基于“腸腎軸理論”總結(jié)王億平教授治療慢性腎衰便秘經(jīng)驗(yàn)

菅洪利 茅燕萍 王億平 余學(xué) 薛山 桑田

摘要：王億平教授認(rèn)為慢性腎衰所致的便秘具有其獨(dú)特的病因病機(jī)特征，不同于普通便秘，該病作為慢性腎衰常見合并癥之一，可將其視為一種特殊的獨(dú)立消化道疾病。便秘不僅嚴(yán)重影響著患者的日常生活，而且長(zhǎng)期便秘會(huì)進(jìn)一步加重尿毒素的蓄積，進(jìn)而加重慢性腎衰，兩者相互影響，危害患者的生存質(zhì)量。安徽省名中醫(yī)王億平教授認(rèn)為其發(fā)病特點(diǎn)來源于慢性腎衰病機(jī)的復(fù)雜性，王億平教授從“腸腎軸理論”診治慢性腎衰所致便秘具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：王億平；腸腎軸理論；慢性腎衰；便秘

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）04-0011-03

“腸腎軸理論”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，受Ritz在2011年國(guó)際透析大會(huì)上提出的“腸腎綜合征”概念的啟發(fā)，對(duì)腸道和腎臟在病理機(jī)制方面相互作用的一種概括^［1］。該理論認(rèn)為腎臟基礎(chǔ)疾病影響腸道功能、導(dǎo)致腸道功能障礙的同時(shí)，腸道功能障礙反作用于腎臟，進(jìn)而加重腎臟疾病。由此理論，王億平教授認(rèn)為腎臟基礎(chǔ)疾病和腸道功能障礙長(zhǎng)期反復(fù)相互影響，導(dǎo)致部分慢性腎衰患者腎臟功能減退的同時(shí)長(zhǎng)期處于便秘狀態(tài)。

受現(xiàn)代飲食、心理、精神、作息、生活環(huán)境等多重因素的作用下，便秘已經(jīng)逐漸成為了影響患者日常生活質(zhì)量的重要因素之一。由于慢性腎衰患者長(zhǎng)期毒素?zé)o以排泄并蓄積于體內(nèi)，加之自身的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致腸道菌群紊亂、功能失司，多有便秘、食欲減退、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，其中便秘的發(fā)作尤為頻繁和嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)及量的減少、排便費(fèi)力、或便質(zhì)干結(jié)等。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)在非透析慢性腎衰患者中的發(fā)病率可達(dá)38.8%～42.6%^［2-3］，血液透析患者發(fā)病率為34.2～37.7%^［4-5］，腹膜透析患者發(fā)病率為35%^［6］，而我國(guó)普通成人便秘發(fā)病率僅為2%～6%^［7］。

在古今中醫(yī)文獻(xiàn)雖都未提及慢性腎衰便秘，但早在《素問》就提及“腎脈微急，為不得前后”，說明古人早已認(rèn)識(shí)到便秘與腎臟病關(guān)系密切。王億平教授認(rèn)為慢性腎衰便秘具有其獨(dú)特的病因特征和治療體系，可將其視為一種具有特殊病因病機(jī)的獨(dú)立的消化道疾病。作為慢性腎衰合并癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重尿毒素的蓄積，影響患者的生存質(zhì)量。王億平教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，安徽省江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)。王億平教授擅用中醫(yī)中藥治療慢性腎衰各期的各類并發(fā)癥。在慢性腎衰便秘的診治方面，王億平教授治療有諸多顯效病例，現(xiàn)將王億平教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王教授認(rèn)為，不同于普通成人便秘，慢性腎衰便秘源于慢性腎衰患者毒素長(zhǎng)期在體內(nèi)沉積的結(jié)果。其本身不僅有普通便秘的病機(jī)特征，還具有慢性腎衰病機(jī)的復(fù)雜性。其中醫(yī)病機(jī)為毒素彌漫三焦、大腸傳導(dǎo)失司，致病因素主要在于“正虛、濕熱、血瘀”。

