眶隔后壁-提上瞼肌復(fù)合體與真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣內(nèi)固定在重瞼術(shù)中的臨床應(yīng)用

田甜 劉茜楠 楊芷

亞洲人種因遺傳等因素,單瞼發(fā)生率高達(dá)50%[1]。求美者對(duì)于美觀要求增加,手術(shù)方式也逐步多樣化。切開后縫合方式包括皮膚-瞼板-皮膚,皮膚-提肌腱膜-皮膚,皮膚-眼輪匝肌-提肌腱膜-眼輪匝肌-皮膚等多種手術(shù)方式[2]。主要在于建立眼瞼上層皮膚組織與下層瞼板、提上瞼肌等的聯(lián)系,通過動(dòng)力傳導(dǎo)使睜眼時(shí)皮膚形成重瞼。但因提上瞼肌及其腱膜解剖較復(fù)雜,術(shù)中存在損傷提肌腱膜風(fēng)險(xiǎn)?？舾艉蟊?提上瞼肌復(fù)合體與真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣內(nèi)固定重瞼術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)解剖,降低了損傷上瞼提肌腱膜風(fēng)險(xiǎn)。我們將改良手術(shù)方式與傳統(tǒng)重瞼術(shù)式皮膚-瞼板前筋膜-皮膚縫合法的臨床效果進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2020年4月～2021年10月我院行重瞼手術(shù)的病人100例,隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組50例,男性2例,女性48例,年齡18～32歲,平均(23.43±3.60)歲;對(duì)照組50例,男性1例,女性49例,年齡18～33歲,平均年齡(23.66±3.97)歲。兩組年齡、性別、上瞼條件等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組采用眶隔后壁-上瞼提肌復(fù)合體與真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣內(nèi)固定重瞼術(shù),對(duì)照組采取傳統(tǒng)皮膚-瞼板前筋膜-皮膚縫合重瞼術(shù)式。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)單瞼有重瞼手術(shù)意愿;(2)首次手術(shù);(3)配合追蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期婦女;瘢痕體質(zhì);眼瞼局部存在皮膚病;存在凝血功能障礙;有糖尿病、系統(tǒng)性疾病、心理疾病;重度上瞼下垂。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)組:術(shù)前根據(jù)病人面部整體情況設(shè)計(jì)重瞼線。2%利多卡因5 ml配比0.1 ml腎上腺素行局部麻醉。沿術(shù)前設(shè)計(jì)劃開皮膚,修剪多余皮膚,暴露眼輪匝肌。剪開眼輪匝肌至瞼板前筋膜,視情況修剪多余眼輪匝肌,注意保留下唇靠近皮膚的靜脈叢和毛細(xì)血管網(wǎng),切口下唇形成真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣。在切口上方眼輪匝肌下找到眶隔返折線(圖1A),暴露眶隔,于眶隔返折線處打開整個(gè)眶隔,暴露眶隔脂肪(圖1B),順眶隔脂肪包膜進(jìn)行游離,形成眶隔后壁-提上瞼肌復(fù)合體(圖1C)。根據(jù)上瞼臃腫情況去除多余眶隔脂肪,7-0尼龍線將游離的眶隔后壁-提上瞼肌腱膜復(fù)合體與切口下唇眼輪匝肌縫合固定3～5針(圖1D),囑病人睜眼,觀察重瞼形態(tài),調(diào)整高度使睜眼時(shí)睫毛輕微上翹。7-0 Prolene線穿皮膚輪匝肌瓣,再穿過平切口下方的內(nèi)固定后的復(fù)合體,固定5針左右,睜眼觀察形態(tài)滿意后包扎。

A:在眼輪匝肌下方向上游離找到眶隔返折處,呈亮色白線;B:打開整個(gè)眶隔,暴露眶隔脂肪和眶隔后壁;C:眶隔后壁-提上瞼肌復(fù)合體;D:7-0尼龍線將游離的眶隔后壁-提上瞼肌腱膜復(fù)合體與切口下唇眼輪匝肌縫合固定

2.對(duì)照組:采用傳統(tǒng)皮膚-瞼板-皮膚重瞼手術(shù)方式,術(shù)前根據(jù)病人上瞼情況設(shè)計(jì)劃線,方法同對(duì)照組。行局部麻醉,沿術(shù)前設(shè)計(jì)切開皮膚,修剪多余皮膚,去去除除多余輪匝肌至瞼板暴露,打開眶隔去除多余脂肪,電凝止血。予以7-0 PROLENE線分別穿過下唇皮膚-瞼板-上唇皮膚進(jìn)行縫合固定約5針,調(diào)整固定高度使睜眼時(shí)形態(tài)滿意,線條流暢。

