Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理干預(yù)對血液疾病患者PICC置管間歇期維護及自我護理能力的影響

周燕,李玉梅,申萍,譚曉媛

(桂林市人民醫(yī)院護理部,廣西 桂林 541002)

惡性血液疾病患者常見治療策略為化療,但由于藥物毒性大,傳統(tǒng)反復(fù)淺靜脈穿刺給藥途徑對血管產(chǎn)生的刺激性較強,藥物外滲還可能會導(dǎo)致血管及周圍組織壞死[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)利用導(dǎo)管進行手臂靜脈穿刺,在一定程度上有效避免了手臂靜脈與化療藥物的直接接觸,且因上腔靜脈血流速度和藥物稀釋速度均較快,繼而降低滲透壓,減輕外周血管刺激,對上肢靜脈形成保護作用,避免化療藥物外滲導(dǎo)致的局部組織壞死[2]。PICC導(dǎo)管維護為臨床護理重點工作之一,化療間歇期帶管出院期間若護理不當,并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。Orem理論[4]指出,個體為保持自身健康狀態(tài),可充分對內(nèi)外部資源進行整合,有效提升自我護理水平,進而采取一系列有意識自我照顧行為,滿足健康需求。Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理干預(yù)對患者自我護理存在的缺陷進行評估分型,具有較強的針對性,可從多方面優(yōu)化患者自護能力。本研究擬將Orem理論指導(dǎo)下分級延伸護理干預(yù)應(yīng)用于惡性血液疾病行PICC置管患者間歇期維護中,并與常規(guī)護理干預(yù)模式比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年4月桂林市人民醫(yī)院收治的172例惡性血液疾病行PICC的患者作為研究對象,根據(jù)干預(yù)方式不同分為觀察組與對照組,每組各86例。納入標準:(1)于桂林市人民醫(yī)院確診為惡性血液疾病,接受PICC置管化療,出院時帶有PICC;(2)年齡≥18歲;(3)文化程度不低于小學(xué),能正常閱讀和理解;(4)病情較穩(wěn)定,且生存時間≥3個月;(5)Karnofsky評分≥60分;(6)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬同意。排除標準:(1)住院期間PICC置管,但出院時進行拔管;(2)非初次置管者;(3)合并精神疾病史;(4)近期應(yīng)用抗抑郁類藥物;(5)存在意識障礙、視聽障礙;(6)合并其他惡性腫瘤;(7)臨床資料不全者。觀察組中,男性45例,女性41例;年齡(45.48±10.20)歲;疾病類型:急性非淋巴細胞白血病30例,急性淋巴細胞白血病23例,惡性淋巴瘤22例,多發(fā)性骨髓瘤11例;穿刺部位:54例右貴要靜脈,27例左貴要靜脈,5例右肱靜脈。對照組中,男性47例,女性39例;年齡(44.92±11.15)歲;疾病類型:急性非淋巴細胞白血病32例,急性淋巴細胞白血病21例,惡性淋巴瘤23例,多發(fā)性骨髓瘤10例;穿刺部位:52例右貴要靜脈,28例左貴要靜脈,6例右肱靜脈。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)措施,開展常規(guī)健康教育,向患者發(fā)放健康教育手冊,告知其PICC相關(guān)知識、導(dǎo)管維護方法、預(yù)防并發(fā)癥、如何處理突發(fā)事件等,叮囑患者多注意休息,督促患者按時來門診進行PICC置管維護,持續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.2 觀察組 選擇PICC護理人員5名成立安全指導(dǎo)小組,小組成員均具有護師及以上職稱,并在臨床一線工作,PICC操作經(jīng)驗>兩年,PICC穿刺技術(shù)與知識熟練。PICC護理指導(dǎo)小組成員依照患者不同階段需求及自理能力,制訂相應(yīng)的護理干預(yù)計劃,包括輔助教育、部分補償及完全補償護理。(1)完全補償護理:由責任護士對患者及其家屬開展PICC置管知識的詳細講解,包括置管方式、目的、優(yōu)勢及注意事項等,提升患者和家屬PICC置管認知水平,幫助患者及家屬了解PICC并發(fā)癥表現(xiàn),并根據(jù)并發(fā)癥風(fēng)險進行分級管理,針對性予以預(yù)防干預(yù)。開展PICC帶管課堂宣教,錄制成視頻于病房播放,內(nèi)容包括PICC基本知識;日常護理;飲食、運動指導(dǎo);遵醫(yī)用藥;心理調(diào)試等,并由護理人員進行現(xiàn)場規(guī)范化示范,邀請患者和家屬體驗,指導(dǎo)其掌握家庭護理必備技能。(2)部分補償護理:鼓勵患者治療間歇期,基于自身興趣,參加些力所能及的體育鍛煉;指導(dǎo)患者每日記錄情緒變化;對于患者的進步及時肯定和鼓勵,提高其社會適應(yīng)力;認真解答患者疑問,督促其實施自我護理行為,了解其皮膚情況、日常活動、導(dǎo)管狀態(tài)等,判斷PICC維護情況。設(shè)置短信提醒,維護時間到達前患者會收到一條短信溫馨提示以提高其導(dǎo)管維護依從性。開辟自我管理微信小群(≤20人),由?？谱o士1名專門負責管理,患者每日于微信群中發(fā)布PICC留置狀態(tài),拍照上傳,若未按時提交,則由護理人員及時提醒,對患者出現(xiàn)的問題及時進行通知,并予以指導(dǎo)處理,并將不良案例發(fā)布至群中,與患者共同分析和探討。(3)輔助教育護理:認真解答患者困惑,了解患者對疾病的認知情況,在不同治療階段,為患者提供情感信息支持,爭取到患者和家屬對于護理計劃的認可;指導(dǎo)家屬對患者多予以支持關(guān)系,鼓勵患者勇于傾訴內(nèi)心不滿,協(xié)助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心;建立良好的社會支持系統(tǒng),讓患者對自身健康予以關(guān)注,并主動采取有益于健康的行為。建立PICC置管延伸護理微信公眾號,借助公眾號每日以圖文、視頻形式,推送宣教內(nèi)容、攜管期間注意事項等。患者居家?guī)Ч芷陂g,遇上的任何問題均可以在微信公眾號上進行留言,必要情況下可以發(fā)送圖片和視頻描述問題,會有PICC?？谱o士及時解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 知信行水平 分別于干預(yù)前后進行評估,采用問卷調(diào)查法,依照PICC導(dǎo)管維護資料自行設(shè)計調(diào)查問卷,問卷共50個題目,題型包括判斷題、單選題,其中知識22題、信念10題、行為18題,回答正確得1分,錯誤或未回答得0分,將所得分數(shù)×2轉(zhuǎn)換成百分制。預(yù)調(diào)查20名患者,Cronbach’s α系數(shù)0.790,內(nèi)容效度指數(shù)0.890。

