基于“經(jīng)水出諸腎”論治圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂

曲文明 王艷萍

【摘 要】

月經(jīng)紊亂是圍絕經(jīng)期的常見(jiàn)癥狀。臨床從“腎”診治圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂療效確切。文章對(duì)傅青主“經(jīng)水出諸腎”的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行解析，簡(jiǎn)要闡述中醫(yī)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，論述中醫(yī)特色辨證施治、理法方藥。

【關(guān)鍵詞】

傅青主；經(jīng)水出諸腎；圍絕經(jīng)期綜合征；月經(jīng)紊亂

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.11+6?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）05-0016-03

Treatment of Menstrual Disorder in Perimenopause Based on “Menstruation comes from kidney”

QU Wenming1 WANG Yanping2*

1.Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130000，China；

2.Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130000，China

Abstract：

Menstrual disorder is a common symptom in perimenopause.Clinical diagnosis and treatment of perimenopausal menstrual disorder from “kidney” is effective.Therefore， this paper analyzes Fu Qingzhus academic thought of “menstruation comes from kidney”， then briefly expounds the pathogenesis of Chinese medicine and Western medicine， and finally discusses the characteristics of Chinese medicine syndrome differentiation and treatment， principle-method-recipe-medicines.

Keywords：

Fu Qingzhu；Menstruation Comes from Kidney；Climacteric Syndrome；Menstrual Disorder

傅青主是清代名醫(yī)，在繼承經(jīng)典和豐富臨床實(shí)踐中總結(jié)出“經(jīng)水出諸腎”的學(xué)術(shù)思想，臨證遵此法，從“腎”調(diào)治圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂療效肯定。本文基于“經(jīng)水出諸腎”理論內(nèi)涵討論圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)紊亂的基本病機(jī)，繼分析傅氏診治絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂的理法方藥，同時(shí)闡述應(yīng)用此理論的臨床價(jià)值并拓展臨證選方用藥，以期對(duì)臨床診治提供一定的指導(dǎo)意義。

1 “經(jīng)水出諸腎”理論內(nèi)涵

月經(jīng)，是胞宮定期排泄的血性物質(zhì)，是性成熟女性的生理現(xiàn)象［1］?！端貑?wèn)·上古天真論》載：“女子七歲， 腎氣盛……七七任脈虛……故形壞而無(wú)子也。”系統(tǒng)講述女子生長(zhǎng)、成熟、衰老的過(guò)程及月經(jīng)形成、行經(jīng)、絕經(jīng)的生理變化?！夺t(yī)學(xué)正傳》中提及“月經(jīng)全憑腎水施化?！惫式?jīng)水按月來(lái)潮與腎、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)之間協(xié)調(diào)作用密切相關(guān)。

1.1 腎的生理功能 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言：“腎者，主蟄……其華在發(fā)，其充在骨。”腎臟主貯藏精氣，精氣盛則促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育成熟，外顯于毛發(fā)潤(rùn)澤、筋骨強(qiáng)壯，且月經(jīng)來(lái)潮與腎主閉藏密切相關(guān)。精氣充實(shí)，腎氣開(kāi)闔有度則利于腎主生殖的生理功能。

1.2 腎與天癸 “二七”精氣盛，天癸成，經(jīng)以時(shí)來(lái)。反之，腎中精氣不足，陰陽(yáng)虧耗，則非其時(shí)見(jiàn)其血。傅青主云：“且經(jīng)原非血也，乃天一之水……所以謂之天癸。”腎陽(yáng)不足，氣化不利，天癸則未全化赤為經(jīng)血，見(jiàn)經(jīng)前期或經(jīng)期可見(jiàn)白色、黃色或粉色的分泌物；腎陰虧虛，陰液不足，天癸未成，分泌物減少［2］。

1.3 腎、氣血、經(jīng)絡(luò)與經(jīng)水緊密聯(lián)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血?！焙笫泪t(yī)家在對(duì)婦人月經(jīng)病診治過(guò)程中更深刻認(rèn)識(shí)到氣血的重要性，《婦人大全良方》云：“婦人以血為基本。”氣血不足可見(jiàn)血枯經(jīng)閉，氣郁血熱可見(jiàn)血崩之證，氣血調(diào)和是經(jīng)水按月而見(jiàn)的中心環(huán)節(jié)。腎調(diào)控人周身氣血，《馮氏錦囊秘錄》謂：“氣之根，腎中之真陽(yáng)也；血之根，腎中之真陰也?！睔庋伦⒂跊_任、胞宮則經(jīng)以時(shí)候，如此則腎、氣血、經(jīng)絡(luò)與經(jīng)水形成密切關(guān)聯(lián)。“沖為血?！薄皼_為十二經(jīng)脈之?！?，沖脈匯集周身之血下注胞宮使其滿溢；“任主胞胎”“任為陰脈之海”，主司一身陰液，任脈充盈、順暢則月事以時(shí)下，促進(jìn)孕育。王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》云：“腎為沖任之本?！奔茨I氣盛，沖任通。

