肌[4]。Ivor-Lewis 術(shù)與Sweet 術(shù)均是在胸腔內(nèi)吻合食管和胃，其優(yōu)點是可降低術(shù)后吻合口瘺等的發(fā)生率；但其缺點也很明顯，一旦發(fā)生吻合口瘺，患者病死率顯著升高，且相較于頸部切口，食管切除范圍有限。與Sweet 術(shù)相比，Ivor-Lewis術(shù)的優(yōu)勢在于可視化效果更好，完整的食管解剖，胸腔和腹部淋巴結(jié)，特別是位于上縱隔、腹腔干和肝總動脈周圍的淋巴結(jié)清掃更加徹底。右胸入路的Ivor-Lewis 術(shù)無主動脈弓和降主動脈影響，食管的剝離以及吻合可能較Sweet 術(shù)更容易[5-6]。Xue 等[7]進行的系統(tǒng)回顧和匯總分析顯示，與Ivor-Lewis 術(shù)相比，Sweet 術(shù)手術(shù)時間更短，2 種術(shù)式在術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)率以及5 年生存率等方面差異無統(tǒng)計學意義。馬洪海等[8]研究認為，Sweet 術(shù)在失血量、手術(shù)時間方面優(yōu)于Ivor-Lewis 術(shù)。

1.3 McKeown 術(shù)

McKeown 術(shù)的手術(shù)方法：體位取左側(cè)臥位、俯臥位或左半臥位。經(jīng)右胸進入胸腔，打開縱隔胸膜，暴露奇靜脈并切斷，游離食管全段并清掃隔上、食管旁、隆突下及雙側(cè)喉反神經(jīng)淋巴結(jié)等，避免損傷雙側(cè)喉反神經(jīng)、胸導管以及氣管；體位取平臥位，經(jīng)腹部切口游離全胃，清掃腹部淋巴結(jié)，打開膈肌腳并加寬食管裂孔；于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)取頸部切口，暴露頸部食管并切斷，遠端食管環(huán)繞食管套帶便于牽拉；于腹部拉出食管和胃，切除標本并制作管狀胃，將管狀胃固定于食管套帶上，沿食管床上提至頸部與近端食管斷端進行吻合[9]。

與Ivor-Lewis 術(shù)和Sweet 術(shù)相比，McKeown 術(shù)將管狀胃上提于頸部，與食管吻合，使得胃食管吻合口位于頸部。一方面，可更大范圍地切除食管；另一方面，一旦術(shù)后發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，處理相對容易，可通過頸部切口進行引流，有效避免膿液及漏出物進入胸腔，造成心、肺并發(fā)癥，有效降低發(fā)生吻合口瘺后患者的病死率。McKeown 術(shù)的缺點：手術(shù)涉及3 處切口，創(chuàng)傷面較大，范圍較廣，且中途需改變體位，增加手術(shù)時間。Van 等[10]進行的一項隨機對照試驗比較了食管癌切除術(shù)后患者的頸部和胸內(nèi)吻合的療效，將262 例患者隨機分為胸內(nèi)吻合組和頸部吻合組，頸部吻合組口漏發(fā)生率為34.1%，胸內(nèi)吻合組口漏發(fā)生率為12.3%，胸內(nèi)吻合組患者重癥監(jiān)護室住院時間、生活質(zhì)量和病死率等均優(yōu)于頸部吻合組。Luketich 等[11]研究表明，Ivor-Lewis 術(shù)術(shù)后吻合口瘺、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率低于McKeown 術(shù)，其可能原因是Ivor-Lewis 術(shù)采用胸內(nèi)吻合，管狀胃張力較小，對手術(shù)操作者的要求更高。由此認為，胸內(nèi)吻合是食管癌切除術(shù)后首選的吻合位置[12]。在來自14 個國家24 個中心的食管癌切除術(shù)中，超過60%的吻合口位于胸腔內(nèi)[13]。從手術(shù)入路看，左胸入路切口簡單，可充分暴露食管裂孔，但上縱隔淋巴結(jié)切除不足，右胸入路可通過廣泛淋巴結(jié)切除，提高患者生存率[14]。

1.4 經(jīng)食管裂孔切除術(shù)

1933 年，Turner 首次成功實施經(jīng)食管裂孔切除術(shù)。經(jīng)食管裂孔切除術(shù)的手術(shù)方法：通過腹部正中切口，將食管遠端部分移走；通過頸部切口游離切開近端食管，并在腫瘤遠端橫切；通過頸部切口取出包含腫瘤的食管；食管切除術(shù)后2 個月后，通過前胸皮瓣構(gòu)建的導管恢復胃腸道連續(xù)性，并于頸部吻合[15]。