正虛，可見于全身各臟腑的不同程度的虛損，但主要以脾腎為主。慢性腎衰的病程一般較長(zhǎng)，毒素長(zhǎng)期淤積在體內(nèi)，難以泄出于外?！端貑枴酚醒浴靶爸鶞?，其氣必虛”。腎為先天之本，藏精，推動(dòng)調(diào)節(jié)臟腑器官功能；脾為后天之本，化生氣血，培護(hù)先天之腎精，脾腎共同維持機(jī)體正常生理活動(dòng)。隨著腎病日久虧虛，腎陽(yáng)耗損，腎失司二便之職，腸道失于腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)，繼而影響便秘。脾與腎互為先后天之本，病久則腎虛及脾，脾氣虧虛，氣化不利，無以運(yùn)化水谷精微則腸道傳導(dǎo)無力，無以運(yùn)化水液則腸道無以潤(rùn)養(yǎng)。脾胃為氣機(jī)的樞紐，脾虧清氣無以升，則濁陰無以降，最終導(dǎo)致胃失合降、小腸泌別清濁、大腸傳化糟粕功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致便秘。

濕熱，可見于慢性腎衰患者病程日久，腎病及脾，脾失健運(yùn)、腎失開闔之職，則溺毒無以外泄，蘊(yùn)于體內(nèi)，化為濕熱。脾胃居于中焦，脾為土臟運(yùn)化水液，胃為水谷之海，故濕熱多以脾胃常見，正如薛生白所言“陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽(yáng)明、太陰受病”。加之患者飲食偏嗜，或久居濕熱之地，易化濕化熱。濕熱內(nèi)停于中焦，阻滯機(jī)體氣機(jī)，損傷中焦臟腑，影響脾胃功能運(yùn)化、氣機(jī)升降，腸為脾胃之延續(xù)，腸道傳導(dǎo)失職，表現(xiàn)為腸道蠕動(dòng)無力、傳導(dǎo)失司；濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道，腸道滯澀無以暢通，氣機(jī)壅滯，濕熱穢物日久發(fā)為黏滯臭穢，則大便秘結(jié)。

血瘀，貫穿于慢性腎衰發(fā)病的全過程，隨著腎衰不斷進(jìn)展，亦可影響便秘。病程至腎衰期時(shí)，患者本身臟腑之正氣本已虧虛，再加之濕濁溺毒蘊(yùn)于體內(nèi)阻滯氣機(jī)，氣不行血，則血瘀證侯更甚，葉天士謂之“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”。瘀血的形成始于腎臟，卻不局限于腎臟，隨著腎脈瘀阻的加深，亦將導(dǎo)致全身其它各臟腑血絡(luò)的瘀阻。其中，血瘀對(duì)腸道的影響，王教授認(rèn)為最直接表現(xiàn)為傳導(dǎo)功能的失司和大腸主津的失常。瘀血日久所致的氣滯、津虧，進(jìn)而引起的各種證型的便秘。氣滯與血瘀常相互并存，氣滯則血不通，血瘀則氣不行，氣滯影響氣機(jī)，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，繼而引起便秘；久瘀易傷其津液，津液虧虛則易化熱化燥，內(nèi)熱郁結(jié)于腸道，大便干結(jié)，終至津虧便秘。

2 辨證論治

王億平教授臨證擅用中醫(yī)藥治療慢性腎衰各個(gè)階段及其合并癥，認(rèn)為慢性腎衰便秘的病機(jī)特點(diǎn)在于毒素彌漫三焦、大腸傳導(dǎo)失司，“正虛、濕熱、血瘀”為其主要致病因素。因此治療大法需在解毒泄?jié)岬幕A(chǔ)上加以補(bǔ)益脾腎、清熱化濕、活血化瘀。