1.4 腎為一身陰陽(yáng)之本 腎陽(yáng)生五臟之陽(yáng)；腎陰滋五臟之陰。腎中陰陽(yáng)有序轉(zhuǎn)化，重陰必陽(yáng)、重陽(yáng)必陰，則胞宮按月行經(jīng)。腎為陰陽(yáng)之本，即經(jīng)本于腎。臨證中注重陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，調(diào)周論治。行經(jīng)期重在活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后期重在滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間期重在重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；經(jīng)前期重在補(bǔ)腎助陽(yáng)［3］。陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化失衡，女子經(jīng)血非時(shí)而行，則形成崩漏，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講：“陰虛陽(yáng)搏，謂之崩?！痹陆?jīng)按月而至，依賴(lài)于腎陰、腎陽(yáng)的充實(shí)、平衡，這種充盈穩(wěn)定的狀態(tài)同時(shí)為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、胞宮周期變化的物質(zhì)基礎(chǔ)。陰陽(yáng)二氣互根互用、交感互藏，病程日久，陰陽(yáng)俱損，故遣方用藥需陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。

2 圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂期的發(fā)病機(jī)制

2.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 月經(jīng)紊亂是圍絕經(jīng)期的常見(jiàn)癥狀，2012年國(guó)際生殖衰老分期協(xié)作組再次核準(zhǔn)推薦的生殖衰老分期標(biāo)準(zhǔn)把月經(jīng)周期變化作為女性生殖衰老變化中主要臨床指標(biāo)［4］。卵巢功能不足，卵泡對(duì)垂體促性腺激素敏感性下降，卵泡數(shù)目少，發(fā)育欠成熟，黃體功能不足或無(wú)黃體，導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)則。亦有部分婦女因子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素作用而無(wú)孕激素拮抗或子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落、黃體功能不足等情況而出現(xiàn)經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈，周期紊亂，甚者因出血時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)量多而致重度貧血，此類(lèi)患者應(yīng)積極干預(yù)治療，使其平穩(wěn)度過(guò)圍絕經(jīng)期。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查可進(jìn)一步明確診斷及評(píng)價(jià)卵巢功能，絕經(jīng)過(guò)渡期血清FSH＞10 U/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降；閉經(jīng)、FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/mL，提示卵巢功能衰竭［5］。除生理功能衰退，圍絕經(jīng)期女性生殖器官病變常伴月經(jīng)紊亂，如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等，臨證需鑒別。

2.2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 女子七七，精氣虧耗，天癸衰少，沖任虧虛，經(jīng)斷無(wú)子。腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化有序則經(jīng)以時(shí)來(lái)。行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰；經(jīng)后期陰漸長(zhǎng)至“重陰”；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，氤氳之時(shí)；經(jīng)前期陰陽(yáng)俱盛。故年老體衰、腎精氣不足之時(shí)，影響月經(jīng)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)不同表現(xiàn)的月經(jīng)紊亂。傅氏曰：“蓋胞胎居于心腎之間，且上屬于心而下系于腎?！惫市哪I對(duì)胞宮藏瀉有序具有重要意義，如心腎失交可選夏桂成教授心（腦）-腎-子宮生殖軸調(diào)治，使心腎交合以復(fù)胞宮藏瀉。

3 “經(jīng)水出諸腎”于圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂具體應(yīng)用分析

《傅青主女科》言：“蓋經(jīng)調(diào)則無(wú)病，不調(diào)則百病從生?！迸?jīng)調(diào)對(duì)于婦人病的診治具有重要意義，臨證需謹(jǐn)查病機(jī)，審其不調(diào)之因，繼而用藥，方能見(jiàn)效。在調(diào)治月經(jīng)方面，傅青主提出“經(jīng)水出諸腎”“肝腎子母相關(guān)”等理論，同時(shí)針對(duì)媼嫗經(jīng)亂，傅青主在重視“腎”的基礎(chǔ)上提出更適用于年老婦人的臨床理論思想及辨證用藥，使治療媼嫗經(jīng)亂更加有的放矢。同時(shí)，針對(duì)婦人血海有熱、肝郁化火、外傷瘀血等所致的崩漏之證，傅氏均有對(duì)應(yīng)的治法方藥，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。