1.3.2 自我管理能力 分別于干預(yù)前后,評估患者自我管理能力,通過院內(nèi)自擬調(diào)查問卷,量表包括7個維度,共35個條目,每個條目分為“完全不能做到、偶爾可達到、少數(shù)情況下可達到、較多情況下可達到、完全可達到”,分數(shù)范圍1～5分,得分與自我管理能力呈正比,Cronbach’s α系數(shù)0.904,內(nèi)容效度指數(shù)0.922。

1.3.3 自我護理能力 分別于干預(yù)前后,采用自我護理能力量表[5]評估,包括4個維度,共43個條目,每個條目分為“非常不像我、有一些不像我、沒有意見、有一些像我、非常像我”,分數(shù)范圍0～4分,得分與自我護理能力呈正比。

1.3.4 心理困擾 分別于干預(yù)前后,通過心理困擾管理量表(distress management,DM)[6]評估,研究指標為心理困擾溫度計,采用0～10級評分法,≥4分表明存在心理困擾,需予以干預(yù)。負性情緒:采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[7-8]評估,共20項條目,每一項計1～4分,總分=量表得分×1.25,SAS≥50分、SDS≥53分分別代表焦慮、抑郁情緒的存在,得分越高,不良心理狀態(tài)程度越嚴重。

1.3.5 并發(fā)癥 參照靜脈輸液護理(infusion nursing society,INS)實踐標準[9]PICC置管并發(fā)癥,包括:導(dǎo)管相關(guān)感染、堵塞、破損、脫出及靜脈炎、靜脈血栓、皮膚過敏等,比較兩組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.6 護理滿意度 干預(yù)后,將桂林市人民醫(yī)院自擬《滿意度調(diào)查》問卷發(fā)放于患者,問卷包括5個維度:護理安全、心理護理、健康教育、操作性護理、服務(wù)態(tài)度,從非常不滿意到非常滿意計0～4分,得分越高則患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知信行水平比較

干預(yù)前,兩組患者知信行水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組知識、信念、行為及總分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者知信行水平比較分)

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預(yù)前,兩組患者自我管理能力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組維護依從性、異常情況處理、日常觀察、帶管運動、日常活動能力、管理信心、信息獲取評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較分)

2.3 兩組患者自我護理能力比較

干預(yù)前,兩組患者自我護理能力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念及總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我護理能力比較分)

2.4 兩組患者心理困擾、負性情緒比較

干預(yù)前,兩組患者心理困擾、負性情緒比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組心理困擾DM量表及SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理困擾、負性情緒比較分)

2.5 兩組患者PICC并發(fā)癥情況比較

觀察組患者發(fā)生靜脈炎2例,導(dǎo)管堵塞2例,導(dǎo)管相關(guān)性感染1例,導(dǎo)管脫出2例,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為8.14%(7/86);對照組發(fā)生靜脈炎3例,導(dǎo)管堵塞6例,導(dǎo)管相關(guān)性感染1例,靜脈血栓1例,導(dǎo)管脫出5例,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%(16/86),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者護理滿意度比較

觀察組對健康教育、護理安全、操作性護理、服務(wù)態(tài)度、心理護理滿意度均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較分)

