艾司氯胺酮與右美托咪定和七氟烷復合麻醉用于中小手術的可行性

任羽佳 馮偉 王培 周霞

［摘要］ 目的 探討艾司氯胺酮與右美托咪定和七氟烷復合用藥行無阿片麻醉（OFA）用于中小手術的可行性。

方法 選取行中小型手術病人60例，隨機分為OFA組和傳統(tǒng)阿片類藥物麻醉組（OA組），每組30例。主要觀察指標：入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、切皮時（T3）、切皮后5 min（T4）、切皮后10 min（T5）、切皮后15 min（T6）、氣管拔管時（T7）、清醒時（T8）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。次要觀察指標：病人術后視覺模擬評分法（VAS）評分及術后24 h內氟比洛芬酯使用情況，術中血管活性藥物使用情況，氣管拔管、麻醉清醒、麻醉后監(jiān)護治療室（PACU）停留的時間，術后不良反應發(fā)生率，術中腦電雙頻指數（BIS）。

結果 OFA組的MAP和HR在T2～T6時高于OA組，T7、T8時低于OA組（F=5.146～44.145，P＜0.05）。OFA組麻醉清醒即刻、術后4 h及24 h的VAS評分低于OA組（F=6.318～20.332，P＜0.05），術后24 h內氟比洛芬酯使用率低于OA組（χ2=5.963，P＜0.05）。OFA組阿托品和麻黃堿的使用率低于OA組（χ2=4.812、7.925，P＜0.05），氣管拔管、麻醉清醒、PACU停留的時間均長于OA組（t=2.015～4.354，P＜0.05），術后24 h內惡心嘔吐、拔管后呼吸抑制的發(fā)生率和拔管后躁動評級低于OA組（χ2=11.882、6.667，t=-3.268，P＜0.05）。OFA組術中BIS值高于OA組（F=86.485～298.646，P＜0.05），兩組病人均未發(fā)生術中知曉和術后譫妄。

結論 艾司氯胺酮、右美托咪定、七氟烷復合用藥OFA在中小手術中的應用是安全可行的，其術后不良反應少，可促進病人術后康復。

［關鍵詞］ 無阿片麻醉；艾司氯胺酮；右美托咪定；七氟烷;小外科手術

［中圖分類號］ R614

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096－5532（2023）02－0259－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.069

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

阿片類藥物具有強效的鎮(zhèn)痛效果，是目前臨床麻醉中廣泛應用的藥物，但該類藥物的諸多不良反應如術后惡心嘔吐、呼吸抑制、譫妄、疼痛過敏、慢性術后疼痛等，不利于病人康復。因此，基于多模式鎮(zhèn)痛理念，ELKASSABANY等提出了無阿片麻醉（OFA）。目前，OFA已在減體質量、胸外科、婦科腹腔鏡、乳癌、結直腸等手術中成功應用。本研究通過查閱大量相關文獻和預試驗擬定了以艾司氯胺酮、右美托咪定和七氟烷為主的復合麻醉方案，探究其用于中小手術的可行性及優(yōu)勢，以期為臨床麻醉提供更優(yōu)的選擇。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

本研究以平均動脈壓（MAP）為主要結局指標，利用PASS 15軟件（NCSS，Kaysville，Utah，USA）來計算所需樣本量。根據預試驗結果，OFA組干預后MAP為（12.9±1.2）kPa，OA組MAP為（11.7±1.3）kPa，取雙側檢驗α值為0.05、Power為0.90，輸入PASS 15軟件Two－Sample T－Tests Allowing Unequal Variance中可算得至少需要入組24例，考慮有20%的脫落率，最終每組需至少入組30例。

1.2 研究對象及分組

選取在我院擇期行中小手術（二、三級手術）的氣管插管全身麻醉病人60例。納入標準：①年齡18～65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；③心、肺、肝、腎功能無明顯異常。排除標準：①麻醉藥物過敏者；②長期使用阿片類藥物者；③合并精神疾病者。手術類型涉及泌尿外科（經尿道前列腺切除術、腹腔鏡下腎囊腫摘除術）、血管外科（大隱靜脈主干激光閉合術）、口腔頜面外科（頜骨囊腫摘除術、腮腺病損切除術、頜下腺病損切除術、上頜骨骨折切開復位內固定術、下頜骨病損切除術）。采用隨機數字表法將入選病人分為OFA組和傳統(tǒng)阿片類藥物麻醉組（OA組），每組30例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法

病人入室后給予監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）。開放外周靜脈，滴注乳酸林格液并給予抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg靜脈推注。

OFA組病人麻醉誘導前以右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為2 mL：200 μg）0.5 μg/

kg作為負荷量，10 min內泵完。麻醉誘導：艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為2 mL：50 mg）0.5 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈推注。麻醉維持：艾司氯胺酮0.5 mg/（kgh）靜脈泵注，右美托咪定0.3 μg/（kgh）靜脈泵注，七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格為120 mL）持續(xù)吸入，順苯磺酸阿曲庫銨0.04～0.06 mg/kg間斷靜脈推注。

