兒童第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷分布及患齲特點(diǎn)

姜松磊 吳金程 王尉 龐寶興 王耀鐘

［摘要］ 目的 探討第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的分布特點(diǎn)及患齲情況，為第一乳磨牙鄰面齲齒的研究提供參考。

方法 選取126例至少1顆第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面存在釉質(zhì)凹陷的兒童，統(tǒng)計(jì)分析其第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的分布情況。

結(jié)果 313顆（62.1%）第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面存在釉質(zhì)凹陷，99顆（19.6%）第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面無(wú)法判斷凹陷有無(wú)，僅有92顆（18.3%）第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面無(wú)凹陷。第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的類型可分為Ⅰ型（57.2%）、Ⅱ型（2.2%）、Ⅲ型（20.4%）、Ⅳ型（1.0%）、Ⅴ型（4.2%）、Ⅵ型（13.1%）和Ⅶ型（1.9%）。第一乳磨牙釉質(zhì)凹陷類型的牙位分布特點(diǎn)為Ⅰ型占比上頜顯著高于下頜，Ⅲ型、Ⅵ型占比下頜顯著高于上頜（Hc=37.29，P<0.01）。第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的象限分布特點(diǎn)為右下最多，其次為左下、右上、左上，且下頜釉質(zhì)凹陷牙數(shù)顯著高于上頜（χ2=14.68，P<0.01）。第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面國(guó)際齲病檢查和評(píng)估系統(tǒng)（ICDAS Ⅱ系統(tǒng)）齲齒分級(jí)的患齲情況無(wú)象限差異。

結(jié)論 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷以Ⅰ型最多，其次是Ⅲ型和Ⅵ型；Ⅰ型釉質(zhì)凹陷主要分布于上頜，Ⅲ型和Ⅵ型釉質(zhì)凹陷主要分布于下頜。

［關(guān)鍵詞］ 牙，乳；磨牙；釉質(zhì)凹陷；齲齒；牙冠

［中圖分類號(hào)］ R788.1

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096－5532（2023）02－0241－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.051

［開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

齲齒是兒童口腔最常見(jiàn)的疾病之一，影響世界范圍內(nèi)的兒童口腔健康，全球每年約有18億的新增病例。第一乳磨牙是乳牙列中較為特殊的牙位，不僅牙冠的解剖形態(tài)較為獨(dú)特，而且患齲齒特點(diǎn)也較其他磨牙不同。通常認(rèn)為，乳磨牙面是齲齒的好發(fā)部位，然而第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的患齲率卻比面還要高。盡管有多種預(yù)防措施被應(yīng)用，但是第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲齒的發(fā)病率仍然居高不下。ALVES AVELINO DE PAIVA等認(rèn)為，大多數(shù)齲齒局限于釉質(zhì)凹陷等特定的解剖部位。CORTES等研究證實(shí)，第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)凹陷與其患齲密切相關(guān)。但是，目前尚無(wú)關(guān)于第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷分布特點(diǎn)的研究。因此，本文分析總結(jié)了126例兒童第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的種類和分布特點(diǎn)，旨在為第一乳磨牙鄰面齲齒的研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

由青島市婦女兒童醫(yī)院兒童口腔科一位高年資兒童口腔專業(yè)主治醫(yī)師（醫(yī)師A），選取2018年12月—2019年6月在本科進(jìn)行常規(guī)口腔檢查的第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面存在釉質(zhì)凹陷的兒童126例，男61例，女65例，年齡（61.8±22.2）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少1顆第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面存在釉質(zhì)凹陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：4顆第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面均無(wú)或無(wú)法判斷釉質(zhì)凹陷。

1.2 檢查者培訓(xùn)及校準(zhǔn)

由醫(yī)師A在口腔門診選取20例行常規(guī)口腔檢查的兒童，男11例，女9例，年齡（73.1±15.3）月。視診、探診檢查記錄第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的分布情況。在征得兒童家長(zhǎng)同意的情況下，拍取上下相，制取硅橡膠模型，灌制超硬石膏模型，用于視診檢查一致性的強(qiáng)化訓(xùn)練。根據(jù)選取順序由護(hù)理人員進(jìn)行阿拉伯?dāng)?shù)字編號(hào)（1～20），其中兒童、相、超硬石膏模型的編號(hào)相對(duì)應(yīng)。資料收集完成后2周，由護(hù)士向醫(yī)師A分別隨機(jī)展示上述20例兒童的相、超硬石膏模型，讓醫(yī)師A對(duì)第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的情況進(jìn)行記錄。由另一位高年資口腔主治醫(yī)師（醫(yī)師B）對(duì)視診、相、超硬石膏模型檢查結(jié)果進(jìn)行核查，對(duì)3種檢查結(jié)果不一致者進(jìn)行復(fù)查，若醫(yī)師A、B存在分歧，則向國(guó)內(nèi)一位權(quán)威兒童口腔專業(yè)主任醫(yī)師征求意見(jiàn)。強(qiáng)化訓(xùn)練至醫(yī)師A自身一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.8。

