腔鏡劍突下切口與肋間切口治療前縱隔腫瘤的臨床效果對(duì)照

邱劍 季明明 徐正安 孫健 王堯 許建寧 王大泉

【摘要】 目的：對(duì)照腔鏡劍突下切口與肋間切口兩種不同手術(shù)入路方式治療前縱隔腫瘤的臨床效果。方法：隨機(jī)選取2019年7月-2022年8月于鹽城市第一人民醫(yī)院治療的62例前縱隔腫瘤患者，對(duì)其臨床治療資料進(jìn)行回顧性研究與分析，根據(jù)腔鏡手術(shù)入路方式將患者劃分為對(duì)照組（腔鏡肋間切口，31例）與觀察組（腔鏡劍突下切口，31例），觀察其臨床療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、引流管放置時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后第1、2天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥（肺部感染、心律失常及切口感染）總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采取腔鏡劍突下切口手術(shù)方式治療前縱隔腫瘤疾病，臨床效果更加顯著，能夠有效地縮短手術(shù)操作時(shí)間，有利于降低患者術(shù)中出血量、降低術(shù)后疼痛感及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，可將其廣泛推薦于臨床治療過程中。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡 劍突下切口 肋間切口 前縱隔腫瘤

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of endoscopic subxiphoid incision and intercostal incision in the treatment of anterior mediastinal tumor. Method： A total of 62 patients with anterior mediastinal tumor treated in Yancheng NO.1 People's Hospital from July 2019 to August 2022 were randomly selected for retrospective study and analysis of their clinical treatment data. According to the placement of endoscopic surgical approach， the patients were divided into control group （endoscopic intercostal incision， 31 cases） and observation group （endoscopic subxiphoid incision， 31 cases）， and the clinical efficacy was observed. Result： The operation time， hospital stay and drainage tube placement time in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those in the control group （P<0.05）. VAS scores in the observation group were lower than those in the control group on day 1 and 2 after surgery （P<0.05）. The overall incidence of complications （pulmonary infection， arrhythmia and incision infection） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic subxiphoid incision for the treatment of anterior mediastinal tumor diseases has more significant clinical efficacy， which can effectively shorten the operation time of surgical treatment， help to reduce intraoperative blood loss， reduce postoperative pain and postoperative complication rate， therefore， it can be widely recommended in clinical treatment.

[Key words] Endoscopic Subxiphoid incision Intercostal incision Anterior mediastinal tumor

First-author's address： Yancheng NO.1 People's Hospital， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.007

前縱隔腫瘤作為臨床發(fā)生率較高的一種縱隔腫瘤疾病，其中主要涉及脂肪瘤與胸腺瘤等疾病類型，大部分前縱隔腫瘤（除惡性淋巴源性腫塊外，其宜使用放射療法）在對(duì)手術(shù)治療方式不存在任何禁忌證基礎(chǔ)上均可實(shí)施外科手術(shù)方案[1-2]。以往臨床治療此類疾病通常采取正中開胸與經(jīng)左側(cè)或者右側(cè)肋間開胸等手術(shù)方式進(jìn)行治療，雖然上述手術(shù)操作可完全清除腫瘤病灶組織，但是存在明顯的不足之處，如對(duì)患者損傷影響較大、手術(shù)操作時(shí)間較久及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高等。有研究表明，胸腔鏡下經(jīng)肋間（左側(cè)或者右側(cè)）手術(shù)方式，可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)治療過程中側(cè)方視野不太清晰，存在一定盲目性，不能取得腫瘤兩側(cè)清楚的手術(shù)治療視野，從而導(dǎo)致腫瘤切除不徹底[3]。伴隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，胸腔鏡經(jīng)劍突下切口手術(shù)方式也不斷完善，其縱劈胸骨的操作視野清晰度較高，同時(shí)患者術(shù)中出血量較少、疼痛感較輕，并且患者術(shù)后身體恢復(fù)速度較快等[4-5]。鑒于此，本文通過在前縱隔腫瘤疾病臨床治療過程中采取腔鏡劍突下切口或者肋間切口手術(shù)方案，對(duì)照上述不同入路腔鏡手術(shù)方式的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2019年7月-2022年8月于鹽城市第一人民醫(yī)院治療的62例前縱隔腫瘤患者，對(duì)其臨床治療資料進(jìn)行回顧性研究與分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)診斷本研究觀察者疾病均是前縱隔腫瘤；②腫瘤直徑不超過5 cm，并且與附近身體組織界限分明；③術(shù)后臨床病理學(xué)顯示腫瘤均完全被清除；④不存在胸腔手術(shù)史或者縱隔手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)手術(shù)治療方式存在禁忌證或者過敏反應(yīng)；②臨床治療資料及相關(guān)信息存在異常缺失；③臨床治療配合度與依從性相對(duì)較差；④合并存在精神系統(tǒng)或者語言系統(tǒng)或認(rèn)知系統(tǒng)障礙。根據(jù)腔鏡手術(shù)入路方式將患者劃分為對(duì)照組（腔鏡肋間切口，31例）與觀察組（腔鏡劍突下切口，31例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用靜脈麻醉干預(yù)，經(jīng)口明視下對(duì)患者實(shí)施雙腔氣管插管處理，幫助與指導(dǎo)患者保持仰臥位姿勢(shì)，結(jié)合腫瘤具體所處位置（如左前縱隔或者右前縱隔），對(duì)其患側(cè)后背處做墊高處理（高度在30°～45°）。結(jié)合腫瘤分布位置進(jìn)一步確定手術(shù)治療切口，切口應(yīng)該始終堅(jiān)持“三角原則”。在手術(shù)治療過程中，使用超聲刀或者吸引器等醫(yī)療器械切開單側(cè)縱隔胸膜組織，銳性、鈍性分離腫瘤組織，如果患者出血量較大或者腫瘤面積較大且不容易順利取出，則應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)主操作孔或者輔助操作孔，從而為手術(shù)治療操作提供一定的便捷性。此外，在觀察孔中合理放置引流管。

