中醫(yī)辨證治療男性不育癥的臨床體會

劉正華

【摘 要】

文章探析騰沖市不育癥的病因，總結用中醫(yī)辨證治療騰沖市男性不育癥61例患者的臨床效果。并列舉臨床驗案一則，以期為基層中醫(yī)藥治療男性不育癥提供參考，并進一步在基層推廣。

【關鍵詞】

男性不育癥；中醫(yī)藥；辨證治療；臨床體會

【中圖分類號】R249?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）05-0081-05

中醫(yī)藥治療不孕不育癥，已有數(shù)千年的經(jīng)驗傳承和積淀，并經(jīng)歷了歷史的檢驗，中醫(yī)遵循天人相應的法則，以恢復人體的自然孕育功能為目的，整體論治，綜合調(diào)理等優(yōu)勢。筆者長期在騰沖市從事基層醫(yī)療工作，根據(jù)中醫(yī)循因治療、辨證治療、個性化治療的原則，運用純中藥治療不孕不育癥，取得滿意療效，體現(xiàn)了中醫(yī)藥診療的臨床優(yōu)勢?；诖?，筆者選取2013年9月至2016年12月收治并運用中醫(yī)辨證治療的61例男性不育癥患者進行觀察、總結，并舉一驗案以探討治療經(jīng)驗。

1 臨床資料

選取2013年9月至2016年12月于騰沖市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的男性不育癥患者61例資料作為研究?；颊吣挲g23～41歲，平均年齡約30歲，其中23～25歲12例（治愈7例），26-28歲16例（治愈7例），29～31歲17例（治愈8例），31～34歲8例（治愈3例），35～38歲5例（治愈1例），41歲3例（治愈0例）；病因少精弱精不育癥36例（治愈12例），少精弱精伴精液不液化（液化不良）不育癥12例（治愈7例），性功能障礙不育癥4例（不射精1例、早泄陽痿2例、性冷淡1例）（治愈4例），死精子不育癥3例（治愈1例），無精子不育癥2例（治愈1例），前列腺炎2例（治愈1例），免疫性不育1例（治愈0例），精索靜脈曲張、附睪淤積綜合征1例（治愈0例）。病因分類：原發(fā)性不育43例，占比70.49%；繼發(fā)性不育18例，占比29.5%。所有患者均為筆者親自診治。

2 辨證方法

2.1 男性少精、弱精、死精子、無精子不育癥及免疫性不育癥 少精、弱精、死精子、無精子不育癥及免疫性不育癥的中醫(yī)辨證標準根據(jù)有關文獻［1］擬定。

2.1.1 腎虛濕瘀互結證（濕熱互結證） 主癥：婚久不育，精子數(shù)少，密度＜2000萬/mL，精子存活率低，小于60%；精子活動力弱，（a+b）級精子＜50%、或a級精子＜25%；或死精子多，或無精子，或AsAb陽性。次癥：少腹會陰墜脹，遺精滑精，射精痛，性欲低下。舌脈：舌紅苔黃或少苔，脈滑數(shù)或脈沉細滑數(shù)。

2.1.2 腎虛氣滯血瘀證 主癥：婚久不育，精子數(shù)少，密度＜2000萬/mL；精子存活率低，小于60%；精子活動力弱，（a+b）級精子＜50%、或a級精子＜25% ；或精液中死亡精子多、超過40%，精液中無活動精子；或無精子，或AsAb陽性。次癥：少腹拘急，會陰悶脹，或陰囊疼痛，或不能射精，面色紫黯。舌脈：舌質紫黯或有瘀點，脈沉澀或細澀。

2.1.3 腎虛痰濕毒結證 主癥：婚久不育，精子數(shù)少密度＜2000萬/mL；精子存活率低，小于60%；精子活動力弱，（a+b）級精子＜50%、或a級精子＜25%；或死精子多，或無精子，或AsAb陽性。次癥：形體肥胖，肢體困倦沉重，性欲低下。舌脈：舌體胖大、胖嫩、厚胖，邊有齒痕，舌質淡，苔白膩，脈濡或滑。