3.1 年老血崩 婦人年老腎精虧虛，天癸乏源，加之不節(jié)房事，使腎中相火妄動(dòng)，邪熱迫血妄行，而成血崩之證。針對(duì)年老血崩，傅青主首用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯塞其流，重用黃芪，一則補(bǔ)氣攝血，意為“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”。其二，氣能生血，陽(yáng)生陰長(zhǎng)；當(dāng)歸生血活血，無(wú)瘀血之礙則新血速生，又暢通氣分，氣血所歸有方；三七根末為止血圣藥；桑葉滋腎陰，兼斂收。全方急則塞流治標(biāo)，大補(bǔ)氣血，滋腎止血。流血減少，“澄源”并囑閉關(guān)守寨。然欲使血崩一去不復(fù)，尚需補(bǔ)益肝腎、固護(hù)陰精，遂加熟地黃；脾胃為后天之本，白術(shù)甘補(bǔ)脾、溫和中，精血生化有源，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津、補(bǔ)腎；麥冬養(yǎng)陰、生津、清心；北五味性斂、生津、補(bǔ)腎。全方滋腎填精、涼血止血。如孀婦年老血崩，必由氣沖胞宮，加杭芍炭柔肝養(yǎng)血止血，貫眾炭清熱涼血止血，以此詳之，為固本善后以復(fù)舊，年老血崩之證可獲良效。臨證需審視有無(wú)癌腫等器質(zhì)性病變。近代醫(yī)家張錫純、岳美中在治療崩漏之時(shí)善用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，且頗具心得，療效明確。本方適用于本為腎精不固，標(biāo)為氣血虧虛者［6］。

3.2 年老經(jīng)水復(fù)行 年老經(jīng)水復(fù)行非精滿化經(jīng)，實(shí)為天癸衰竭、肝不收藏、脾不統(tǒng)攝。治之秉“經(jīng)水出諸腎”思想，結(jié)合媼嫗的特殊生理狀態(tài)，首大補(bǔ)腎水，腎陰得充，肝為腎子、肝腎同源，肝得濡養(yǎng)則肝氣舒緩，復(fù)得收藏；肝殺伐之氣驟減，乘脾之勢(shì)得緩，脾復(fù)健運(yùn)，統(tǒng)攝有道，婦人泄漏則止，方選安老湯。熟地黃、山茱萸為“調(diào)肝”常用藥對(duì)，熟地黃滋補(bǔ)肝腎，益血養(yǎng)精，山茱萸溫腎澀精，二藥相伍滋腎養(yǎng)陰，固澀精氣［7］；陰不足者，補(bǔ)之以味，選阿膠之甘補(bǔ)益陰血；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；黃芪、黨參、白術(shù)入中焦，健運(yùn)后天之本，使血生有源、統(tǒng)攝有度；蛤粉、黑芥穗、木耳炭另加貫眾炭以收澀止血，引血?dú)w經(jīng)；香附疏肝解郁調(diào)經(jīng)；甘草協(xié)和諸藥，使之不爭(zhēng)，并通行十二經(jīng)脈，諸藥相配，調(diào)氣和中。全方調(diào)補(bǔ)腎肝脾三臟，滋腎養(yǎng)陰，大補(bǔ)氣血。夏桂成教授治療老年經(jīng)水復(fù)行兼見(jiàn)氣血虧虛者，在排除惡性腫瘤前提下，方選安老湯，療效確切［8］。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，44歲，2021年6月10日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)則2月余，陰道不規(guī)則流血9天。既往月經(jīng)規(guī)律，已婚，孕1產(chǎn)1，已避孕。2月前因工作勞累出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，9天前陰道不規(guī)則出血，期間未系統(tǒng)治療。現(xiàn)癥：陰道流血，量中，色淡質(zhì)稀，無(wú)痛經(jīng)伴胸悶氣短，體倦乏力，腰膝酸軟，四肢不溫，寐差，納可，二便可。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)弱。血常規(guī)檢查：未見(jiàn)異常。婦科彩超未見(jiàn)明顯異常，子宮內(nèi)膜厚：5.3mm。診斷：崩漏（腎氣不足，氣血虧虛證）。以加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主方治療。藥用：炙黃芪30g，當(dāng)歸6g，桑葉10g，三七根末9g，熟地黃10g，山茱萸10g，艾葉炭9g，側(cè)柏炭10g，酸棗仁15g，茯神10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。奏急則塞流治標(biāo)。7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。變化隨診。

7日后復(fù)診，患者于服藥后第6天陰道流血止，睡眠明顯改善，體倦乏力，腰膝酸軟癥狀仍在。予初診方去艾葉炭、側(cè)柏炭，煅龍牡改生龍牡，熟地黃加至15g，加白術(shù)12g，山藥25g，黨參25g，麥冬10g，北五味子6g。10劑，水煎服，服法同上。1月后隨訪，患者服藥期間未出現(xiàn)陰道流血，月經(jīng)來(lái)潮后經(jīng)期正常，無(wú)明顯不適，囑患者避免勞累熬夜，保持心情舒暢。