檢查者的國(guó)際齲病檢查和評(píng)估系統(tǒng)（ICDAS Ⅱ系統(tǒng)）培訓(xùn)：在檢查前，醫(yī)師A在ICDAS Ⅱ系統(tǒng)上進(jìn)行學(xué)習(xí)，經(jīng)培訓(xùn)后其自身一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.8，可靠度均符合檢查要求。

1.3 釉質(zhì)凹陷和齲損檢查

在牙科治療椅上，醫(yī)師A清潔受試兒童的牙面，用棉卷隔濕，氣槍吹去牙齒表面的唾液，在牙面濕潤(rùn)狀態(tài)下檢查第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)凹陷和齲損情況。若在濕潤(rùn)狀態(tài)下無(wú)法明確診斷，則用氣槍吹5 s后在干燥狀態(tài)下觀察，必要時(shí)使用CPI探針輕柔地從牙面劃過(guò)以確定釉質(zhì)表面是否連續(xù)、有無(wú)粗糙感。記錄內(nèi)容包括第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)凹陷可否判斷、凹陷有無(wú)、凹陷數(shù)目和分布類型，以及第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面ICDAS Ⅱ評(píng)分。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的判斷標(biāo)準(zhǔn)

視診必要時(shí)輔助口腔平面鏡觀察，第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面邊緣嵴處存在釉質(zhì)凹陷，向齦方延伸并越過(guò)遠(yuǎn)中鄰面的接觸點(diǎn)/外形高點(diǎn)。第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面無(wú)法判斷釉質(zhì)凹陷的標(biāo)準(zhǔn)：①第一乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴齲損；②第一乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴處有充填物；③第一乳磨牙自然脫落或因齲齒拔除。

1.4.2 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的分型標(biāo)準(zhǔn)

①Ⅰ型（正中釉質(zhì)凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面正中存在釉質(zhì)凹陷；②Ⅱ型（頰向釉質(zhì)凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面偏頰向存在釉質(zhì)凹陷；③Ⅲ型（舌向釉質(zhì)凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面偏舌向存在釉質(zhì)凹陷；④Ⅳ型（正中－頰向釉質(zhì)凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面正中和頰向存在釉質(zhì)凹陷；⑤Ⅴ型（正中－舌向釉質(zhì)凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面正中和舌向存在釉質(zhì)凹陷；⑥Ⅵ型（頰－舌向釉質(zhì)凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面無(wú)正中釉質(zhì)凹陷，頰、舌向同時(shí)存在釉質(zhì)凹陷；⑦Ⅶ型（正中－頰－舌向凹陷）：遠(yuǎn)中鄰面正中存在釉質(zhì)凹陷，且頰、舌向同時(shí)存在釉質(zhì)凹陷。

1.4.3 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

釉質(zhì)凹陷分類中的正中、頰向、舌向各代表1個(gè)釉質(zhì)凹陷，如Ⅰ型正中釉質(zhì)凹陷有1個(gè)釉質(zhì)凹陷，Ⅵ型頰－舌向釉質(zhì)凹陷有2個(gè)釉質(zhì)凹陷，Ⅶ型正中－頰－舌向凹陷有3個(gè)釉質(zhì)凹陷。

1.4.4 ICDAS Ⅱ系統(tǒng)的齲齒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)對(duì)齲齒的定義范圍不同，將ICDAS Ⅱ系統(tǒng)的齲齒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別定義為健康（無(wú)齲）和齲齒兩部分。具體的分級(jí)如下：D1，以0級(jí)為健康、1～6級(jí)為齲齒；D2，以0～1級(jí)為健康、2～6級(jí)為齲齒；D3，以0～2級(jí)為健康、3～6級(jí)為齲齒；D4，以0～3級(jí)為健康、4～6級(jí)為齲齒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷類型的比較采用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，釉質(zhì)凹陷牙數(shù)、ICDAS Ⅱ系統(tǒng)齲齒分級(jí)的患齲情況比較采用χ2檢驗(yàn)；第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷均數(shù)的比較采用方差分析，多重比較采用Bonferroni法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的類型