2.2 弱性癥 弱性癥的中醫(yī)辨證標準 根據(jù)有關文獻［1］擬定。主癥：婚久不育，精子數(shù)少，密度＜2000萬/mL，精子存活率低，小于60%；精子活動力弱，（a+b）級精子＜50%、或a級精子＜25% ；或死精子多，或無精子，或AsAb陽性。次癥：性功能減弱、性力下降、性交之力減弱，用事之時，能舉陽插入行房，但疲軟而不堅挺，缺乏強勁之力，勃起而不滿壯，精液量少、清冷、稀薄、精滑、精清、精冷，或粘稠結團成塊，精不液化或不能射精、射精無力，呈涌出狀而非噴射，陰莖涼，陰頭寒，陰囊濕冷，有晨勃，但晨勃不足，有性交的欲望但不強烈。虛勞（性疲勞）、早泄、遺精、滑精、陰頭冷、性神經(jīng)衰弱、性冷淡。

2.3 精液不液化不育癥 ?精液不液化不育癥的中醫(yī)辨證標準根據(jù)有關文獻［1］擬定。

2.3.1 陰虛濕熱瘀血蘊結證 主癥：婚久不育，精液超過1小時不液化，精液黃，量少而黏稠。次癥：小便短赤，陰囊潮濕，少腹拘急，會陰悶脹，或陰囊疼痛，或射精痛。舌脈：舌黯紅苔黃或少苔，脈細滑數(shù)。

2.3.2 陽虛寒濕痰濁阻滯證 主癥：婚久不育，精液超過1小時不液化，精稠精白。次癥：性欲低下，神疲困倦，肢體沉重無力。舌脈：舌淡胖苔白膩，脈濡無力，或細滑。

3 治療方法

3.1 不孕不育宣教 ?孕育是一個非常復雜的自然生理過程，必須具備以下基本條件［2］；①女方子宮正常，排卵功能正常，卵巢排出正常的卵子；②男方具有正常解剖的生殖器官，而且功能正常，具有正常的性功能，能將精液輸入女性生殖道，并且精液正常，含有正常精子，男性體內(nèi)沒有抗精子抗體存在；③卵子和精子能在輸卵管內(nèi)相遇，并能結合成為受精卵；④子宮內(nèi)膜已充分準備適合于受精卵著床，受精卵能夠順利的輸入子宮腔并著床，并生長發(fā)育及成熟。以上任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可能導致不孕不育。古人強調(diào)受孕的條件是男精壯，女經(jīng)調(diào)，陰陽合才能有子?！睹乇痉N子金丹》認為，孕育之事，“男子在精（精氣滿狀，精子強壯，精力旺盛，性力正常），女子在備（適中的內(nèi)膜，優(yōu)勢的卵泡，溫暖的子宮，調(diào)暢的情志），無非不足而然。男子之不足，則精滑，精清，精液清冷，臨事不堅，或流而不射，或夢遺頻頻，或小便淋澀，或好女色，以致陰虛，陰虛則多熱，皆男子之病，不得盡諉之婦人也?！?/p>

筆者向患者進行科普宣傳教育：①夫婦婚后同居，性生活正常，未避孕1年而未受孕者男女雙方應當及時到正規(guī)醫(yī)院做全面檢查；②婚前不要懷孕，婚后第一胎盡量避免人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)；③注意性生活衛(wèi)生，積極防治生殖道炎癥；④積極治療月經(jīng)失調(diào)或痛經(jīng)及癥瘕；⑤調(diào)暢情志，保持良好的心態(tài)，家中不養(yǎng)狗及其他寵物；⑥飲食有節(jié)，忌生冷肥甘厚味，忌食辛辣爆炒、油炸燒烤，少吃花椒、大蒜，戒煙酒，少喝咖啡、可樂；⑦合理安排性生活、避免性生活過度頻繁，平時主張5～7天一次性生活，排卵前蓄精，排卵時種子，掌握氤氳期，增加受孕機會；⑧避免有害因素的影響，如高溫、放射性環(huán)境；⑨盡量不穿緊身內(nèi)褲，穿透氣的棉質內(nèi)褲，長期保持胯下干爽透氣散熱；⑩男性不育癥患者避免久坐憋尿；定期排精，避免過頻或中斷過久；應堅持服藥，切記時斷時續(xù)。由于精子的生發(fā)過程是3個月左右，治療少精癥或死精癥的藥物，最少要用足一個生殖細胞生長周期。