OA組麻醉誘導：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格為1 mL：50 μg）0.3～0.4 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈推注。切皮前5 min給予病人舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg靜脈推注。麻醉維持：舒芬太尼0.15～0.30 μg/kg間斷靜脈推注，七氟烷持續(xù)吸入，順苯磺酸阿曲庫銨0.04～0.06 mg/kg間斷靜脈推注。

兩組病人術中根據BIS值及時調整七氟烷的吸入濃度，維持BIS值在40～60之間以保證適當的麻醉深度?？p皮結束前30 min停用右美托咪定和肌松藥，結束前20 min停用艾司氯胺酮，結束前5 min停止吸入七氟烷。病人自主呼吸恢復后，潮氣量＞5 mL/kg、呼吸頻率＞12 min-1時轉入麻醉后監(jiān)護治療室（PACU），清醒配合后給予吸痰拔管。

兩組病人術中MAP＜8.0 kPa伴HR＜60 min-1時給予麻黃堿6 mg，術中MAP＜8.0 kPa伴HR＞60 min－1時給予去甲腎上腺素8 μg，HR＜50 min－1時給予阿托品0.5 mg。術后24 h內視覺模擬評分法（VAS）評分≥5分時，給予氟比洛芬酯50 mg。病人出現惡心嘔吐時，給予昂丹司瓊8 mg。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要觀察指標 圍手術期不同時間點的MAP、HR，即入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、切皮時（T3）、切皮后5 min（T4）、切皮后10 min（T5）、切皮后15 min（T6）、氣管拔管時（T7）、清醒時（T8）的 MAP和HR。

1.4.2 次要觀察指標 病人麻醉清醒即刻、術后4 h和24 h的VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛）及術后24 h內氟比洛芬酯的使用情況，術中血管活性藥物使用情況，氣管拔管、麻醉清醒、PACU停留的時間，術后24 h內惡心嘔吐和拔管后呼吸抑制（呼吸頻率≤10 min-1，血氧飽和度＜90%）的發(fā)生率，術后躁動評級（1級：平靜安睡；2級：清醒安靜；3級：激惹，但易使之安靜；4級：無法克制的哭鬧，不易使之安靜；5級：譫妄、反抗、興奮定向障礙），術后譫妄（術后連續(xù)3 d采用3D－CAM量表評估）的發(fā)生率，T4、T5、T6時的BIS值與術中知曉發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數據比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人的年齡、體質量、身高、性別、體質指數、手術類型、麻醉時間和手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組各時間點MAP和HR比較

兩組病人各時間點MAP比較，組間、時間、交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=12.466，F時間=5.233，F組間×時間=9.050，P＜0.05）。兩組病人各時間點HR比較，組間效應差異無顯著意義（F組間=1.271，P＞0.05），時間和交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=3.916，F組間×時間=5.821，P＜0.05）。T0、T1時，兩組病人MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2～T6時，OFA組的MAP、HR均高于OA組（F=5.146～44.145，P＜0.05）；T7、T8時，OFA組的MAP、HR均低于OA組（F=6.054～17.416，P＜0.05）。在T2～T6時段內，OFA組的MAP和HR后一時間點與前一時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；OA組T3時的MAP較T2時變化較大（F=10.462，P＜0.05），其余時間點的MAP和HR與前一時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后VAS評分及氟比洛芬酯使用率比較

兩組病人術后各時間點VAS評分比較，組間、時間、交互效應差異均具有統(tǒng)計學意義（F組間=18.334，F時間=27.438，F組間×時間=7.028，P＜0.05）；與OA組相比，OFA組病人麻醉清醒即刻、術后4 h以及24 h 的VAS評分均顯著降低（F=6.318～20.332，P＜0.05）。OFA組病人術后24 h內氟比洛芬酯使用率低于OA組（χ2=5.963，P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術中血管活性藥物使用情況比較

OFA組病人術中阿托品和麻黃堿的使用率低于OA組（χ2=4.812、7.925，P＜0.05），兩組病人術中去甲腎上腺素使用率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組氣管拔管、麻醉清醒及PACU停留時間比較

OFA組氣管拔管時間、麻醉清醒時間及PACU停留時間顯著長于OA組（t=2.015～4.354，P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組術后不良反應比較

OFA組拔管后呼吸抑制及術后24 h內惡心嘔吐的發(fā)生率均低于OA組（χ2=6.667、11.882，P＜0.05），術后躁動評級也低于OA組（t=-3.268，P＜0.05）。兩組病人均未發(fā)生術后譫妄。見表6。