1.2.2 觀察組 由同一麻醉師進(jìn)行靜脈麻醉干預(yù)，經(jīng)口明視下對(duì)患者實(shí)施單腔氣管插管處理，幫助與指導(dǎo)患者保持仰臥人字形治療體位，墊高腰部，使其處于頭高腳低的狀態(tài)之中。手術(shù)醫(yī)師站立于其雙腿之中，扶鏡手應(yīng)該處于患者右側(cè)部位。在劍突下對(duì)其皮膚組織建立縱向切口（長(zhǎng)度在1.5～2 cm），逐一分離皮下組織，直至劍突部位，根據(jù)劍突下方靠近胸骨后方對(duì)前縱隔組織實(shí)施頓性分離工作。在手指引導(dǎo)下，在雙側(cè)鎖骨中線、肋緣下大約1 cm的交點(diǎn)處依次建立操作孔（切口大約為0.5 cm），將5 mm Trocar放置于其中，在觀察孔放置10 mm Trocar，輸注壓力8～12 cmH2O的二氧化碳，從而搭建人工氣胸，實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療通道的順利搭建。使用鉗口手術(shù)閉合器或者分割器等醫(yī)療器械切除兩側(cè)的縱隔胸膜組織，促使雙側(cè)膈神經(jīng)完全保持在手術(shù)視野之中，沿心包表面部位將距離雙側(cè)膈神經(jīng)（大約2 cm）的縱隔胸膜與病變組織等部位進(jìn)行處理，將樣本放置于標(biāo)本袋從觀察孔中順利取出至體外，倘若樣本較大難以順利取出，則需適當(dāng)對(duì)觀察孔進(jìn)行延長(zhǎng)處理（延長(zhǎng)3～5 cm）。在操作孔中合理留置縱隔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組基本資料：在患者入院時(shí)，對(duì)其基本資料（如年齡、性別等）進(jìn)行收集，同時(shí)還需詳細(xì)記錄患者在治療前ASA分級(jí)及腫瘤大小等相關(guān)內(nèi)容。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)：在臨床治療過程中詳細(xì)記錄好患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及臨床住院時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容。（3）比較兩組術(shù)后第1、2天視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，從而了解患者在術(shù)后第1、2天疼痛感的變化情況。0分表示無疼痛感；1～3分表示疼痛感為輕度；4～6分表示疼痛感為中度；7～10分表示疼痛感為重度[6]。分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，在患者手術(shù)結(jié)束后詳細(xì)觀察其術(shù)后是否發(fā)生肺部感染、心律失常及切口感染等相關(guān)并發(fā)癥，詳細(xì)記錄發(fā)生上述并發(fā)癥的患者例數(shù)，從而計(jì)算其總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過將本次研究所有的數(shù)據(jù)均放置于SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其進(jìn)行計(jì)算，其中計(jì)量資料則使用（x±s）進(jìn)行表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率（%）進(jìn)行表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、引流管放置時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后第1、2天VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1、2天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥（肺部感染、心律失常及切口感染）總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