3.2 辨證治療

3.2.1 少精、弱精、死精、無精子不育癥及免疫性不育癥的辨證治療

3.2.1.1 腎虛濕瘀互結證 治則：清熱利濕解毒，溫腎養(yǎng)陰生精活血。①濕瘀重于虛，方選（張春和）CP1［3］加生精湯［1］，藥物組成：茯苓30g，澤瀉10g，石韋15g，燈心草6g，蒲公英30g，紅藤20g，虎杖15g，川牛膝20g，橘核20g，菟絲子20g，黃芪30g，炙黃芪30g，薏苡仁30g，枸杞子20g，沙苑子30g，制首烏15g，熟地12g，皂角刺20g，夏枯草10g，桃仁10g，續(xù)斷20g。②虛重于濕瘀，方選（張春和）CP1號合秦國政聚精助育湯［3-4］化裁，藥物組成：茯苓30g，薏苡仁30g，石韋15g，蒲公英30g，紅藤20g，虎杖15g，川牛膝20g，橘核20g，菟絲子20g，黃芪30g，炙黃芪30g，太子參30g，枸杞子20g，沙苑子30g，熟地12g，制首烏15g，炙黃精10g，續(xù)斷20g，丹參30g，雞血藤30g，益母草10g，芡實20g。5劑至10劑，2天1劑。

3.2.1.2 腎虛氣滯血瘀證 治則：活血化瘀通絡，溫腎養(yǎng)陰生精。方選（張春和）CP2［3］加生精湯［1］，藥物組成：柴胡15g，枳殼10g，白芍40g，桃仁10g，紅花10g，白芷30g，橘核20g，炒皂刺15g，澤蘭20g，菟絲子20g，枸杞子20g，沙苑子30g，生黃芪20g，炙黃芪30g，制首烏15g，熟地12g，續(xù)斷20g，夏枯草10g。5劑，2天1劑。再予秦國政聚精助育湯［4］合張良英助孕1號方［5］，溫腎、養(yǎng)陰、生精、活血、助育；藥物組成：黃芪30g，炙黃芪30g，太子參30g，潞黨參15g，南沙參15g，當歸15g，熟地15g，制首烏15g，菟絲子20g，枸杞子15g，沙苑子30，女貞子15g，覆盆子12g，續(xù)斷15g，丹參30g，雞血藤30g，白術20g，淮山藥15g，炙黃精10g，益母草10g，芡實20g。

3.2.1.3 腎虛痰濕毒結證 對于舌苔厚膩、白膩、黃膩多津之濕熱、濕毒壅盛者，首先剔刮濕熱濕毒，方選三仁湯四妙散合（張春和）CP3號方［3］，藥物組成：杏仁15g，薏苡仁30～60g，冬瓜仁15g，厚樸20g，滑石30g，半夏15g，竹葉12g，蒼術20g，炒黃柏15g，蒲公英30g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，馬鞭草12g，紅藤30g，虎杖20g，石韋15g，桑寄生15g，菟絲子20g。5劑，3天1劑。待厚膩苔退后，給予滲濕化痰排毒、溫腎健脾生精之治，方選（張春和）CP3［6］加生精湯，藥物組成：蒲公英30g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，馬鞭草12g，紅5藤30g，虎杖20g，石韋15g，桑寄生15g，菟絲子20g，枸杞子20g，沙苑子30g，生黃芪20g，炙黃芪30g，制首烏15g，熟地12g，續(xù)斷20g，夏枯草10g，薏苡仁30g。5劑，3天1劑。再給秦國政聚精助育湯合張良英助孕1號方［4-5］，溫腎、養(yǎng)陰、生精、活血、助育，藥物組成如上述。