2.7 兩組術中BIS值及知曉發(fā)生率比較

兩組病人術中各時間點BIS值比較，組間、交互效應差異有顯著意義（F組間=450.143，F組間×時間=8.745，P＜0.05），時間效應差異無顯著意義（F時間=0.437，P＞0.05）；與OA組相比，OFA組術中BIS值均顯著高于OA組（F=86.485～298.646，P＜0.05）。兩組病人均未出現術中知曉。見表7。

3 討論

右美托咪定是臨床上常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，兼具抗心律失常、抗焦慮的功能。麻醉誘導前持續(xù)泵注右美托咪定，可以減少其他麻醉藥物的使用，使誘導過程平穩(wěn)，插管刺激輕。但該藥作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制交感神經興奮，長時間泵注會誘發(fā)血壓和HR的降低。因此，本研究復合使用艾司氯胺酮，利用艾司氯胺酮的擬交感作用中和右美托咪定的交感神經抑制，從而達到循環(huán)的穩(wěn)定。值得一提的是右美托咪定的“可喚醒鎮(zhèn)靜”作用，長時間泵注后其半衰期延長，會產生一種能被語言和微小刺激喚醒的近似生理性的睡眠狀態(tài)，這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)在停藥后，可以持續(xù)較長一段時間。七氟烷和丙泊酚都是臨床常用的麻醉維持藥物，因丙泊酚對呼吸循環(huán)抑制較明顯，本研究優(yōu)選七氟烷。七氟烷對自主呼吸影響小，不刺激呼吸道，使用時起效極快，誘導迅速，病人蘇醒快，麻醉深度也更容易控制。

本文研究結果顯示，OFA組病人氣管插管階段的血流動力學指標波動在正常范圍之內，說明麻醉誘導前右美托咪定的負荷量和麻醉誘導時的艾司氯胺酮劑量足以消除氣管插管時的疼痛刺激。在插管后3 min到切皮后15 min的時間段內，OFA組的MAP、HR顯著高于OA組，這與阿片類藥物抑制應激反應的效果更強有關，也與艾司氯胺酮興奮交感神經的作用有關。通過在該時間段OFA組內MAP、HR波動的前后比較可發(fā)現，OFA組的血流動力學較為平穩(wěn)，且OFA組術中血管活性藥物的使用率明顯低于OA組。在麻醉恢復階段，OA組拔管后血壓和HR出現反跳現象，拔管后躁動評級較高，病人依從性差。相反，OFA組在拔管時和麻醉清醒時的血壓和HR無明顯波動，這得益于右美托咪定長時間輸注后產生的“可喚醒鎮(zhèn)靜”作用，使病人呈近似非快動眼睡眠的狀態(tài)，有效避免了氣管拔管時的嗆咳反應誘發(fā)的心血管不良事件，使整個恢復過程平靜無躁動。但OFA組病人的拔管、麻醉清醒和PACU停留時間明顯長于OA組，病人的定向力恢復所需時間較長。

疼痛和惡心嘔吐是最常見的術后不良反應，與病人的就診滿意度降低相關。有研究結果表明，術中艾司氯胺酮、右美托咪定的使用可明顯降低病人術后疼痛評分，減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用，避免形成痛覺過敏，且這兩種藥物均不影響胃腸道。本研究中，OFA組病人術后各時間點的VAS疼痛評分、術后24 h內氟比洛芬酯使用率及術后24 h內惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于OA組，表明OFA有利于病人的術后恢復。術后呼吸抑制是阿片類藥物麻醉最為嚴重的不良反應之一。艾司氯胺酮的前體氯胺酮可松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，且不減弱咽喉保護性反射，有助于病人圍手術期的氣道保護。右美托咪定呼吸抑制作用輕微。本研究中OFA組病人未發(fā)生術后呼吸抑制，且病人術畢拮抗殘余肌松藥后自主呼吸恢復速度很快，表明OFA消除了病人術后呼吸抑制的安全隱患，在術后呼吸管理方面優(yōu)勢明顯。

本研究局限性為，艾司氯胺酮的應用使得BIS值相對OA組明顯升高，數值波動在65～75之間，使麻醉深度無法得到精確判斷。相關研究顯示，艾司氯胺酮可以升高BIS值，且不同劑量的艾司氯胺酮對腦電波的影響不同，繼而使得BIS值的變化范圍不同。但目前尚無可以指導艾司氯胺酮應用的麻醉深度監(jiān)測指標。因此，本研究在參考BIS值的同時，嚴密監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物用量及血流動力學變化，術后隨訪顯示兩組病人均未出現術中知曉。

綜上所述，艾司氯胺酮、右美托咪定、七氟烷復合用藥的OFA在口腔外科、泌尿外科、血管外科等中小手術中的應用是可行的，其應用使病人在術中、拔管、麻醉清醒階段血流動力學更平穩(wěn)，有效避免了阿片類藥物帶來的術后惡心嘔吐、術后疼痛、拔管后呼吸抑制與躁動等不良反應，可幫助病人更安全舒適地度過圍手術期。

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（本文編輯 馬偉平）