3.術(shù)后處理:敷料覆蓋1天,術(shù)后24小時(shí)拆除紗布清洗傷口。術(shù)后前3天冰敷,7天拆除縫線。

4.觀察指標(biāo):(1)術(shù)后3天,1周及1個(gè)月時(shí)采用視覺模擬量表(visualanalogue scale/score,VAS)對(duì)腫脹和淤青程度進(jìn)行評(píng)分(0～10分)[2]。(2)術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)采用視覺模擬量表(visual analog scale,VSS)評(píng)估上瞼瘢痕情況[3],觀察者在0～10 cm的水平線上做一個(gè)標(biāo)記,0代表“皮膚正?！?10表示“瘢痕不佳”,評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。(3)術(shù)后6個(gè)月病人采用全球美學(xué)改善量表(global aesthetic improvement scale,GAIS)對(duì)重瞼術(shù)后效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)[2,4]。GAIS分為5個(gè)等級(jí),分別為完全改善、改善明顯、改善一般、未改善、較術(shù)前更差。(4)病人滿意度評(píng)分:非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意5個(gè)等級(jí)[2,5]。(5)對(duì)重瞼術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行隨訪,如是否存在重瞼不對(duì)稱、有“肉條感”、“階梯感”,重瞼線變淺或消失、上瞼下垂等并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組術(shù)后3天、1周、1個(gè)月腫脹淤青情況比較見表1。結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組腫脹淤青程度均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型對(duì)比圖片見圖2。

表1 兩組眼瞼水腫評(píng)分比較(分)

A:實(shí)驗(yàn)組術(shù)前;B:對(duì)照組術(shù)前;C:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3天;D:對(duì)照組術(shù)后3天;E:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7天;F:對(duì)照組術(shù)后7天;G:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè) 月;H:對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組眼瞼水腫程度均較對(duì)照組輕

2.兩組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)瘢痕VSS評(píng)分比較見表2。結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組瘢痕評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型對(duì)比圖片見圖3。

表2 兩組術(shù)后瘢痕評(píng)分(分)

A:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7天;B:對(duì)照組術(shù)后7天;C:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月;D:對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月;E:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月;F:對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組眼瞼瘢痕程度均較對(duì)照組輕

3.術(shù)后6個(gè)月對(duì)重瞼整體形態(tài)進(jìn)行GAIS評(píng)分,實(shí)驗(yàn)組評(píng)分均高于對(duì)照組(表3),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

表3 兩組自我評(píng)價(jià)和滿意度評(píng)分比較(分)

4.術(shù)后6個(gè)月病人進(jìn)行滿意度評(píng)分,實(shí)驗(yàn)組評(píng)分均高于對(duì)照組(表3),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表4。結(jié)果表明,對(duì)照組肉條感出現(xiàn)4例,均為雙側(cè);臺(tái)階感3例,2例雙側(cè),1例單側(cè)。實(shí)驗(yàn)組肉條感、階梯感發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均出現(xiàn)1例線條流暢度欠佳情況,均出現(xiàn)在內(nèi)眥贅皮但拒絕行內(nèi)眥手術(shù)病人;實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)重瞼線變淺情況,對(duì)照組發(fā)生重瞼單側(cè)變淺1例,追蹤發(fā)現(xiàn)為上瞼臃腫者;隨訪半年,兩組手術(shù)方式術(shù)后均無上瞼下垂、上瞼凹陷等受并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用眶隔后壁-上瞼提肌復(fù)合體與真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣內(nèi)固定重瞼術(shù)較傳統(tǒng)重瞼術(shù)術(shù)后階梯感、肉條感發(fā)生率明顯降低,重瞼變淺風(fēng)險(xiǎn)低,形態(tài)流暢美觀,切口痕跡不明顯,術(shù)后并發(fā)癥少。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

6.實(shí)驗(yàn)組中術(shù)前存在2例假性上瞼下垂病人,我們術(shù)中通過對(duì)眶隔后壁-上瞼提肌復(fù)合體適度折疊對(duì)其進(jìn)行改善,術(shù)后追蹤隨訪半年形態(tài)穩(wěn)定,下垂情況得到改善。

討論

目前認(rèn)為天然重瞼主要是由于提上瞼肌腱膜纖維穿過眼輪匝肌附著于上瞼皮膚真皮,睜眼時(shí)由提供動(dòng)力的提上瞼肌、Müller肌通過與周圍組織的聯(lián)系將動(dòng)力傳至眼輪匝肌及眼瞼皮膚,牽拉下唇皮膚向后上移動(dòng)形成重瞼[6]。而單瞼者則缺少與皮膚真皮相連的提肌腱膜纖維,因此睜眼時(shí)不能形成重瞼。宋儒耀等[7]通過解剖和鏡檢,在天然重瞼者并未觀察到這一結(jié)構(gòu),他們又提出兩個(gè)觀點(diǎn):(1)重瞼形成是由于重瞼線上下方皮膚和眼輪匝肌厚度分布差異導(dǎo)致其交界處受到剪切力,進(jìn)而使皮膚堆疊形成雙眼皮;(2)東方人眶隔折返位置較西方人更低,眶隔脂肪懸垂于瞼板前,因而阻礙重瞼皺褶的形成[8]。