縱隔作為人體比較復(fù)雜的一個(gè)部位，前縱隔主要涉及胸腺與脂肪組織等。前縱隔腫瘤大多數(shù)是良性腫瘤或者低度惡性腫塊，在縱隔腫瘤疾病中發(fā)生率較高[7-9]。對(duì)于臨床被診斷為縱隔腫瘤，并且對(duì)手術(shù)治療方式不存在任何禁忌證的患者而言，優(yōu)先會(huì)對(duì)其實(shí)施外科手術(shù)方式進(jìn)行治療[10]。但是對(duì)于存在重癥肌無力患者而言，其前縱隔及雙側(cè)心膈角脂肪組織的清除程度會(huì)直接影響手術(shù)治療效果，并且對(duì)于胸腺腫瘤疾病患者而言，全胸腺切除及腫瘤徹底切除始終是臨床評(píng)估手術(shù)治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

現(xiàn)階段臨床在胸腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施前縱隔腫瘤切除手術(shù)治療，主要采取經(jīng)肋間切口或者經(jīng)劍突下切口兩種入路方式，并且此兩種入路方式存在各自的治療優(yōu)勢(shì)與不足之處[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），并且手術(shù)治療視野更加清晰、手術(shù)操作時(shí)間更短，同時(shí)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。除此之外，胸腔鏡經(jīng)劍突下切口治療方式未對(duì)患者肋間神經(jīng)組織造成一定程度的壓迫影響，最大限度地避免患者在手術(shù)結(jié)束后發(fā)生強(qiáng)烈疼痛感，有利于改善其生活質(zhì)量[13-14]。同時(shí)，觀察組手術(shù)操作時(shí)間更短。究其原因，可能是由于劍突下切口可以為手術(shù)醫(yī)師提供更加清楚的操作視野，將患者雙側(cè)膈神經(jīng)組織及血管分布情況等完全暴露清楚，有利于縮短其手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)[15]。并且此種入路方式給患者帶來的手術(shù)治療切口相對(duì)較小，為術(shù)后縫合提供一定便捷，進(jìn)而明顯縮短治療時(shí)間[16]。其次，采取腔鏡劍突下切口方式進(jìn)行治療，通過搭建有效的人工氣胸，可促使表現(xiàn)出縱隔內(nèi)部組織與器官之間的潛在性間隙，提高手術(shù)游離區(qū)間的清晰程度，可以最大限度地降低對(duì)患者肺部與附近身體組織的影響。再加上，手術(shù)治療切口相對(duì)較小，手術(shù)結(jié)束后滲出液也相對(duì)較少[17]。引流管不會(huì)通過肋間甚至不會(huì)留置胸管，能夠明顯降低患者手術(shù)結(jié)束后的疼痛感，進(jìn)而可以根據(jù)術(shù)后實(shí)際恢復(fù)情況，對(duì)患者實(shí)施咳嗽等運(yùn)動(dòng)鍛煉，促使胸腔積液或者積氣能夠順利排出，有利于減少臨床導(dǎo)管留置時(shí)間[18]。此外，劍突下切口可以有效避免對(duì)肋間神經(jīng)組織帶來的壓迫影響與損傷影響，同時(shí)采取此入路方式治療的患者手術(shù)后只需要在其劍突下合理放置負(fù)壓引流球進(jìn)行引流干預(yù)，不用放置胸管，較之肋間放置引流管而言，劍突下切口能夠明顯降低對(duì)肋間神經(jīng)帶來的刺激。反觀肋間切口在手術(shù)治療過程中，醫(yī)療器械對(duì)人體肺部組織所造成的壓迫影響較為限制，手術(shù)結(jié)束后引流管放置會(huì)通過肋間，為此對(duì)肋間肌肉組織會(huì)帶來反復(fù)的刺激影響，會(huì)造成肺部或者切口部位的滲出量明顯增加，同時(shí)也會(huì)對(duì)腫瘤組織的牽拉影響程度更加明顯，從而導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束后引流液明顯增加。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、2天，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），肋間切口治療下患者術(shù)后疼痛感更加強(qiáng)烈，會(huì)影響患者術(shù)后相關(guān)功能（如肺功能等）的恢復(fù)鍛煉的有序開展，胸腔內(nèi)部可能會(huì)殘留一定積液或者積氣，以至于患者帶管時(shí)間明顯增加。

綜上所述，較之肋間切口，腔鏡劍突下切口治療前縱隔腫瘤疾病臨床效果更加顯著，能夠明顯降低患者術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，縮短手術(shù)操作時(shí)間、帶管時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)還可以減輕患者術(shù)后疼痛感，縮短住院時(shí)間，可將其廣泛推薦于臨床治療過程中。

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（收稿日期：2022-11-30） （本文編輯：張爽）