經(jīng)胸右心聲學(xué)造影及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉的診斷價(jià)值

劉麗萍,翁秋燕,常 榮,謝淑慧,梁美艷

卵圓孔屬于胎兒妊娠階段心血管系統(tǒng)發(fā)育期間的重要通道,往往在出生后會(huì)逐步閉合,若3歲之后卵圓孔仍未達(dá)到解剖閉合則稱之為卵圓孔未閉(PFO)[1]。相關(guān)研究報(bào)道顯示,PFO的發(fā)生和不明原因腦卒中密切相關(guān)[2]。腦卒中是臨床常見腦血管疾病之一,其主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損,可分為缺血性腦卒中以及出血性腦卒中,具有發(fā)病率高、致殘率高以及死亡率高的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅人類生命健康安全[3]。由此可見,早期診斷以及治療PFO顯得尤為重要。經(jīng)胸右心聲學(xué)造影(c-TTE)[4]、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)[5]以及經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)(c-TCD)[6]是目前臨床上廣泛用于診斷PFO的手段,其中c-TTE以及c-TCD具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確度較高、病人容易接受、可重復(fù)性較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。而TEE診斷卵圓孔未閉雖然具有較高的準(zhǔn)確度,但存在操作時(shí)間較長以及具有侵入性等缺陷,從而在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[7]。本研究通過分析c-TTE及TEE聯(lián)合c-TCD對(duì)PFO的診斷價(jià)值,以期為臨床PFO的診斷提供一種科學(xué)方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年10月—2021年10月因偏頭痛或不明原因腦卒中于我院神經(jīng)內(nèi)科就診并可疑為PFO的38例病人的病歷資料。其中,男13例,女25例;年齡16～62(39.23±10.22)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～32(22.67±1.69)kg/m2;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓10例,糖尿病3例,高膽固醇7例;不良生活方式:吸煙13例,飲酒7例。納入標(biāo)準(zhǔn):①因偏頭痛或不明原因腦卒中入院;②可順利完成Valsalva動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者;②意識(shí)障礙或伴有精神疾病者;③因故無法完成相關(guān)檢查/研究者;④妊娠期或哺乳期女性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①TEE檢查:檢查儀器為Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,選用X7-2t探頭,頻率2～7 MHz。檢查前采用達(dá)克羅寧膠囊含服的方式對(duì)所有受檢者進(jìn)行局部麻醉,受試者取左側(cè)臥位,取探頭放入食管中下段,取雙心房水平切面,觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的縫隙情況。陽性判定標(biāo)準(zhǔn):彩色多普勒成像發(fā)現(xiàn)經(jīng)過上述縫隙的左向右分流(LRS)或右向左分流(RLS)。②c-TTE:檢查儀器為Philips EPIQ 7C,選用S5-1探頭,頻率2～5 MHz。受檢者均取左側(cè)臥位。首先完成對(duì)心臟形態(tài)、各房、室腔大小與心內(nèi)結(jié)構(gòu)等情況,觀察房、室間分流狀況,明確卵圓孔瓣和繼發(fā)隔間是否存在縫隙。于二維聲像基礎(chǔ)之上以彩色多普勒血流成像明確是否存在心房水平穿隔分流束。之后通過左上肢肘正中靜脈注射生理鹽水,囑其Valsalva動(dòng)作及咳嗽等,明確右心充分顯影后的3個(gè)心動(dòng)周期分流情況。陽性標(biāo)準(zhǔn):左心房?jī)?nèi)微泡數(shù)量≥3個(gè)。③c-TCD檢查:檢查儀器為Doppler Box經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德國DWL公司),探頭頻率2 MHz。受試者均取仰臥位,建立任意一側(cè)肘靜脈通路,完成三通管的連接,一端連接注射器,內(nèi)盛生理鹽水10 mL。隨后完善栓子檢測(cè)設(shè)備的安裝,以單通道雙深度,完成大腦中動(dòng)脈的監(jiān)測(cè),檢測(cè)深度以50～60 mm為宜。于靜息狀態(tài)之下,經(jīng)肘靜脈迅速注射激活生理鹽水,監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)的微氣泡信號(hào)。參照1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]按照微栓子信號(hào)數(shù)據(jù)實(shí)施分級(jí),將≥Ⅱ級(jí)作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比TEE聯(lián)合c-TCD以及c-TTE聯(lián)合c-TCD診斷靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作下的PFO檢出率。比較兩種檢測(cè)方式的PFO-RLS半定量分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PFO檢出率比較 TEE聯(lián)合c-TCD對(duì)靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作PFO的檢出率分別為52.63%、63.16%,均高于c-TTE聯(lián)合c-TCD的28.95%、39.47%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、圖1～圖3。

圖1 TEE顯示卵圓孔處存在細(xì)小分流束

圖2 經(jīng)c-TTE檢查顯示左房、左室內(nèi)存在微氣泡回聲

圖3 c-TCD 10 s內(nèi)出現(xiàn)雨簾狀微氣泡栓子

表1 兩組PFO檢出率比較 單位:例(%)

2.2 兩種檢查方式PFO-RLS半定量分級(jí)比較 TEE聯(lián)合c-TCD檢出PFO-RLS半定量等級(jí)劃分顯示總體等級(jí)高于c-TTE聯(lián)合c-TCD(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩種檢查方式PFO-RLS半定量分級(jí)比較 單位:例(%)