按：該患者腎氣不足，氣血虧虛。選方加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯加熟地黃、山茱萸以補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋腎止血；加艾葉炭9g、側(cè)柏炭10g，收斂止血力強(qiáng)；加酸棗仁、茯神、煅龍牡，其一安神效佳，不寐得治，陰血得養(yǎng)；其二，煅龍牡收澀力強(qiáng)，以助止血。復(fù)診血止，去艾葉炭、側(cè)柏炭，上方改為生龍牡；補(bǔ)腎填精防崩漏再?gòu)?fù)，熟地黃加至15g；并加白術(shù)、山藥、黨參補(bǔ)精之味；麥冬養(yǎng)陰血、制熱擾；北五味滋腎陰，斂腎氣。

5 從“經(jīng)水出諸腎”調(diào)治月經(jīng)紊亂臨證選方

《傅青主女科》血崩門(mén)中立方7首，除加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯外，婦人沖脈有熱兼見(jiàn)陰虛，選方清海丸以清涼血海止血；婦人情志不暢，肝郁化火所致郁結(jié)血崩，可選平肝開(kāi)郁止血湯以解郁清熱，行血止血；婦人血虛，虛陽(yáng)浮越之虛火而見(jiàn)血崩昏暈者，方選固本止崩湯以補(bǔ)氣血，兼補(bǔ)火以防血凝礙氣血化生；婦人妊娠，氣血不足加之行房不慎致血崩損胎，方選補(bǔ)益氣血，補(bǔ)腎安胎之固氣湯；婦人不慎房事，交感血崩，病勢(shì)遷延，方選引精止血湯引舊日之精外出，共奏健脾益氣、補(bǔ)腎止血；婦人外傷所致惡血下流如血崩者，以活血祛瘀止痛，方選逐瘀止血湯。其用藥特點(diǎn)重視腎臟，兼顧肝脾，以補(bǔ)腎填精，柔肝養(yǎng)血，健脾益氣為主。其中共用藥32味，熟地黃出現(xiàn)4次，山茱萸、人參出現(xiàn) 3 次，注重補(bǔ)腎益精［9］?！陡登嘀髋啤氛{(diào)經(jīng)門(mén)中所載14種月經(jīng)病的證治，均含有補(bǔ)腎益精之藥，臨證從“腎”論治月經(jīng)病為首要治法。

嶺南羅氏流派治療崩漏重視從“腎”論治，血崩急癥選補(bǔ)腎健脾攝血之二稔湯；流血減少，淋漓不斷時(shí)用滋陰固氣湯以滋陰扶陽(yáng)、補(bǔ)腎固本；復(fù)舊期用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯固護(hù)沖任、調(diào)經(jīng)復(fù)舊［10］。劉永惠教授重視從“腎”治療血崩，腎中陰陽(yáng)虧虛為本，肝脾虧耗為標(biāo)。治療重視“補(bǔ)腎為先”，強(qiáng)調(diào)腎中陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，臨證根據(jù)崩漏不同時(shí)期采用補(bǔ)腎法，結(jié)合健脾疏肝，選方用藥，腎陽(yáng)不足者以五子衍宗丸加減，腎陰不足者以加味清經(jīng)湯加減［11］。

6 小結(jié)

圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂是女性更年期常見(jiàn)癥狀，給婦女精神、心理造成極大困擾，甚者伴有重度貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療遵傅氏“經(jīng)水出諸腎”思想，從“腎”論治為首要法則。腎精虧虛，相火妄動(dòng)之崩漏，急用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯以塞其流；繼澄源，囑以閉關(guān)守寨；后加補(bǔ)精之味固本復(fù)舊。年老經(jīng)水復(fù)行者，審其無(wú)癌腫之故，以大補(bǔ)腎水為基，調(diào)補(bǔ)肝脾氣血，可沖任固攝、血止經(jīng)調(diào)。

血崩之證屬婦人急重癥，雖病因病機(jī)冗雜，但針對(duì)內(nèi)傷所致崩漏，傅氏均注重“腎”的調(diào)治，持“經(jīng)水出諸腎”思想，化繁為簡(jiǎn)，萬(wàn)法歸一。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的同時(shí)也應(yīng)重視肝、脾功能的正常，使肝疏脾健。傅氏的理法方藥在今日臨床施治中仍具重要意義，細(xì)細(xì)參悟，可獲佳效。

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（收稿日期：2022-06-02 編輯：陶希睿）