急性心肌梗死的識(shí)別和救治

董鶴萍

患者胡某近期單位工作比較忙，連續(xù)加班通宵，有些疲憊。雖然感覺肩背部稍微有些牽扯疼痛，但沒在太在意。結(jié)果一天夜突發(fā)胸痛，持續(xù)絞痛不適，大汗淋漓，被“120”緊急送醫(yī)院搶救。醫(yī)生告訴家屬，胡某是急性心肌梗死發(fā)作。

急性心肌梗死是心血管疾病中最常見、致死率最高的一種疾病，由供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急劇堵塞，造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧所致。即便患者沒有因急性心梗死亡，但日后出現(xiàn)心衰及心律失常等并發(fā)癥的可能性也很高。因此，在日常生活中應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的急性心梗等癥狀加以重視，早期識(shí)別，盡早就醫(yī)，提高急性心梗的治愈率，改善生活質(zhì)量。

急性心肌梗死的主要表現(xiàn)

50%～80%的患者在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。一旦發(fā)作，常表現(xiàn)為突然、劇烈的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)咽喉部緊縮感，下頜部、牙齒疼痛，左上肢或劍突下疼痛。持續(xù)半小時(shí)以上，甚至可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，且休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。但也有些患者僅表現(xiàn)出輕微的胸悶、上腹部堵悶不適、惡心、憋氣等癥狀。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年患者易出現(xiàn)無痛性心梗，容易漏診。

臨床急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條；

（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。此外，還需識(shí)別急性心肌梗死和心絞痛的不同。

胸痛特點(diǎn)不同

心絞痛多為胸骨后壓榨性或窒息性疼痛，常出現(xiàn)在勞力、情緒激動(dòng)、受寒等誘因下，疼痛時(shí)間短，多在15 min以內(nèi)，口服急救藥物可有效緩解疼痛。急性心肌梗死的疼痛除可發(fā)生在胸骨，也可出現(xiàn)在上腹部，且疼痛更加劇烈，多無明顯誘因，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或1～2 d，口服急救藥物療效較差或無效。

伴隨癥狀不同

急性心肌梗死可出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫等表現(xiàn)，動(dòng)脈血壓常降低，甚至可發(fā)生休克，而心絞痛通常無此癥狀。

實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查結(jié)果不同

急性心肌梗死會(huì)出現(xiàn)心肌壞死標(biāo)志物增加，心電圖特征性變化，而心絞痛通常無此變化。

急性心肌梗死的應(yīng)對(duì)方法

心肌梗死患者及家屬要掌握“120”急救法，即出現(xiàn)胸痛撥打“120”，心梗救治爭(zhēng)取黃金120 min。由于心肌梗死往往發(fā)病突然，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

入院前處理

（1）如果既往有冠心病、心絞痛病史，此次發(fā)作時(shí)間大于15～20min，或無冠心病史，但經(jīng)急救人員做心電圖證實(shí)為急性心肌梗死，則立即嚼服300 mg阿司匹林。

（2）坐位將硝酸甘油含于舌下，也可將藥物嚼碎后含于舌下一片。如不見效，隔5 min再含服1片，可以連續(xù)應(yīng)用3次。若仍無效，立即就醫(yī)。 硝酸甘油能使腦壓和眼壓升高，青光眼腦出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

入院后處理

再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12 h內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡率。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大。在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90 min內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12 h以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。如無急診PCI治療條件，或不能在90 min內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張，且患者無溶栓治療禁忌證，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑有尿激酶、鏈激酶和重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后，仍應(yīng)轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

急性心肌梗死的預(yù)防

根據(jù)預(yù)防措施的不同，急性心肌梗死分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

一級(jí)預(yù)防是指已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死的患者，要預(yù)防復(fù)發(fā)，或者已經(jīng)確診的冠心病患者，預(yù)防發(fā)展到心肌梗死的程度。首先，要提升患者的自我保健意識(shí)，例如了解心肌梗死的危害及病因，改變不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣。在生活中，戒煙限酒為最基礎(chǔ)的要求；在飲食結(jié)構(gòu)上，要減少紅肉等油膩食物的攝入；在日常生活方面，避免熬夜及寒冷刺激。保持每日適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，心態(tài)放平衡，避免情緒出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。其次，控制高危險(xiǎn)因素。臨床研究證實(shí)，能夠誘發(fā)急性心肌梗死的因素諸多，如活動(dòng)量少、吸煙飲酒、肥胖、便秘、糖尿病、高血脂及高血壓等。

二級(jí)預(yù)防是指針對(duì)會(huì)造成冠心病的疾病進(jìn)行治療，避免發(fā)展成冠心病。遵醫(yī)囑應(yīng)用相對(duì)應(yīng)的藥物，如抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，使得血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)。

心肌梗死恢復(fù)期的治療

心肌梗死發(fā)生后，大多數(shù)患者會(huì)選擇介入治療，效果比較好。需強(qiáng)調(diào)的是，恢復(fù)期出院后，仍然要按醫(yī)囑按時(shí)服藥，包括抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷；降脂藥物，如他汀類；β阻滯劑，如倍他樂克，及ACE-I類藥物等。有許多患者口服一段時(shí)間藥物后，擔(dān)心各種副作用而自行停藥，可能會(huì)再次出現(xiàn)心梗，加重病情。其實(shí)，治療急性心梗長(zhǎng)期的藥物副作用發(fā)生率不高，大多數(shù)患者可以放心服用，只要按醫(yī)囑定期復(fù)查，基本可以避免。另外，需指導(dǎo)患者改善生活方式：

（1）低鹽、低脂飲食，多食蔬菜水果，避免暴飲暴食；（2）戒煙限酒。

（3）緩解心理壓力，保持樂觀平和心情。

（4）制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，以行走、慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，每周3～5次。

（5）有不適隨時(shí)就診。