基于“升清降濁”理論辨治小兒積滯

柳夢園 劉芳

【摘 要】

文章基于“升清降濁”理論，結(jié)合小兒積滯的病因病機，闡述了升清降濁法可通過運脾、補脾以升清，升脾氣、和降胃氣、降肺氣以降濁的方式，來調(diào)理脾胃氣機，恢復(fù)脾胃功能，從而治療小兒積滯。此法應(yīng)用于小兒積滯的臨床治療中，效果顯著，愈后良好，值得借鑒與推廣。

【關(guān)鍵詞】

升清降濁；積滯；乳食內(nèi)積；脾虛夾積

【中圖分類號】R725.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0078-03

Differentiation and Treatment of Childrens Stagnation Based on the Theory of Ascending Clear and Descending Turbid

LIU Mengyuan1 LIU Fang2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， China

Abstract：

Based on the theory of “ascending clear and descending turbid”， combined with the etiology and pathogenesis of stagnation in children， this paper expounds that the method of ascending clear and descending turbid can regulate the spleen and stomach qi mechanism and restore the function of spleen and stomach by transport spleen， tonifying spleen to ascending clear， raise spleen qi， and reduce stomach qi， lung qi to descending turbid，so as to treat stagnation in children. This method is applied to the clinical treatment of children with hysteresis， the effect is remarkable， good after treatment， it is worth learning and promoting.

Keywords：

Ascending Clear and Descending Turbid; Dyspepsia Sluggish; Stagnation of Milk and Food; Indigestion with Syndrome of Malnutrition due to Spleen Deficiency

積滯是兒科常見的脾胃系疾病，多見于1～7歲兒童，臨床以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿或疼痛，噯氣酸腐或嘔吐，大便酸臭溏薄或秘結(jié)等臨床表現(xiàn)為特征［1］，有“傷食”“食積”“食不消”之稱。西醫(yī)治療此病多采用對癥治療，以口服助消化藥、促胃腸動力藥為主［2］，如復(fù)方消化酶、多潘立酮等，治標不治本，復(fù)發(fā)率高。而中醫(yī)治療此病則辨證論治，遣方用藥因證施宜、因人而異，標本兼治，具有療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。升清降濁法指用健脾升清、和胃降濁的方法治療清濁不分［3］。積滯病位在脾胃，脾主升清、運化，胃主降濁、受納，脾胃功能受損，清濁不分，運化失職，是發(fā)生積滯的關(guān)鍵，而基于升清降濁理論，應(yīng)用升清降濁法，可以調(diào)理脾胃氣機，恢復(fù)脾胃升清降濁功能，助脾胃運化，使積滯得除。在多年的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)本法作用于小兒積滯的臨床治療，療效極為顯著，值得借鑒與推廣，現(xiàn)報告如下。

1 “升清降濁”理論的內(nèi)容

中醫(yī)先賢從天人相應(yīng)的觀點出發(fā)，探討自然界的萬事萬物均處于運動、變化的狀態(tài)。長夏居中是天地之氣升降的樞紐，使天地運轉(zhuǎn)，萬法自然，而人與天地相應(yīng)，脾胃位于中焦乃人體氣機升降的樞紐，使氣機運轉(zhuǎn)，維持人體正常生理功能。正如李東垣在《脾胃論》中所論：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令。以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)溺而出，乃濁陰為地者也。”李東垣把脾胃上輸精氣視為春夏升浮長養(yǎng)，把糟粕下泄視為秋冬的降沉收藏，春升夏浮秋降冬沉，清氣升，濁氣降，長夏為天地之氣升降的樞紐，脾胃乃人體氣機升降的樞紐，脾胃之氣可升清降濁。

1.1 “升清降濁”使四象得以輪轉(zhuǎn) 五行指木、火、土、金、水五類物質(zhì)以及它們的運動變化。中醫(yī)學(xué)基于五行，在天人相應(yīng)的思想指導(dǎo)下，構(gòu)建了人體環(huán)境的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，如人體肝、心、脾、肺、腎五臟分別與木、火、土、金、水一一對應(yīng)［4］。其中脾胃居中，六腑之中胃與脾相表里，二者在五行均合“土”，土爰稼穡，有“土為萬物之母”“土載四行”之說。再言土氣之運動，《醫(yī)學(xué)求是》中言道：“土位于中，而火上、水下、左木、右金。左主乎升，右主乎降。五行之升降，以氣不以質(zhì)也。而升降之權(quán)，又在中氣……故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪轉(zhuǎn)。”［5］本段清晰闡明了五行之升降，以氣論而不以物質(zhì)論，脾胃居“土”位于中，所具升清降濁之特性，其它木、火、金、水四象的氣機升降，如水火既濟等的正常運行都依賴于脾胃之氣的升降司職［6］。