2.1 補(bǔ)益脾腎 慢性腎衰便秘病久偏正虛者，大便多并不干，雖有便意，但排便困難，常兼有精神萎靡，面色晦暗，頭暈?zāi)垦＃w乏力，腰膝酸軟，倦怠，嗜睡，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡，苔白，脈滑等癥候。治宜補(bǔ)益脾腎、解毒泄?jié)?，方以六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減。方中藥物組成為熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、黃芪、白術(shù)、豆蔻、砂仁（后下）、杜仲、牛膝、黃精、石斛、大黃。六味地黃丸本為滋補(bǔ)脾腎之首選方劑，加黃芪、白術(shù)、黃精、石斛、牛膝、杜仲等又可加強(qiáng)補(bǔ)脾益腎之功。補(bǔ)益藥物大多滋膩礙胃，其中加豆蔻、砂仁可增加化濕醒脾之力。大黃、蘆薈，滌蕩腸胃，使毒濁自魄門而去。若患者日久體衰、不耐攻伐者，可大黃、蘆薈減量，加火麻仁、杏仁助潤(rùn)腸通便，亦可去除濁穢。偏氣虛可重用黃芪、加黨參、甘草，益氣通便；偏血虛，當(dāng)用當(dāng)歸，白芍，川芎，枳殼養(yǎng)血潤(rùn)腸；若氣虛甚者，易黨參為人參以大補(bǔ)元?dú)?；若氣血兩虛甚者，則宜合用以氣血雙補(bǔ)。陰虛者，當(dāng)用麥冬、生地黃、玄參滋陰生津潤(rùn)燥；陽(yáng)虛者，當(dāng)用炮附子、干姜、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉溫腎陽(yáng)、益精血，其中肉蓯蓉還可以潤(rùn)腸通便。

2.2 清熱除濕 慢性腎衰患者偏濕熱者，多有大便黏滯不爽，臭穢不堪，或有欲便不得，兼見身體困重，口苦，口干，舌苔膩、略黃，脈滑數(shù)等全身癥候。治宜清熱化濕、泄?jié)嵬ū銥榉?，自擬清腎湯治療慢性腎衰濕熱秘。方中藥物組成為知母、黃柏、黃連、大黃（后下）、蘆薈、杏仁、桔梗、豆蔻、砂仁（后下）、茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、萆薢、厚樸、法半夏、蒼術(shù)、竹葉、通草、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、山藥、山茱萸、白芍。方中用知母、黃柏、黃連清熱燥濕，其中黃柏、黃連尤善治療中下焦?jié)駸幔灰源簏S、蘆薈瀉下攻積、清熱利濕，使?jié)駸釢岱x自糞便而下。杏仁、桔梗宣上焦肺氣，行氣利水而除濕。豆蔻、砂仁化中焦之濕，行氣寬胸。茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、萆薢淡滲利濕利尿以健脾，并助黃柏、黃連濕從下焦而走。厚樸、法半夏亦助其芳香化濕；蒼術(shù)功善燥濕健脾，厚樸、法半夏亦可助之行氣燥濕和胃；竹葉、通草性味甘寒淡滲，可加強(qiáng)全方清熱滲濕之效。生龍骨、生牡蠣收斂澀精，山藥、山茱萸益腎固斂，白芍可養(yǎng)血斂陰，防止清利太過。

2.3 活血化瘀 慢性腎衰患者病久兼有瘀者，多大便干結(jié)或不甚干結(jié)，面色黯黧，肌膚甲錯(cuò)，腹中按之壓痛，四肢屈伸不利，舌質(zhì)多紫黯或有瘀斑，苔白，脈弦澀等全身癥候。治宜用活血化瘀、行氣通便，方選血府逐瘀湯加減。方中藥物組成為柴胡、郁金、川楝子、陳皮、桔梗、枳殼、丹參、桃仁、紅花、益母草、雞血藤、赤芍、川芎、生地黃、牛膝、黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、生大黃（后下）。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，與陳皮、桔梗、枳殼同用理氣行滯；丹參、桃仁、紅花、益母草活血化瘀行滯，赤芍、川芎助桃仁、紅花活血祛瘀行氣；生地黃、赤芍善清熱養(yǎng)血滋陰；當(dāng)歸、雞血藤活血養(yǎng)血，用之使化瘀而不傷正；桃仁、當(dāng)歸活血行滯的同時(shí)，亦有潤(rùn)腸通便之效；牛膝能夠引血下行，除瘀血、通經(jīng)脈；適量的生大黃可逐瘀痛經(jīng)的同時(shí)，可加強(qiáng)解毒瀉濁之功。祛瘀同時(shí)不免傷及正氣，在活血化瘀的同時(shí)，可酌情加黃芪、黨參、太子參、白術(shù)扶護(hù)后天正氣，使之化瘀不傷正。