2.3 PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑、隧道長度的關(guān)系 PFO-RLS分流程度中量分流及大量分流病人PFO內(nèi)徑分別為(2.07±0.39)mm、(2.74±0.43)mm,均高于少量分流的(1.02±0.32)mm,且大量分流病人的PFO內(nèi)徑高于中量分流病人(P<0.05)。詳見表3。相關(guān)性分析可得:PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑呈正相關(guān)(r=0.561,P=0.001)。

表3 PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑、隧道長度的關(guān)系(±s) 單位:mm

3 討 論

相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,成人PFO的發(fā)病率在25%左右,病人主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、體力勞動(dòng)以及Valsalva動(dòng)作時(shí)右心回流血液增多,右心房壓力明顯增加,從而導(dǎo)致卵圓孔瓣的開放,繼而導(dǎo)致不明原因的缺血性腦卒中、偏頭痛以及短暫性腦缺血發(fā)作等疾病[9-11]。其中主要原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①PFO內(nèi)或周圍形成血栓后可伴隨血液循環(huán)經(jīng)由未閉合卵圓孔抵達(dá)顱內(nèi),進(jìn)一步對(duì)顱內(nèi)血管造成堵塞,最終導(dǎo)致一系列缺血癥狀的發(fā)生;②PFO引起的右心壓力增高引起卵圓孔瓣的開放,可促使靜脈系統(tǒng)栓子繞過肺循環(huán)直達(dá)顱內(nèi),從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生[12-14]。由此可見,在臨床實(shí)際工作中,如何有效提高PFO的檢出率具有極其重要的意義,亦是目前臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,TEE聯(lián)合c-TCD對(duì)靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作PFO的檢出率均高于c-TTE聯(lián)合c-TCD,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示TEE聯(lián)合c-TCD對(duì)PFO的診斷價(jià)值較高?？紤]原因可能為c-TTE操作簡(jiǎn)便,可重復(fù)性較強(qiáng),但其對(duì)二維圖像的要求較高,在Valsalva動(dòng)作時(shí),因胸壁運(yùn)動(dòng)幅度較大,從而可能對(duì)圖像采集造成影響,繼而導(dǎo)致結(jié)果判斷的偏頗[15-16]。TEE是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn),在造影劑的配合之下可顯著提高PFO的診斷價(jià)值,但其屬于有創(chuàng)檢查,部分病人可能不耐受,繼而限制了其臨床應(yīng)用。而c-TCD則不受Valsalva動(dòng)作的影響,因此可對(duì)心動(dòng)周期進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,同時(shí)可按照大腦中動(dòng)脈流速的降低實(shí)現(xiàn)對(duì)Valsalva動(dòng)作的充分性[15-16]。有學(xué)者認(rèn)為c-TCD有望成為診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn),但其對(duì)顳窗具有較高的要求,難以自解剖角度上實(shí)現(xiàn)對(duì)到達(dá)顱內(nèi)微栓子(MES)來源的判斷,繼而導(dǎo)致其特異性降低[17]。而TEE聯(lián)合c-TCD可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),繼而為PFO的診斷提供更為可靠、全面的數(shù)據(jù),達(dá)到提高臨床診斷價(jià)值的目的。此外,TEE聯(lián)合c-TCD檢出PFO-RLS半定量等級(jí)劃分顯示總體等級(jí)高于c-TTE聯(lián)合c-TCD。究其原因,c-TTE主要依賴對(duì)微泡的可視化,注射造影劑之后觀察的時(shí)間相對(duì)較短,難以檢測(cè)晚期氣泡。而c-TCD可對(duì)氣泡實(shí)施較高靈敏度的聲學(xué)檢測(cè),可記錄多次注射造影劑后持續(xù)不間斷的氣泡,從而導(dǎo)致其對(duì)PFO的分流等級(jí)判斷更具優(yōu)越性。然而,趙秋霞等[18]的研究顯示,雖然c-TCD對(duì)PFO分流分級(jí)高于c-TTE,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究結(jié)果不同,導(dǎo)致上述結(jié)果的原因可能和研究樣本量不同以及操作者專業(yè)水平差異有關(guān),值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。另外,PFO-RLS分流程度中量分流及大量分流病人的PFO內(nèi)徑均高于少量分流病人,且大量分流病人的PFO內(nèi)徑高于中量分流病人;且經(jīng)相關(guān)性分析可得:PFO-RLS分流程度和PFO內(nèi)徑呈正相關(guān)。這在任群等[19]的研究中得以佐證,分析原因可能和PFO引起的血流動(dòng)力學(xué)異常改變有關(guān),分流量的大小僅和分流口內(nèi)徑密切相關(guān)。然而,Vitarelli等[20]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),隧道長度在預(yù)測(cè)經(jīng)皮PFO封堵術(shù)后24個(gè)月是否存在參與房間隔分流中具有一定的價(jià)值。因此,對(duì)PFO病人實(shí)施經(jīng)皮封堵術(shù)并于術(shù)前評(píng)估PFO的形態(tài)可能具有重要的臨床意義。

綜上所述,TEE聯(lián)合c-TCD對(duì)PFO的診斷價(jià)值較高,其中c-TCD的高檢出率以及無創(chuàng)性可用于初步篩查PFO-RLS,從而對(duì)預(yù)備進(jìn)一步開展PFO封堵的病人實(shí)施PFO解剖形態(tài)的觀察。

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