1.2 “升清降濁”使臟腑功能和調(diào)有序 中醫(yī)認為脾處中焦，位于在胸膈之下，脾胃互為表里。在生理功能上，脾主運，胃主納，運納相合；在生理特性上，脾主升清，胃氣下降，升降相因。當脾胃升降功能正常時，飲食入胃后，由脾胃共同作用將水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微與食物糟粕，之后脾氣升動，將“清”上輸心肺，化生氣血，營養(yǎng)濡潤全身，胃氣下降，將“濁”下傳膀胱與大腸，排出體外。再言它臟，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”［7］?！昂舫鲂姆沃髦敫文I主之，呼吸之中，脾胃主之，故惟脾胃所主中焦，為呼吸之總持”［8］。脾胃作為人體氣機升降的樞紐，脾胃之氣在升清降濁過程中亦協(xié)調(diào)他臟之氣運轉(zhuǎn)，如肝氣的升發(fā)、肺氣的肅降等。脾胃“升清降濁”使得臟腑功能和調(diào)有序，五臟六腑氣機調(diào)達［9］。

2 升清降濁法治療小兒積滯的理論依據(jù)

目前中醫(yī)認為積滯的主要病因是脾常不足、飲食不當，病位在脾胃，基本病機為乳食停聚不消，積而不化，氣滯不行。因此，小兒積滯的病因病機可以總結(jié)為：一是小兒素體“脾不足”，小兒先天脾胃虛弱，腐熟運化不及，乳食稍有增加，即停聚不化，氣滯不行，脾胃升降功能也隨之受損，上不能輸布精微，下不能傳輸糟粕，而此時小兒可出現(xiàn)面黃，精神疲憊，四肢倦怠，食欲不振，食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便稀溏酸腥等癥狀，表現(xiàn)為虛實夾雜之證；二是小兒先天脾胃功能正常，但在后期的喂養(yǎng)中，飲食不當，或過食肥膏厚膩，或過食生冷辛辣，或過多過繁，以致脾胃功能受損，升降失調(diào)，運化失職，宿食停聚中焦，積而不化。此時小兒可出現(xiàn)食欲不振，噯腐酸餿，甚則嘔吐食物，脘腹脹滿，疼痛拒按，大便酸臭等癥狀，表現(xiàn)為實證。脾主升清，胃主降濁，脾胃功能受損，清濁不分，運化失職，則發(fā)生積滯。因此，在小兒積滯疾病中，調(diào)理脾胃氣機，恢復(fù)脾胃升清降濁功能，助脾胃運化，即為治療關(guān)鍵。

升清降濁法正適用于此，此法脫胎于李東垣所創(chuàng)立的“升清降濁”理論，升清，即指使用藥物助脾使清陽之氣上升；降濁，即指使用藥物助胃使?jié)彡幹畾庀陆怠！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃升降相宜，才能共同完成“清”“濁”的傳輸，使得四象輪轉(zhuǎn)，臟腑功能協(xié)調(diào)有序，人體的正常生理活動得以維持。若脾氣虛弱而無力升清，胃氣虛弱不能降濁，則上不得精微之營養(yǎng)而見頭暈?zāi)垦?、精神疲憊；中有濁氣停滯而見腹脹滿悶；下有精微下流而見便溏、泄瀉［10］。如《素問·陰陽印象大論》中所言：“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真脹?！惫手委熜悍e滯，需通過遣方用藥，調(diào)暢脾胃氣機，恢復(fù)脾胃的升清降濁功能，使停聚中焦的水谷，得以運化，濁清歸本。脾胃升清降濁功能正常時，則人體康泰，積滯得除，若清陽該升不升，濁陰該降不降，即可發(fā)生疾病。