3.2.2 精液不液化不育癥的辨證治療

3.2.2.1 陰虛濕熱瘀血蘊結證 治則：滋陰活血，清熱利濕。方選知柏地黃丸加味，藥物組成：黃柏15g，知母15g，生地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，土茯苓20g，薏苡仁15g，丹皮15g，桑白皮15g，地骨皮g，石韋15g，蒲公英30g，虎杖15g，川牛膝20g，菟絲子20g，枸杞子20g，沙苑子30g，生黃芪20g，玉竹參15g，黃精15g，雞血藤15g，丹參15g。

3.2.2.2 陽虛寒濕痰濁阻滯證 治則：溫陽散寒，利濕化痰。方選陽和湯加溫腎丸加四妙散，藥物組成：熟地黃15g，山茱萸15g，淮山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，仙茅15g，仙靈脾15g，菟絲子30g，黃芪30g，巴戟天20g，續(xù)斷20g，杜仲15g，蒼術15g，薏苡仁20g，黃柏15g，懷牛膝15g，玉竹參20g，麥冬20g，黃精15g，牡丹皮15g，地骨皮15g，桑白皮15g，丹參15g。

3.2.3 性功能障礙（弱性癥、早泄、不射精、性冷淡、陽痿）不育癥 治療的關鍵是解決腎虛（心腎氣虛、腎精虧），心肝血虛、肝氣郁滯、心血瘀，濕熱（濕毒）、精瘀、痰濁、血瘀、瘀熱等主要致病因子。也就是解決虛（腎氣虛、心肝血虛）、郁（肝郁氣滯）、熱（濕熱下注、瘀熱、熱毒）、瘀（血瘀、精瘀）、濁（痰濁、精濁）等病理狀態(tài)，以補虛（腎氣虛、腎精虧、心肝血虛）、疏肝、通瘀（血瘀、精瘀）、利濁、化濁（痰濁、精濁）、瀉熱（濕熱、瘀熱）、排毒（風毒、熱毒、濕毒、瘀毒）為治療方法。配合調(diào)節(jié)飲食，調(diào)暢情志，加強運動。

3.2.4 弱性癥的治療 弱性癥基本方：生黃芪45～90g，炙黃芪30～45g，菟絲子30g，沙苑子30g，韭菜子15～30g（益氣溫陽），枸杞子20g，熟地15g，制首烏15g（滋陰補血），柴胡15g，枳殼10g，桂枝15g，赤芍15g（疏肝和營），桃仁10g，虎杖20g，薏苡仁20g，皂角刺15g（通瘀通濁，滲濕解毒），威靈仙30g（祛風刮濕，強壯宗筋），芡實15g，五味子12g（溫腎固精澀精）。陽痿者基本方加九香蟲10g，蜂房5g，蜈蚣2條，白僵蠶10g；早泄、滑精者基本方加金鎖固精丸或者秘精湯（生龍牡30g，芡實15g，蓮子15g，知母10g，麥冬15g，五味子10g）；不射精者去芡實、五味子。

3.3 中藥煎服法 將藥物用冷水（水面高出藥面1cm）浸泡1小時，后用文火熬致水開，繼續(xù)沸騰20分鐘倒出全部藥湯入盆中；第二次、第三次均加入冷水，水面平齊藥面，熬法同上；將三次藥湯混合后，用紗布兩層過濾，冷卻后放入冰箱冷藏，每劑服3日，每日3次（早上10點、下午3點、晚上9點各服1次），溫熱服，每次200mL。

4 結果

治療3個月后，半年內(nèi)女方正常懷孕為自擬治愈標準。男性不育患者61例，經(jīng)筆者通過中醫(yī)藥治療后女方懷孕生產(chǎn)26例，治愈率42.62%，其中：45例男性不育（同時并女性不孕癥）夫婦，治療后痊愈20例；16例男性不育（女方正常）患者，治療后痊愈6例。

