從脾論治兒童咳嗽變異性哮喘的研究概況

王毛毛 袁雪晶

【摘 要】

咳嗽變異性哮喘是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的慢性咳嗽常見原因，目前被認(rèn)為是一種缺乏喘息或呼吸困難癥狀的哮喘表型，因其病理機(jī)制尚未完全明確，故西藥療效欠佳。中醫(yī)諸多醫(yī)家認(rèn)為兒童咳嗽變異性哮喘與“脾”密切相關(guān)，從脾辨治其有獨(dú)特優(yōu)勢。文章就從“脾”論治兒童咳嗽變異性哮喘的理論基礎(chǔ)、治療方法、現(xiàn)代研究進(jìn)展等方面的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在為日后能夠發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢治療本病提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】

兒童；咳嗽變異性哮喘；脾；中醫(yī)治療

【中圖分類號(hào)】R256.12?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）05-0048-04

A Review on the Treatment of Cough Variant Asthma in Children from Spleen

WANG Maomao1 YUAN Xuejing2*

1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China;

2.Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：

Cough variant asthma is recognized worldwide as a common cause of chronic cough.Currently，it is considered as an asthmatic phenotype with symptoms of lack of wheezing or dyspnea.The pathological mechanism of cough variant asthma has not been fully clarified，so the efficacy of western medicine is not good.Many doctors of Traditional Chinese Medicine believe that childrens cough variant asthma is closely related to the spleen，and it has unique advantages to distinguish and treat it from the spleen.This article reviews the literature on the theoretical basis，treatment methods and modern research progress of treating children cough variant asthma from “spleen”，aiming to provide the basis for the future treatment of cough variant asthma with the advantage of Traditional Chinese Medicine.

Keywords：

Children;Cough Variant Asthma;The Spleen;TCM Treatment

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）亦稱過敏性咳嗽或隱匿性哮喘，屬兒童非特異性慢性咳嗽之一。臨床以晨起或夜間陣發(fā)性咳嗽為主要表現(xiàn)，多因冷空氣、刺激性氣味或運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)或加重，多伴有個(gè)人或家族變應(yīng)性鼻炎、濕疹或其他過敏病史等［1］，病程常超過4周，患兒往往無感染征象，胸片及常規(guī)檢查均無明顯異常，嚴(yán)重影響患兒日常生活及學(xué)習(xí)，被認(rèn)為是兒童慢性咳嗽的主要原因［2］。有研究［3］發(fā)現(xiàn)若不給予治療約30%～54%的CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童患CVA機(jī)制類似于哮喘，與氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)及氣道重塑相關(guān)［4］，用藥以支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素等為主，治療期間由于依從性不高，且存在停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，臨床療效整體欠佳。中醫(yī)古醫(yī)籍中并無CVA病名，根據(jù)其癥狀，醫(yī)家多將CVA歸為中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽、久咳”等范疇，《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曾言：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不病不咳不喘”，指出咳責(zé)之于肺，久咳責(zé)之于脾，臨床從“脾”辨治兒童CVA在咳嗽癥狀緩解及遠(yuǎn)期療效上亦有獨(dú)特優(yōu)勢。筆者從“脾”論治兒童咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)理論基礎(chǔ)、治療方法、現(xiàn)代研究進(jìn)展等方面的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，綜述如下。

1 從脾論治兒童CVA的理論基礎(chǔ)

1.1 脾氣不足，土不生金 小兒“脾常不足”，且脾為后天之本，氣血生化之源，若脾土健旺，運(yùn)化功能正常，肺金得母充養(yǎng)，則肺氣宣降有力，氣機(jī)循環(huán)有序；若脾胃生化乏源，母病及子，則土不生金，肺金失于濡養(yǎng)，肺衛(wèi)不固，宣降失司而咳，此即“土衰不生金氣”，正如《醫(yī)方集解》曰：“脾者，萬物之母，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕?！?/p>

1.2 脾虛生痰，痰濕阻肺 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中述：“中氣不旺，胃氣不能息息下降，而乘虛上干，致痰涎并隨逆氣上并。”《幼科發(fā)揮·肺所生病》中指出：“飲入于胃，脾為傳化......虛者不能運(yùn)化精悍之氣以成榮衛(wèi)，其糟粕之清者為飲，濁者為痰，留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發(fā)為咳嗽也”。小兒常因飲食不節(jié)、情志不遂或他臟及脾等致脾虛失運(yùn)，無法正常升舉布散津液，則津反為痰，痰濕聚而上漬伏藏于肺，遇外邪引動(dòng)則伏痰阻塞肺絡(luò)，致肺氣宣肅無權(quán)而咳，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。