經(jīng)食管裂孔切除術(shù)是Ivor-Lewis 術(shù)和McKeown術(shù)的替代方法，可降低肺部并發(fā)癥風險，降低患者發(fā)病率，改善患者臨床結(jié)果。經(jīng)食管裂孔切除術(shù)通過腹部和頸部切口實施，允許將胃作為通往頸部食道的導管，在頸部進行單一吻合。吻合口漏發(fā)病率遠低于Ivor-Lewis 術(shù)的破壞性胸內(nèi)漏，常是輕微的。Verstegen 等[16]對經(jīng)食管裂孔切除術(shù)、Ivor-Lewis 術(shù)、McKeown 術(shù)進行比較，經(jīng)食管裂孔切除術(shù)后吻合口瘺與臨床相關(guān)低病死率相關(guān)，其再手術(shù)率與再入院率也低于另外兩組。Boshier 等[17]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管裂孔切除術(shù)與經(jīng)胸食管切除術(shù)的5 年總生存率差異無統(tǒng)計學意義。Soltani 等[18]研究顯示，經(jīng)食管裂孔切除術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥是吞咽困難，其他并發(fā)癥與經(jīng)胸食管切除術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義。De 等[19]研究認為，經(jīng)食管裂孔切除術(shù)切緣陽性風險更高。

1.5 微創(chuàng)食管切除術(shù)

20 世紀90 年代以來，電視胸腔鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于食管癌手術(shù)治療中。微創(chuàng)食管切除術(shù)于1992 年被首次提出，Cuschieri 等[20]報道了胸腔鏡食管切除術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，腔鏡食管切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等特點，越來越受到外科醫(yī)生的青睞[21]。在荷蘭等國家，微創(chuàng)食管切除術(shù)已成為食管癌手術(shù)治療的標準術(shù)式[15]。Biere 等[22]研究指出，與開放式食管切除術(shù)相比，微創(chuàng)食管切除術(shù)可降低患者術(shù)后2 周及住院期間肺部感染發(fā)生率，縮短住院時間，改善短期生活質(zhì)量，且對切除標本質(zhì)量無影響。Straatman 等[23]研究證明，開放式食管切除術(shù)與腔鏡食管切除術(shù)的無病生存率和總3 年生存率差異無統(tǒng)計學意義，微創(chuàng)食管切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率、失血量、住院時間和生活質(zhì)量顯著改善。Ding 等[24]研究認為，微創(chuàng)食管切除術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量較開放式食管切除術(shù)少。Kammili 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)食管切除術(shù)和開放式食管切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃率相似。食管切除術(shù)的最佳淋巴結(jié)切除量仍然是國際爭議問題，世界各地推薦的淋巴結(jié)切除量存在較大差異，針對淋巴結(jié)切除量較少的病例，無法確定較少的原因。Mariette 等[26]比較了開放式經(jīng)胸食管切除術(shù)與腹部階段通過腹腔鏡進行、胸部階段通過開放式方式進行的混合食管切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)混合食管切除術(shù)術(shù)中和術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。與混合食管切除術(shù)相比，全微創(chuàng)食管切除術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率有所改善[27]。Hayami 等[28]研究證實，微創(chuàng)經(jīng)胸食管切除術(shù)比開放式食管切除術(shù)的總體生存率更高。Van 等[29]對機器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)和開放式經(jīng)胸食管切除術(shù)進行比較，研究顯示機器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)術(shù)后肺部和心臟并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，且術(shù)后疼痛、功能恢復和生活質(zhì)量得以改善。

2 食管重建方式

2.1 胃代食管

絕大多數(shù)食管癌切除術(shù)術(shù)后消化道重建使用胃來代替食管，主要分為全胃代食管和管狀胃代食管。一方面，因全胃代食管中的全胃會擴張，會影響患者的呼吸功能；另一方面，患者術(shù)后反流性食管炎較嚴重，全胃代食管在臨床上應(yīng)用較少。應(yīng)用最廣泛的是管狀胃代食管。管狀胃代食管的優(yōu)勢：①胃是可移動器官，有著豐富的血管，可有效保證移植物的血供；②手術(shù)操作較簡單，且僅進行1 次吻合。管狀胃代食管的缺點主要是術(shù)后胃液反流。研究顯示，隨著時間的推移，反流情況有惡化的趨勢，有些患者甚至會出現(xiàn)胃排空障礙和其他消化道癥狀[30]。

2.2 結(jié)腸代食管

1911 年，Kelling 對食管癌患者首次實施結(jié)腸代食管手術(shù)。結(jié)腸代食管手術(shù)的優(yōu)勢：①結(jié)腸具有較強的抗酸能力；②結(jié)腸血供豐富，具有完整的血管弓；③適用于先天性食管畸嬰幼兒，可保證患兒術(shù)后發(fā)育正常；④確保胃的正常生理通路及功能。結(jié)腸代食管手術(shù)存在吻合口多、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間較長及術(shù)后并發(fā)癥（結(jié)腸壞死、吻合口瘺等）發(fā)生率較高等問題；另外結(jié)腸內(nèi)腺體的分泌能力可能會導致口腔異味，且結(jié)腸代食管手術(shù)可能與誤吸風險相關(guān)。結(jié)腸代食管手術(shù)適用于需較長的食管重建、胃發(fā)生病變需連同胃一并切除、胃代食管手術(shù)失敗及已行胃切除手術(shù)的患者，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。