5 病案舉隅

舒某，男，28歲，二婚患者。2008年初婚，第一任妻子檢查正常，夫妻同居、性生活正常，婚后2年不孕，夫婦2010年到昆明某三甲醫(yī)院住院檢查治療，診斷為無精子癥，出院后多方治療1年余，妻子仍未懷孕而離婚。2013年8月再婚后仍未懷孕，再次到昆明某三甲醫(yī)院男性科住院治療半月，診斷為無精子癥、不育癥、輸精管阻塞，并給予通輸精管手術，用重組人生長激素1.5mg皮下注射，每日1次，連用10天等治療。出院后繼續(xù)多方求治，中藥、中成藥、西藥等服用后精液常規(guī)復查仍無精子。1年后二婚妻子仍然未孕，遂第3次到昆明某三甲醫(yī)院檢查，精液常規(guī)：色乳白稀薄，量2.0mL，液化時間＜10min，精子數(shù)0、精子活動率0、精子活動力0，酸堿度7.0?；颊呶丛僦委?，經(jīng)他人介紹于2014年9月16日到騰沖市中醫(yī)醫(yī)院求治于筆者。查體正常，舌質黯紅，少苔，脈沉細弱無力，患者平素嗜煙酗酒，喜辛辣味重，喜吃燒烤，愛喝啤酒。診為無精子不育癥—腎虛濕滯瘀熱證，治療：①不孕不育癥宣教；②中醫(yī)治以溫腎生精、溫通精脈、育陰清熱、利濕化瘀，方用張春和生精湯加味3劑，再予還少膠囊30粒，每天清晨空腹服3粒，補腎當緩圖。

2014年11月2日二診：已見到少量成活精子，喜不自已，精液常規(guī)報告如下：乳白色，液化時間≤60min，精子總數(shù)極少（2～3萬/mL），白細胞8～10/HP；小便已不黃，舌脈未改變，已中的，守生精湯原方加路路通10 g，絲瓜絡15 g，5劑，并給還少膠囊120粒，服法同前。

2014年12月29日三診：舌質轉紅潤，脈象已較前明顯好轉，特別是腎脈已較前明顯有力。精液常規(guī)化驗已能見到快速直線運動的a級精子和慢速直線運動的b級精子，報告如下：乳白色，精液量2.5mL，液化時間20min，精子總數(shù)減少，精子活力（a+b）級6%，精子存活率50%，白細胞（+），紅細胞無。吩咐患者結合妻子情況，可以種子。治以溫腎、養(yǎng)陰、生精、活血、助育，予生精湯合秦國政聚精助育湯化裁：黃芪30g，炙黃芪30g，熟地15g，制首烏15g，菟絲子20g，枸杞子15g，沙苑子30g，覆盆子12g，續(xù)斷15g，淮山藥15g，茯苓15g，、絲瓜絡10g，路路通10g，桂枝15g，石韋15g。取4劑，并給還少膠囊120粒，每天清晨空腹服3粒、睡前服3粒，輔助溫腎生精。

2015年1月29日四診：妻子末次月經(jīng)2014年12月17日，至今月經(jīng)已過12天未來（既往經(jīng)期規(guī)律），給予尿HCG檢查陽性，已懷孕，囑調(diào)理保胎，給妻子服用張良英保胎1號［6］（炙黃芪30g， 潞黨參15g， 熟地20g，菟絲子15g，續(xù)斷15g，甘草6g， 阿膠15g， 女貞子15g， 杜仲12g，旱蓮草12g，炙升麻8g， 桑寄生15g， 淮山藥15g）以補腎氣、護胎元，7劑，日1劑，每日分3次溫服。

2015年8月20日五診：妻子因妊娠胎毒，腹部皮膚瘙癢，搔抓難忍，給予疏風清熱祛胎毒之劑3劑，日1劑，每日分3次溫服，每次200mL。9月21日妻子順產(chǎn)一健康女嬰。