1.3 脾陽不足，肺金不利 《素問·咳論》記載：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳?！泵枋龊半S飲食入胃，損傷中州脾胃陽氣，寒氣隨經(jīng)絡(luò)上傳于肺，肺氣感邪失宣而作咳，亦如《素問·咳論篇》：“感于寒則受病，微則為咳......乘至陰則脾先受之?！蓖飧泻盎蜻^食生冷等均可致小兒脾陽不振，溫煦失職則寒濕內(nèi)停，化痰成飲阻滯肺絡(luò)而作咳。

1.4 飲食停滯，痰食互結(jié) 《脈因證治》曰：“食滯中焦，不能運(yùn)化，成痰成飲，痰火上升，則咳嗽之癥作矣。”而《幼科鐵鏡》又云：“有停飲做痰者，由兒乳失宜，致脾胃不和，停滯其飲不散，留結(jié)成痰，若隨氣上干于肺而嗽者，此為痰嗽?！毙号K腑嬌嫩，生長發(fā)育迅速，但脾胃發(fā)育尚未成熟，若飲食不知節(jié)，過食肥甘厚膩之品，脾胃納運(yùn)功能失衡，出現(xiàn)食積不化，聚濕成痰上貯于肺，壅塞氣道，使肺氣不宣而咳，病勢纏綿，則久咳不已。

2 從脾論治兒童CVA的臨床運(yùn)用

2.1 益氣健脾，培土生金 《醫(yī)學(xué)心悟》記載：“久咳不已，當(dāng)補(bǔ)脾以生金，土旺金生......咳嗽自愈”?！杜R證指南醫(yī)案》亦指出：“勞損咳嗽，用建中法得效。乃無形之氣受傷，故益氣之藥氣醇味甘，中土寧，金受益?！迸R床按照“虛則補(bǔ)其母”的治則，運(yùn)用培土生金之法治療兒童CVA常獲良好的臨床療效。如陳華［5］結(jié)合小兒體質(zhì)、疾病證候，主張因時(shí)因地、分期論治小兒CVA，重視CVA后期以顧護(hù)脾胃、培土生金為要，從根本調(diào)理患兒體質(zhì)，避免疾病復(fù)發(fā)，每每獲效。何玉玲等［6］總結(jié)范梅紅教授在臨床中應(yīng)用自擬中藥方（茯苓、生白術(shù)、陳皮、黃芩、炒苦杏仁、紫菀、百部、魚腥草、款冬花、白前、射干、桔梗、牛蒡子、五味子各8g，姜半夏、炙甘草各6g，炙麻黃5g，細(xì)辛2g）治療小兒肺脾兩虛型CVA的臨床經(jīng)驗(yàn)，其治療此病結(jié)合小兒實(shí)際情況，從肺脾出發(fā)，辨證審因論治，療效頗佳。孫利麗等［7］研究培土生金法對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘的干預(yù)作用，將76例CVA肺脾氣虛型患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各38例，治療組采用沙丁胺醇片聯(lián)合變通黃芪膏（生黃芪20g，生山藥15g，桔梗、炙甘草、白茅根、白扁豆各10g熬膏后加入蜂蜜50g）溫服，對(duì)照組給予沙丁胺醇片聯(lián)合孟魯司特，治療后治療組患兒中治愈25例，有效12例，無效1例，對(duì)照組治愈21例，有效13例，無效4例；對(duì)比咳嗽緩解時(shí)間，治療組早于對(duì)照組，且停藥6個(gè)月、12個(gè)月后咳嗽復(fù)發(fā)例數(shù)及轉(zhuǎn)化為典型哮喘例數(shù)均少于對(duì)照組；患兒血清IgG、IgE呈顯著變化（P<0.05）。以上研究表明“培土生金”法治療兒童CVA具有良好的近遠(yuǎn)期療效，同時(shí)配伍各種理氣化痰藥，在緩解患兒咳嗽的同時(shí)，也能較好地改善患兒體質(zhì)。