基于天然重瞼解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,手術(shù)通過從內(nèi)到外逐層模擬重建天然重瞼的上瞼解剖結(jié)構(gòu)。內(nèi)層主要形成瞼板、眶隔、提上瞼肌及其腱膜一體的復(fù)合體,簡(jiǎn)化手術(shù)流程,避免過多過深解剖造成不必要的損傷?？舾艉蟊诤蠓脚c提上瞼肌腱膜緊密相連,解剖相對(duì)較為復(fù)雜[7]。與Park法相比,眶隔后壁提上瞼肌腱膜復(fù)合體手術(shù)方式避免過多的游離眶隔后壁與提上瞼肌腱膜,降低損傷提肌腱膜導(dǎo)致上瞼下垂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中打開眶隔并修剪眶隔多余脂肪,解決了因眶隔位置低、眶隔脂肪懸垂阻礙重瞼形成這一因素。外層通過將下唇眼輪匝肌與眶隔后壁提上瞼肌復(fù)合體進(jìn)行內(nèi)固定,分層縫合,降低皮膚表面拆線后粘連松脫導(dǎo)致重瞼變淺的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)保證切口下方有眼輪匝肌襯墊,避免表面皮膚直接與內(nèi)層組織產(chǎn)生粘連,降低了下唇輪匝肌形成“孤島”而導(dǎo)致凹陷性瘢痕、臺(tái)階感、肉條感等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

傳統(tǒng)重瞼手術(shù)方式通過皮膚與瞼板粘連,被動(dòng)形成重瞼線[5]。瞼板前皮膚因與瞼板粘連固定,線條較生硬。我們通過形成眶隔后壁-提上瞼肌復(fù)合體形成一個(gè)原始動(dòng)力源,通過將下唇眼輪匝肌內(nèi)固定于復(fù)合體上建立動(dòng)力傳導(dǎo)通道,睜眼時(shí),復(fù)合體收縮拉動(dòng)上瞼輪匝肌及皮膚向后上方向移動(dòng),動(dòng)態(tài)形成重瞼線,更接近生理性重瞼結(jié)構(gòu),更為生動(dòng)自然。

手術(shù)中我們也有以下疑惑,打開的眶隔是否需要重新縫合,術(shù)后是否存在眶隔脂肪脫垂風(fēng)險(xiǎn),Tipton等[10]通過對(duì)比33例重瞼術(shù)后病人,在手術(shù)中縫合一側(cè)打開的眶隔,而另一側(cè)不予縫合。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),僅2例因線結(jié)反應(yīng)出現(xiàn)差異。另外,由于手術(shù)中去除瞼板前組織及眼輪匝肌較少存在術(shù)后臃腫風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)期瞬目、提肌力量牽拉眼輪匝肌也存在內(nèi)固定縫線切割肌肉導(dǎo)致重瞼線變淺等風(fēng)險(xiǎn)。因本次對(duì)照實(shí)驗(yàn)僅隨訪半年,目前術(shù)后結(jié)局均較好,但遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需長(zhǎng)期隨訪,也是我們后期追蹤隨訪的方向。

綜上所述,眶隔后壁提上瞼肌復(fù)合體與真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣內(nèi)固定手術(shù)方式,在Park法基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)流程簡(jiǎn)化,具有以下優(yōu)勢(shì):(1)模擬重建天然解剖結(jié)構(gòu),動(dòng)力直接來源于提上瞼肌,重瞼線更生動(dòng)自然。(2)對(duì)于無上瞼下垂者,無需進(jìn)行眶隔后壁與提上瞼肌腱膜分離,降低損傷提肌腱膜導(dǎo)致上瞼下垂風(fēng)險(xiǎn)。(3)分層縫合,內(nèi)固定縫合,結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定不易脫落,切口下方有眼輪匝肌襯墊,避免皮膚直接與深層組織粘連,降低凹陷性瘢痕、階梯感、肉條感、重瞼線變淺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。(4)對(duì)于眶隔返折位置低、眶隔脂肪下垂導(dǎo)致重瞼形成失敗者,可有效調(diào)整眶隔脂肪下垂最低點(diǎn),改善上瞼臃腫,形成重瞼。(5)本手術(shù)方式對(duì)于瞼板前輪匝肌的去除量要求不多,避免過多切除眼輪匝肌導(dǎo)致輪匝肌周圍豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)被破壞,減輕術(shù)后上瞼腫脹情況。因此,眶隔后壁-上瞼提肌復(fù)合體與真皮眼輪匝肌復(fù)合瓣內(nèi)固定重瞼術(shù)操作簡(jiǎn)單,符合生理重瞼特性,術(shù)后并發(fā)癥少,形態(tài)生動(dòng)自然。