3 典型病案

患者闞某，男，53歲，2型糖尿病，空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h血糖12.2 mmol/L，肌酐351 umol/L，尿素氮18.91 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率16.15 mL/min尿酸355.1 umol/L，24 h尿蛋白定量0.62 g/24 h，BP：153/84 mmHg，便秘多年，平素肢體乏力，腰膝酸軟，倦怠，嗜睡，大便2日1行，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。王教授辨患者便秘證屬脾腎虧虛，予黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，熟地10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，豆蔻10 g，（后下）、砂仁5 g（后下）、丹皮10 g，澤瀉10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，杏仁10 g，大黃（后下）10 g，補(bǔ)益脾腎、解毒化濁。1周后患者復(fù)診訴藥后腹中腸鳴，大便日1行，量多。3個(gè)月余后，患者復(fù)診，訴大便秘結(jié)癥狀本已改善，后又反復(fù)，大便難解，黏滯臭穢，口苦，口干，舌苔略黃膩，脈滑數(shù)，查 BP：140 /80 mmHg。詳詢病史，始知患者因天冷臨冬，近日喜食火鍋，王教授分析，患者近食火鍋等辛辣刺激之物，脾胃日久郁而化熱，脾胃無力運(yùn)化水濕，則發(fā)為濕熱秘。故更改治療思路，去除熟地黃、牛膝、山藥、山茱萸、火麻仁、郁李仁等滋膩礙胃藥物，另加入知母10 g，黃柏10 g，黃連10 g，豆蔻10 g，砂仁5 g（后入）清熱燥濕。服14劑后，患者復(fù)診訴便秘癥狀減輕，1日1行，大便仍有少許臭穢黏滯。王教授堅(jiān)持使用清熱化濕之法，加厚樸10 g，半夏10 g，蒼術(shù)10 g，行氣燥濕和胃，患者服藥數(shù)劑后大便量多，日2行。此后堅(jiān)持此法治療數(shù)月，患者便秘之證逐漸改善。

按：首診時(shí)，該患者因慢性腎衰病久，脾虛運(yùn)化無能，腎虛司二便失職，為脾腎虧虛之象，故治以補(bǔ)益脾腎、解毒泄?jié)嶂ǎa(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)益與泄?jié)嵯噍o相成。二診時(shí)，患者因喜嗜辛辣刺激之物，加之溺毒日久郁于體內(nèi)，繼而化濕化熱，故去滋膩礙胃藥物，改用清熱燥濕諸藥。三診時(shí)，便秘癥狀緩解，仍有濕熱之象，故繼用清熱化濕之法，患者癥狀日益改善。

4 小結(jié)

慢性腎衰便秘是一種具有特殊病因病機(jī)的獨(dú)立的消化道疾病，其病機(jī)可概括為以毒素彌漫三焦、大腸傳導(dǎo)失司，“正虛、濕熱、血瘀”為其主要致病因素。王億平教授在糾正慢性腎衰毒素蓄積病理狀態(tài)的同時(shí)，補(bǔ)益脾腎、清熱化濕、活血化瘀等配伍法來治療慢性腎衰便秘，療效理想，值得在臨床中推廣應(yīng)用和開展進(jìn)一步的臨床藥理學(xué)研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］Meijers Bj?rn K I，Evenepoel Pieter.The gut-kidney axis：indoxyl sulfate，p-cresyl sulfate and CKD progression.［J］.Nephrology，dialysis，transplantation：official publication of the European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association，2011，26（3）：759-761.

［2］樊偉，崔英.慢性腎功能衰竭便秘發(fā)生率及其相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（5）：102-103.

［3］許苑，林瑋濤，鄒川.慢性腎功能衰竭便秘發(fā)生率及其相關(guān)因素分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（8）：1202-1204.

［4］陳林，曹曉翼，張穎君，等.維持性血液透析病人便秘現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.護(hù)理研究，2020，34（18）：3324-3327.

［5］吳禹池，張上鵬，尹自長(zhǎng)，等.血液透析患者便秘情況及其相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（12）：58-62.

［6］門春翠，蘆麗霞，喬婕，等.維持性腹膜透析患者便秘情況調(diào)查及其影響因素分析［J］.中國(guó)血液凈化，2017，16（10）：684-687.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力組.中國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）［J］.胃腸病學(xué)，2013，18（10）：605-612.

（收稿日期：2022-07-19）