本研究第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的類型可分為Ⅰ型（57.2%）、Ⅱ型（2.2%）、Ⅲ型（20.4%）、Ⅳ型（1.0%）、Ⅴ型（4.2%）、Ⅵ型（13.1%）和Ⅶ型（1.9%），其中以Ⅰ型最多，其次是Ⅲ型和Ⅵ型。

2.2 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的分布特點(diǎn)

第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面Ⅰ型釉質(zhì)凹陷占比上頜顯著高于下頜，Ⅲ型、Ⅵ型釉質(zhì)凹陷占比下頜顯著高于上頜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hc=37.29，P<0.01）。見(jiàn)表1。釉質(zhì)凹陷牙數(shù)以右下第一乳磨牙（91顆，72.2%）為最多，其次是左下第一乳磨牙（87顆，69.0%）、右上第一乳磨牙（71顆，56.3%）、左上第一乳磨牙（64顆，50.8%）。下頜第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷牙數(shù)顯著高于上頜（χ2=14.68，P<0.01），其釉質(zhì)凹陷均數(shù)也顯著高于上頜（F=7.99，P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面患齲情況

不同象限間比較，第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面ICDAS Ⅱ系統(tǒng)齲齒分級(jí)的患齲情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

釉質(zhì)凹陷始終是齲齒的解剖學(xué)關(guān)注點(diǎn)，是齲齒發(fā)生的“棘手”區(qū)域。通常認(rèn)為，釉質(zhì)凹陷等結(jié)構(gòu)主要存在于乳、恒磨牙的面上，然而臨床上發(fā)現(xiàn)第一乳磨牙的遠(yuǎn)中鄰面也存在釉質(zhì)凹陷、發(fā)育溝和釉質(zhì)裂隙。朱烈昭等采用電鏡掃描離體第三磨牙的鄰接面也發(fā)現(xiàn)，所謂“完整的表層”并不完整，在整個(gè)鄰接面可存在不同形狀的灶孔、缺損孔穴及裂縫，這些結(jié)構(gòu)可成為細(xì)菌堆積和繁殖的掩蔽處，是致齲物進(jìn)入牙齒的門戶。CORTES等的研究已經(jīng)證實(shí)，第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)凹陷與齲齒發(fā)病密切相關(guān)。但是，目前尚無(wú)第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷分布特點(diǎn)及患齲情況的研究報(bào)道。

ICDAS Ⅱ系統(tǒng)是被國(guó)際認(rèn)可的一種視覺(jué)評(píng)估工具，是一種簡(jiǎn)單的、合乎邏輯的、基于視覺(jué)表象的齲病檢測(cè)和分級(jí)系統(tǒng)，它根據(jù)齲損的嚴(yán)重程度，將齲病編碼為7個(gè)等級(jí)（0～6級(jí)），等級(jí)之間在視覺(jué)表征上僅有輕微的變化。ICDAS Ⅱ系統(tǒng)分級(jí)有較為精細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，與視覺(jué)檢查結(jié)合起來(lái)使用，可以提高視覺(jué)檢查的性能。兩者結(jié)合可以用于乳磨牙鄰面齲的診斷，并且檢查效果優(yōu)于咬翼X線片。依據(jù)X線使用的ALARA（as low as reasonably achievable）原則，結(jié)合兒童口腔門診的特點(diǎn)，本研究采用視診的方式檢查第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)凹陷以及齲損情況。但是，在懷疑存在鄰面齲損、需要確定齲損深度及近髓病變時(shí)，應(yīng)考慮使用咬翼X線片。