3 升清降濁法治療小兒積滯

3.1 升清法 脾主升清，故升清法主要從脾論治，“脾宜升則健”。實際上，脾氣的升清就是脾氣運化機能的表現(xiàn)形式［10］，“運”是運輸、輸送；“化”是消化、變化，故要想恢復(fù)脾氣升清的功能，則主要需從以下兩點入手：一是運脾，二是補脾。

3.1.1 運脾 若患兒先天脾胃功能正常，因后期喂養(yǎng)不當發(fā)生積滯時，可呈現(xiàn)小兒積滯的實證，辨證為乳食內(nèi)積，治療應(yīng)重在運脾，主要有消食理氣運脾、化濕和中運脾兩種大法。當患兒乳食積滯，脾失健運時，法應(yīng)選用消食理氣運脾以恢復(fù)脾氣升清的功能，治療宜消食導(dǎo)滯、理氣助運，消食常選用山楂與萊菔子、神曲配伍，因山楂擅長清化肉食油膩，萊菔子、神曲擅長清化谷面酒食之積，三者配伍可消一切飲食積滯；理氣則常選用木香、枳殼、檳榔、香附、陳皮等藥進行配伍。選方則多用保和丸加減［11］；當患兒脾失健運，濕阻中焦時，法應(yīng)選用化濕和中運脾以恢復(fù)脾氣升清的功能，治療宜化濕健脾和中，用藥常選用蒼術(shù)、佩蘭、藿香、厚樸（花）、白豆蔻等芳香化濕之品，再配以陳皮、木香等理氣藥以調(diào)暢氣機;若濕蘊化熱者，還可配以黃芩、青蒿、石膏等清熱化濕之藥；選方則多用參苓白術(shù)散加減［12］。

3.1.2 補脾 若患兒素體脾虛或久病累脾，加之喂養(yǎng)不當發(fā)生積滯時，可呈虛實夾雜之證，辨證為脾虛夾積，治療應(yīng)消補兼施，運脾與補脾同用。根據(jù)患兒癥狀辨證施治，運脾方藥選擇同上，而補脾在方藥選擇上，常遵《素問·臟氣法時論》“脾欲緩，急食甘以緩之”之法，主要選用甘味補益藥，如白術(shù)、大棗、茯苓、黃芪、山藥、黨參等。選方則多用補中益氣湯之類。運脾與補脾二法結(jié)合，補中寓消，消中有補，補而不礙滯，消而不傷正。

3.2 降濁法 胃主降濁，故降濁法主要從胃論治，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》記載“胃宜降則和”。在小兒積滯中，胃濁不降可出現(xiàn)噯氣、惡心嘔吐、胃脘痞脹、大便秘結(jié)、舌苔濁厚等癥?？梢詮囊韵氯c來闡述如何助胃氣降濁。第一，升脾氣以助胃降：胃濁下降與脾氣升清相反相成，相互為用，故在一定條件下，清陽升則濁陰自降。如李東垣善用味甘辛溫之品，如參、芪、升、柴等［13］，雖其主要以使脾氣升清為主，但同時也能助胃濁自降。第二，和降胃氣：“胃不和則臥不安”，胃主通降，葉天士擅用性味甘涼之品，如麥冬、玉竹、生地、石斛等以助胃氣通降，除此以外，還可選用旋覆花、代赭石等降胃和逆。第三，降肺氣以降胃氣：肺主氣司呼吸，主導(dǎo)全身氣機，故五臟六腑的氣機升降都會受到肺氣的影響，胃氣也不例外，“肺以肅降為用”，“胃以通降為用”，胃氣可隨肺氣降而降濁，故臨床可選用瓜蔞仁、杏仁、款冬花等肅降肺氣以助胃濁降。