2.3 空腸代食管

空腸代食管術(shù)最早于1964 年由Longmire 報道[31]?？漳c代食管術(shù)的優(yōu)勢：①空腸長度較長，截取一段空腸代替食管，不會影響空腸的吸收功能；②空腸的管徑與食管較為接近，吻合后占據(jù)胸腔位置較小，有利于輸送食物；③空腸相對清潔，術(shù)前不需要嚴格的腸道準備，且不會在術(shù)后出現(xiàn)口腔異味等，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量；④空腸通常無疾病，并有固有的蠕動。但空腸代食管術(shù)也存在一些問題。一方面，空腸代替食管長度受到腸系膜弓的限制，通常只能到達胸骨角左右，且易出現(xiàn)空腸上提困難、張力增高，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險；如需制造足夠長度的空腸導管，需犧牲幾條主要的空腸動靜脈[32]。另一方面，空腸的血供較為單一，易發(fā)生腸管缺血或淤血，造成腸管壞死。

3 食管重建路徑

在食管癌切除術(shù)的各種術(shù)式中，管狀胃的走形也有一定的區(qū)別，大致分為后縱隔路徑、胸骨后路徑和皮下路徑。后縱隔路徑與胸骨后路徑長度不同，后縱隔路徑至頸部距離短于胸骨后路徑。與胸骨后路徑相比，后縱隔路徑的吻合口狹窄以及吻合口瘺的發(fā)生率較低[33]。一方面，可能是因為后縱隔路徑更符合食管床的生理位置，至頸部距離最短，且與胸廓入口成角小于胸骨后路徑，避免吻合后管狀胃張力過大有關(guān)；另一方面，手術(shù)刺激導致術(shù)后咳嗽等癥狀，使得管狀胃在胸骨后狹小空間受到擠壓，沖擊吻合口，造成胸骨后路徑發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的風險大于后縱隔路徑。胸骨后路徑也有其獨特優(yōu)勢，該路徑不占據(jù)胸腔內(nèi)空間，降低對呼吸功能的影響，減少食管癌切除術(shù)后胃食管反流癥狀[34]。皮下路徑在食管癌切除術(shù)初期使用廣泛，因后續(xù)出現(xiàn)管狀胃、結(jié)腸等替代食管器官，目前已很少使用。

4 食管吻合口對合方式

食管吻合口對合方式主要有端端、端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合3 種方式。端端對合所需食管及管狀胃長度最小，可更大程度降低吻合口張力，但管狀胃及食管的殘端往往血供較差，直接吻合會增加術(shù)后吻合口瘺的風險；端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合可有效避免以上風險，有效防止術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。一項回顧性研究結(jié)果顯示，行食管胃端端吻合與端側(cè)吻合術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，但端側(cè)吻合后吻合口狹窄發(fā)生率低于端端吻合[35]。另一項前瞻性隨機研究表明，端端吻合發(fā)生吻合口良性狹窄的可能性大于端側(cè)吻合，吻合口瘺的發(fā)生率低于后者，住院時間也明顯低于端側(cè)吻合；可能是因為端側(cè)吻合需要更長的胃管長度，缺血的近端留于原位，術(shù)后胃管殘端發(fā)生滲漏，內(nèi)鏡檢查顯示胃食管吻合完整的結(jié)果支持以上推測[36]。側(cè)側(cè)吻合可擴大吻合口徑，減少吻合口張力，對吻合口附近胃壁血供損傷較輕，保證吻合口通暢，不易發(fā)生吻合口狹窄[37]。一項隨機對照研究結(jié)果得出了同樣的結(jié)論，并認為發(fā)生吻合口瘺的風險不會增加[38]。側(cè)側(cè)吻合口結(jié)構(gòu)可阻止胃內(nèi)容物向食管反流，增加抗反流效果，減少術(shù)后食管胃反流的發(fā)生率。

綜上，對于大多數(shù)食管癌患者來說，食管癌切除術(shù)是治療食管癌的主要手段。食管癌切除術(shù)是高度侵襲性手術(shù)，伴有嚴重術(shù)后并發(fā)癥。目前，食管癌切除術(shù)有多種術(shù)式，每種術(shù)式都有其獨特的優(yōu)點和缺點，尚無確切證據(jù)證明哪種手術(shù)方式更好。治療食管癌的最佳手術(shù)方式可通過患者的共同發(fā)病率、腫瘤病理學和分期、腫瘤位置以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗綜合考慮。外科醫(yī)生應(yīng)深入了解每種手術(shù)方式的特點，選擇合適的食管重建路徑。后續(xù)，外科醫(yī)生需通過更長時間的術(shù)后隨訪，以闡明何種食管癌切除術(shù)式在腫瘤控制長期生存方面更具優(yōu)勢。

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（收稿日期：2022–09–24）

（修回日期：2023–02–08）