本研究結(jié)果顯示，92顆（18.3%）第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面無(wú)釉質(zhì)凹陷，313顆（62.1%）第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面存在釉質(zhì)凹陷，99顆（19.6%）第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面無(wú)法判斷凹陷有無(wú)。第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的類型可分為Ⅰ～Ⅶ型，其中以Ⅰ型正中釉質(zhì)凹陷（57.2%）、Ⅲ型舌向釉質(zhì)凹陷（20.4%）、Ⅵ型頰－舌向釉質(zhì)凹陷（13.1%）居多，推測(cè)第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的患齲可能與Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型釉質(zhì)凹陷關(guān)系更為密切。CORTES等的研究結(jié)果也支持Ⅰ型正中釉質(zhì)凹陷與齲齒發(fā)病密切相關(guān)的觀點(diǎn)。此外，本研究結(jié)果還顯示，第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面Ⅰ型釉質(zhì)凹陷牙數(shù)上頜顯著高于下頜，Ⅲ型、Ⅵ型釉質(zhì)凹陷牙數(shù)下頜顯著高于上頜；釉質(zhì)凹陷牙數(shù)以右下第一乳磨牙最多，其次是左下、右上、左上第一乳磨牙，且下頜第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷牙數(shù)顯著高于上頜。為了分析受試兒童不同象限第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲損程度的差異性，本研究依據(jù)ICDAS Ⅱ系統(tǒng)分級(jí)進(jìn)行患齲情況比較，結(jié)果顯示，不同牙位D1～D4齲齒分級(jí)的患齲情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與受試對(duì)象為來(lái)自于兒童口腔門診的病兒、視診檢查遠(yuǎn)中鄰面齲的假陰性等因素有關(guān)。

齲齒是一種菌斑依賴性疾病，各種原因?qū)е碌难谰咴谘烂娲媪羰驱x齒發(fā)生的必備條件，口腔衛(wèi)生差是兒童齲齒最主要的原因。磨牙面窩溝處的大部分牙菌斑和食物殘?jiān)ǔ？梢员谎浪⑶宄?，但是仍然?huì)有部分附著在窩溝底部，而且窩溝底部的釉質(zhì)厚度相對(duì)較薄、礦化程度較低，很容易發(fā)生齲壞并且迅速向深部進(jìn)展。因此，磨牙的面以及鄰接面是臨床口腔檢查的重點(diǎn)區(qū)域，這對(duì)于識(shí)別齲齒的危險(xiǎn)區(qū)域尤為重要。當(dāng)?shù)谝蝗槟パ赖倪h(yuǎn)中鄰面存在釉質(zhì)凹陷時(shí)，其患齲的情況可能更為糟糕。分析第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷齲齒易感性的原因可能有如下幾點(diǎn)。①凹陷處的釉質(zhì)厚度可能較無(wú)凹陷處的釉質(zhì)薄、礦化程度低，不耐腐蝕而容易發(fā)生齲損。釉質(zhì)凹陷可與遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)裂隙、發(fā)育溝等結(jié)構(gòu)相連，推測(cè)釉質(zhì)凹陷是“窩溝系統(tǒng)”或牙釉質(zhì)發(fā)育過(guò)程遺留的痕跡、缺陷在第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面的一種表現(xiàn)。此外，乳牙釉質(zhì)的礦化程度低于恒牙，并且總碳酸鹽含量顯著高于恒牙，因而乳牙齲齒的進(jìn)展速度較恒牙更迅速，臨床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)兒童就診時(shí)第一乳磨牙齲齒已經(jīng)進(jìn)展到牙髓病變，這與WEERHEIJM的觀點(diǎn)相一致。②第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷即使很淺，也很難被牙刷和牙線有效清潔，若其與遠(yuǎn)中鄰面的釉質(zhì)裂隙、發(fā)育溝相連，則患齲風(fēng)險(xiǎn)可能更高，這可能是第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面患齲率高、易患隱匿齲的一個(gè)原因。釉質(zhì)凹陷可引起乳磨牙鄰接關(guān)系不密合，造成乳磨牙間食物嵌塞，而乳磨牙鄰接面下方嵌塞食物中致齲菌的產(chǎn)酸性更強(qiáng)，更容易造成牙齒脫礦。③盡管唾液的緩沖和再礦化作用具有重要的防齲作用，但唾液難以到達(dá)磨牙面深的點(diǎn)隙裂溝底部，而無(wú)法充分發(fā)揮防齲作用，推測(cè)唾液也難以到達(dá)較深的第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷、發(fā)育溝、釉質(zhì)裂隙的底部，因而防齲作用也可能較弱。

鑒于第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲的發(fā)病特點(diǎn)，兒童口腔醫(yī)師需要重視第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的檢查，并給予必要的口腔健康保健指導(dǎo)。關(guān)于第一乳磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)凹陷的分布情況及與齲齒的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 馬偉平）