2.2 運(yùn)脾化痰，理氣止咳 《醫(yī)宗必讀》云“脾為痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”，據(jù)此CVA的治療常以運(yùn)脾化痰、理氣止咳為治則。張惠霞等［8］采用運(yùn)脾化痰的麻杏二陳湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒咳嗽變異性哮喘，采用隨機(jī)數(shù)字表法將138例CVA患兒分為對(duì)照組和觀察組各69例，予對(duì)照組沙丁胺醇?xì)忪F劑聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麻杏二陳湯加減治療（麻黃、杏仁、陳皮各6g，萊菔子、茯苓各10g，法半夏8g，細(xì)辛、甘草各3g）。結(jié)果顯示：觀察組總有效率為84.06%，顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后兩組IL-5、IL-13、CRP、白三烯B4、白三烯C4、白三烯D4水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。萬軍等［9］觀察二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減治療兒童痰邪蘊(yùn)肺型CVA臨床療效，觀察組口服二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減配方顆粒（地龍、僵蠶、清半夏、茯苓、紫蘇子、化橘紅、白術(shù)、白芥子、萊菔子、各10g，生龍骨、生牡蠣、炒薏苡仁、太子參各15g，甘草5g），對(duì)照組口服安慰劑顆粒，結(jié)果顯示患兒癥狀積分低于同期對(duì)照組，觀察組總有效率為96.55%，顯著高于對(duì)照組的82.76%，復(fù)發(fā)率68.97%，顯著低于對(duì)照組84.48%（P<0.05）；治療后觀察組患兒咳嗽緩解及消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且EOS、IL-4、IL-5、IL-13、FeNO水平顯著低于對(duì)照組，IL-12、PD20水平顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。以上研究說明“運(yùn)脾化痰、理氣止咳”法可控制咳嗽癥狀，但諸藥結(jié)合使用是否可減輕氣道炎癥反應(yīng)和AHR等，有待進(jìn)一步研究觀察。

2.3 溫陽健脾，宣降肺氣 《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》云：“若脾胃全固，則津液通行，氣血流轉(zhuǎn)，使表里沖和，一身康健?！苯忉屃似㈥栕銊t肺氣升降正常，周身氣血運(yùn)行通暢。萬軍等［10］探究小青龍湯加減治療CVA患兒外寒內(nèi)飲型80例，兩組均應(yīng)用吸入劑，觀察組在使用吸入劑的同時(shí)聯(lián)合小青龍湯加減，治療后觀察組總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的75.0%，且各癥狀積分及復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。曾憲妮等［11］用溫肺化飲法內(nèi)外合治60例寒飲伏肺型CVA患兒，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組予溫和灸（選穴：雙側(cè)脾俞、肺俞、大椎）結(jié)合苓甘五味姜辛湯（細(xì)辛3g，五味子6g，甘草、干姜各9g，茯苓12g），對(duì)照組口服孟魯司特鈉片治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組80.00%（P<0.05）。以上研究通過化裁苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等求證臨床應(yīng)用“溫陽健脾”之法治療小兒CVA療效頗佳，但具體機(jī)制尚未明確，臨證選方用藥還需辨證論治。

2.4 醒脾消食，化痰止咳 《幼科鐵鏡》曰：“小兒之病，多由乳食未化，即或六淫相干成病，亦必兼宿食?！迸R證以醒脾消食、化痰止咳為治則。黃莉莉等［12］觀察加味三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA食滯痰壅型療效，將患兒經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各64例，對(duì)照組患兒接受口服特布他林聯(lián)合孟魯司特方法，觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入加味三子養(yǎng)親湯治療（夏枯草、浙貝母、白芥子、紫蘇子、萊菔子各10g，牡蠣20g），痰濁甚者加法半夏、 瓜蔞各10g，熱甚者加黃連、黃芩各9g）。治療后觀察組患兒血清中IL-10、IL-13、TNF-α、EOS的水平顯著低于對(duì)照組，同時(shí)療效分級(jí)及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，且各組數(shù)據(jù)檢測結(jié)果均具有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王津［13］選取30例小兒CVA采用加味三子養(yǎng)親湯進(jìn)行治療，30例患兒前期均使用抗生素及止咳劑，治療后發(fā)現(xiàn)效果不顯，其中19例使用支氣管擴(kuò)張劑后可使咳嗽癥狀緩解，后期采用加味三子養(yǎng)親湯（半夏、枳殼、蟬蛻、地龍、白芥子、葶藶子、蘇子、萊菔子）。隨證加減：咽痛者加板藍(lán)根，痰多黃稠加天竺黃，便秘加熟大黃。治療后發(fā)現(xiàn)總有效率高達(dá)93.33%。以上研究證實(shí)采用三子養(yǎng)親湯加減治療CVA食滯患兒，可有效提升療效且有抑制全身炎癥的作用，但關(guān)于加味三子養(yǎng)親湯的具體作用機(jī)制有待后續(xù)深入研究。