3 討論

靜脈化療為血液腫瘤治療重要方法,然而,化療藥物產(chǎn)生的血管的損傷也較為常見[10]。PICC置管可保護外周血管免受損害,既有效減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦,又在一定程度上降低了靜脈炎、靜脈硬化風(fēng)險,減少周圍血管壞死。

盡管PICC有效解決了腫瘤化療患者反復(fù)穿刺的問題,然而因帶管出院患者及家屬關(guān)于導(dǎo)管日常維護知識較為缺乏,自我護理能力欠缺,使PICC相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險增加[11]。延伸護理指在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下,患者由急性期過渡到亞急性期,或通過一系列護理協(xié)助其由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移,通常是指由醫(yī)院到家庭的延續(xù)。Orem理論認為當患者存在自理缺陷時需護理介入,根據(jù)患者自理能力差異,給予完全補償、部分補償、支持-教育系統(tǒng)護理,患者完全不能進行自我護理時,則提供完全補償護理;患者可實現(xiàn)部分自我護理時,則提供部分補償護理;患者自護能力可滿足自身需要時,則由護理人員對其協(xié)助和教育,患者從被動接受向主動參與轉(zhuǎn)變[12]。本研究將Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理干預(yù)對血液疾病患者PICC置管間歇期維護中,取得了良好效果。健康行為知信行理論認為,患者行為改變是一個連續(xù)化過程,可分為知識獲取、信念形成、行為產(chǎn)生,形成信念與行為的基礎(chǔ)為知識,行為改變的動力為積極信念,只有建立積極信念,才能形成有益于健康的行為。因此,提升PICC帶管出院患者知信行水平,是加強其導(dǎo)管維護能力的關(guān)鍵所在。本研究中,干預(yù)后觀察組知信行水平高于對照組,Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理干預(yù)通過多樣化宣傳資料及個性化、集體授課結(jié)合方式,對患者及其家屬開展合理、規(guī)范、準確的健康教育,綜合信息提醒、微信群、微信公眾號等,起到指導(dǎo)、監(jiān)督作用,提升患者相關(guān)知識和護理技能,提高知信行水平。自我管理能力指通過患者自身健康行為來保障機體健康,監(jiān)控癥狀,減小病癥對生活產(chǎn)生的不良影響。本研究中,干預(yù)后觀察組日常觀察、維護依從性、處理異常情況、帶管運動、管理信心、日?；顒幽芰Α⑿畔@取評分高于對照組。Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理從根本上提升了患者對健康行為的重視水平,改變了其健康認知,發(fā)掘自身潛能,提高自我管理能力,維持健康行為[13]。本研究觀察組干預(yù)后自我護理能力較對照組高,說明Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理有利于患者自護能力提升,Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理為患者提供系統(tǒng)化的健康知識及相關(guān)護理技能,有效提高了其自我護理能力。Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理以患者病情為基礎(chǔ),其自我護理能力為依據(jù),幫助患者實現(xiàn)生活自理,激發(fā)其護理參與積極性,從而促使患者自我照護責任的形成,進而提升其自我護理、自我管理及知信行水平。

張碩等[14]研究顯示,Orem自護理論下的健康教育可有效緩解PICC置管患者焦慮狀態(tài),Orem自護理論與患者積極溝通,幫助患者度過不同時期出現(xiàn)的心理危機,使其配合治療。本研究中,干預(yù)后觀察組的心理狀態(tài)較對照組好,表明Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理可有效改善血液疾病PICC間歇期維護期間不良心理狀態(tài),Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理在強化患者疾病與護理知識,激發(fā)健康信念的同時,通過風(fēng)險感知、積極信念激發(fā)患者行為改變,指導(dǎo)患者進行心理調(diào)整,改善不良心理狀態(tài)。盡管PICC優(yōu)點眾多,但仍存在導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染等風(fēng)險。相關(guān)研究[15]也顯示,高達30%的PICC帶管出院患者發(fā)生并發(fā)癥,科學(xué)合理化的護理干預(yù)可有效降低并發(fā)癥風(fēng)險。本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低,Orem理論指導(dǎo)下分級延伸護理干預(yù)的實施降低了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理,為患者在置管初期提供全程護理,對患者進行完全補償,通過護理行為幫助患者完成日常護理;當患者有能力滿足部分自我護理需要時,由被動接受轉(zhuǎn)為自我護理,在保障安全的前提下,護理人員提供部分補償護理;而當患者自我護理能力可滿足自身需求時,對患者進行支持教育,并配合以微信群、微信平臺監(jiān)督,為患者提供系統(tǒng)、嚴謹?shù)淖o理干預(yù),降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本研究顯示,觀察組護理滿意度明顯較高,Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理增強了患者自我護理能力、主動配合意識,從而有效提高了護理滿意度。

綜上,Orem理論指導(dǎo)下的分級延伸護理干預(yù)可有效加強惡性血液疾病行PICC置管患者間歇期維護過程中的知信行水平,提高其自我管理和自我護理能力,改善不良心理狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,提高護理滿意度。