按語 無精子癥是指3次或3次以上射出的精液離心沉淀后鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，同時排除不射精和逆行射精［6］。無精子癥，首先明確是真性無精子、還是假性無精子。筆者在基層面臨無精子癥時，首先囑患者到三甲醫(yī)院查明原因后再決定治療方案。如1例26歲無精子癥患者，經(jīng)昆明某三甲醫(yī)院診斷為克氏綜合征、染色體異常，家屬不愿意冒遺傳病的風險，選擇做供精人工授精治療；1例32歲無精子癥患者，經(jīng)昆明某三甲醫(yī)院診斷為輸精管缺如，患者放棄治療；1例24歲無精子癥患者，結婚4年不育，經(jīng)昆明某三甲醫(yī)院診斷為雙側輸精管闕如，但睪丸病檢生精功能正常，雖然無法自然生育，但可以借助輔助生殖技術—做試管嬰兒（睪丸切開顯微取精術）。

該案患者為了生育結婚2次、三甲醫(yī)院住院2次，做過通輸精管手術等治療，歷經(jīng)6年多方求治仍然不育，未做過睪丸穿刺，從治療的結果來看，為假性無精子癥（輸精管阻塞性無精子癥）。

本案中生精湯以生黃芪30g，炙黃芪30g補氣；菟絲子20g，沙苑子20g，枸杞子20g溫腎補陰生精；制首烏15g，熟地12g，續(xù)斷20g滋陰補腎養(yǎng)血生精；薏苡仁30g，皂角刺20g，夏枯草10g清熱利濕、排濕毒、熱毒、瘀毒；桃仁20g活血化瘀、通精脈、排瘀毒；加桂枝15克溫通精脈，路路通15g行氣活血通絡利水以通精脈，白花蛇舌草20g清熱利濕通淋，3劑后奇跡般的見到少量成活精子。二診守生精湯原方加路路通10 g，絲瓜絡15 g，通經(jīng)活絡祛風以通經(jīng)脈，通絡消腫以防精脈水腫。三診能見到快速直線運動的a級精子和慢速直線運動的b級精子，予生精湯合秦國政聚精助育湯化裁。四診其妻子喜已懷孕，即給保胎方保腎氣、護胎元，直至順產(chǎn)一健康女嬰。

6 討論和體會

近年來騰沖市不孕不育癥的患病率也和全國一樣，有逐年上升趨勢。騰沖市尚沒有成規(guī)模的調(diào)查資料，由于發(fā)病率逐年升高、病因多、病因繁雜、致病機制尚未完全掌握，診治方法一直處于不斷探索和完善階段，廣大的中西醫(yī)學者都在不斷尋找更多和更新的診治方法。該病由于患者的私密心理，本地的患者都是到外地就診。筆者2013年9月開始采用中醫(yī)藥個性化治療、中醫(yī)中藥循因治療、中醫(yī)中藥辨證治療不孕不育癥，取得較好療效。

所選61例男性不育患者中：少精子、弱精子、精液不液化不育癥比例最高有48例（占78.69%）。咎其原因：首先是工作壓力、家庭因素、熬夜、職業(yè)、不良生活習慣，喜食燒烤、油煎爆炒、碳酸類飲料、大蒜、辛辣等刺激性食物，抽煙喝酒；其次是由于生殖道感染如慢性前列腺炎、精囊炎等，高山寒冷地帶工作，也有精索靜脈曲張、染色體異?？耸暇C合征以及不明原因引起。

不孕不育患者中女性患者的心理壓力明顯高于男性患者，可能是受傳統(tǒng)思想的影響，人們普遍把生育的責任歸咎為女性。而且女性患者在尋求治療時要比男性接受更多的檢查和治療，無形中給女性造成了巨大的心理和社會壓力。該61例不育患者中只有11例男性是因為發(fā)現(xiàn)不育而主動就診的，其余50例男性患者，是因為女方不孕就診，由醫(yī)生要求男方前來檢查才發(fā)現(xiàn)患有不育癥的。因此筆者建議凡屬不孕癥需夫婦一同檢查，夫妻同治同調(diào)。

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（收稿日期：2022-06-01 編輯：杜玲玉珊）