3 從脾論治CVA的實(shí)驗(yàn)研究

目前尚未完全明確小兒CVA的病理過程及發(fā)病機(jī)制，學(xué)者普遍認(rèn)為是炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等多種因素綜合影響，共同促進(jìn)本病的非特異性慢性炎癥反應(yīng)［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于中醫(yī)通過調(diào)脾治療全身各種疾病的機(jī)理做了大量研究。由于微生物菌是人體免疫系統(tǒng)發(fā)育和平衡的關(guān)鍵，當(dāng)腸道菌群紊亂時(shí)，能引起人體呼吸道和腸道免疫應(yīng)答反應(yīng)，因此“微生物-肺-腸軸”學(xué)說可以從微生物角度理解中醫(yī)脾胃，研究亦發(fā)現(xiàn)肺病患者大多存在腸道菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)的趨勢，調(diào)脾方藥也可以借助“微生物-肺-腸軸”通道，通過調(diào)節(jié)腸道菌群而達(dá)到治療肺系疾患的目的［15-16］。在調(diào)脾方藥治療CVA的研究報(bào)道中，“培土生金”法、加味參苓白術(shù)散等均能抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及改善肺部菌群，實(shí)現(xiàn)緩解咳嗽的目的。郭佳麗等［17］探究培土生金穴位貼敷對(duì)CVA患兒免疫球蛋白及T淋巴細(xì)胞亞群的影響，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用培土生金穴位貼敷能改善CVA患兒細(xì)胞及體液免疫功能，提高患兒肺功能中FVC指標(biāo)及其抗過敏、抗炎作用。莫珊等［18］觀察培土生金穴位貼敷治療對(duì)兒童咳嗽變異性哮喘的臨床癥狀及IgE的影響，發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著，且在降低IgE水平的同時(shí)還可提升患兒細(xì)胞免疫及體液免疫功能。唾液免疫球蛋白為分泌型免疫球蛋白（sIgA），是機(jī)體黏膜免疫系統(tǒng)最主要的抗體，亦有sIgA是“脾在液為涎”的重要組成部分之說。劉薇薇等［19］研究基于“肺-脾-大腸”軸的培土生金法可干預(yù)咳嗽患兒唾液sIgA黏膜免疫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)顆?？娠@著提高咳嗽患兒唾液中sIgA水平，從而增強(qiáng)患兒氣道和腸粘膜的免疫功能。李麗梅等［20］研究加味參苓白術(shù)散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明治療咳嗽變異性哮喘，能夠有效減輕CVA患者的咳嗽癥狀，顯著降低患者血清中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，認(rèn)為其機(jī)理與加味參苓白術(shù)散抗過敏、抑制炎癥及調(diào)節(jié)免疫等作用有關(guān)。

4 小結(jié)

CVA作為兒童常見慢性病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，較多醫(yī)者依據(jù)“四季脾旺不受邪”的觀點(diǎn)，從脾論治CVA展開大量的研究和探索，雖然理論知識(shí)得到極大豐富，臨床應(yīng)用也得到有效指導(dǎo)，但也有不足之處，如研究的樣本量過少，療程較短，在論治前期未排除患兒使用其他影響結(jié)果藥物的情況等，需日后繼續(xù)完善研究。另一方面，有研究［21］表明，將針刺作為治療CVA的輔助手段療效顯著、復(fù)發(fā)率低，且在改善肺功能指數(shù)和免疫炎癥方面具有積極意義。但考慮其治療兒童CVA時(shí)的具體操作及安全性，今后從脾論治CVA的過程中，如何聯(lián)合針刺治療有待繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2020-07-02 編輯：劉 斌）