“百病皆由脾胃衰而生也”，當脾胃升清降濁功能恢復(fù)時，才能疾病得除，正氣回復(fù)。

4 病案舉隅

齊某，女，3歲6個月，身高80 cm，體重11 kg，2020年9月25日因“食欲減退伴腹脹2天”就診?；純航?天食欲減退，出現(xiàn)腹脹。平素食量少，于2天前睡前吃過加餐后，繼而出現(xiàn)食欲減退伴腹脹?，F(xiàn)可見患兒面黃少華，身材矮小，易疲勞，納少，腹脹，無腹痛，腹?jié)M喜按，口氣臭穢，脾氣大，手心熱，小便黃，大便稀溏，有時還可見不消化食物殘渣，俯臥，寐差。查體：神清狀可，呼吸平，面黃少華，形體瘦小，皮膚黏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹稍脹，按之無明顯疼痛，全腹軟，無壓痛，無反跳痛，麥氏點（-），腸鳴音正常，舌紅，苔略黃厚，脈細滑，指紋淡滯。中醫(yī)診斷：積滯（脾虛夾積）。治以健脾助運，消食導(dǎo)滯。初診擬半夏瀉心湯加減，處方：半夏15g，黨參9g，白術(shù)6g，人參9g，黃芩9g，干姜6g，甘草9g，黃連3g，大棗6g，焦山楂12g，焦麥芽12g，炒萊菔子12g，焦神曲12g，冰糖10g。6劑，制成膏方劑型，每劑分3袋，早晚各1袋，開水沖服。

復(fù)診：2020年10月4日?；純悍幒笫秤杂泻棉D(zhuǎn)，口臭減輕，腹脹，大便先干后稀，每日1次，舌紅，苔略黃，脈細滑，指紋淡滯。處上方加焦檳榔6g，雞內(nèi)金6g，制成6劑膏方熱水沖服。

三診：2020年10月22日。現(xiàn)見患兒食欲可，腹略脹，口臭不明顯，大便無異常，寐可，舌淡紅，苔略黃，脈細滑。秉效不更方，處復(fù)診方6劑開水沖服，日2次。

隨訪：2020年11月11日?；純菏秤?，癥狀消失。囑其日常調(diào)護。

按：明代醫(yī)家萬全在《幼科發(fā)揮》中提出：“胃主受納，脾主運化，脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病峰起?！逼⑽钢畾馍祬f(xié)調(diào)，才能消化水谷，吸收、傳輸水谷精微，若脾胃運化失職、升降失調(diào)，則會疾病叢生。本案中患兒平素食量小，面黃少華，形體瘦小，可見其為先天“脾不足”者，患兒稟賦不足，素體脾虛，飲食突然增加后，脾胃不能及時腐熟、運化水谷，以致脾胃升降失司，乳食積滯，不化不行，故患兒出現(xiàn)了腹脹，腹?jié)M喜按，口氣臭穢，大便稀溏等癥狀。由此可以診斷出患兒為小兒積滯“脾虛夾積”證型。在本案治療上應(yīng)標本同治，脾虛為“本”，積滯不行為“標”，治則為健脾助運、消食導(dǎo)滯，治療應(yīng)恢復(fù)脾胃升清降濁之功能，輸布清氣，沉降濁氣，使氣機流轉(zhuǎn)。

本案方用半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯重用半夏為君，其味苦辛燥，苦入胃，降逆和胃；辛燥入脾，散結(jié)消痞運脾，黃芩、黃連、干姜為臣，黃芩、黃連性味苦寒，清降和胃，伍以干姜中和二者苦寒之性。上四味君臣配伍，半夏、干姜辛以升清；黃芩、黃連苦以降濁，四者寒熱并用，辛開苦降，共助胃降脾升，脾胃即和，再佐以白術(shù)、黨參健脾助運，人參、大棗補益中氣，助中州斡旋有力。最后再配以焦三仙與萊菔子健脾消積，炙甘草作為使藥，可補脾益胃，調(diào)和諸藥。此方辛開苦降，瀉而不傷正，補而不滯，調(diào)和脾胃，調(diào)達氣機，可回復(fù)升降，助濁清歸位［14］。復(fù)診：患兒食欲略好轉(zhuǎn)，但仍有腹脹，可見積滯仍留，故在初診方的基礎(chǔ)上加焦檳榔、雞內(nèi)金、木香以助消食行氣之功。三診時患兒食欲可，腹略脹，可見患兒積滯已除大半，脾胃運化、升降功能基本恢復(fù)，故秉效不更方，續(xù)復(fù)診方6劑膏方口服。隨訪患兒食欲佳，癥狀消失且未復(fù)發(fā)，可見患兒脾胃功能恢復(fù)，已臨床治愈。

5 結(jié)語

綜上所述，在小兒積滯治療中應(yīng)用升清降濁法，助脾胃恢復(fù)其運化升降功能，往往可以取得顯著療效。值得臨床重視與借鑒。

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（收稿日期：2022-07-05 編輯：杜玲玉珊）