基于經(jīng)筋理論探討頸源性眩暈的發(fā)病機制

張成宇 沈永勤 關(guān)亞楠 沈恬

摘要：當前頸源性眩暈相關(guān)發(fā)病機制尚未形成統(tǒng)一定論，中醫(yī)診療頸源性眩暈主要以經(jīng)筋理論為主導(dǎo)。通過將頸部經(jīng)筋循行及病變特點與頸源性眩暈的發(fā)病機制進行對比概述，旨在發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋理論與頸源性眩暈發(fā)病機制的相關(guān)性，提高對頸部經(jīng)筋的認識，以期更精準辨證、辨經(jīng)、辨位、辨點合一，指導(dǎo)臨床通過經(jīng)筋療法去恢復(fù)頸部生物力學(xué)平衡，為臨床治療頸源性眩暈探尋新方法、新思路。

關(guān)鍵詞：頸源性眩暈；頸椎病；經(jīng)筋；經(jīng)筋失衡；發(fā)病機制

中圖分類號：R255.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0074-07

頸源性眩暈（cervical vertigo，CV）最先在1955年由Ryan和Cope^［1］提出，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為眩暈，并伴有頸肩區(qū)域的疼痛、頸椎活動受限、或頭痛等癥狀^［2］。有研究表明頸椎病的發(fā)病率為3.8%～17%，CV在頸椎病中發(fā)病率為9.4%～18%^［3］。當前社會隨著電子產(chǎn)品的普及，人們生活工作方式已然發(fā)生變化，伏案工作模式已成為當今社會工作常態(tài)，基于上述改變，頸源性眩暈發(fā)病率正在逐年上升^［4］，且在年輕一代中發(fā)病率上升最為明顯，成年人群患病率可達到10%^［5］。CV癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴重可出現(xiàn)中風(fēng)、脫癥等危及生命的病癥。當前對CV的發(fā)病機制研究主要有以下幾種探討性學(xué)說^［6］：頸本體感受器學(xué)說^［7］、椎動脈機械壓迫學(xué)說^［8］、神經(jīng)體液因子學(xué)說^［9］、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說^［10］及偏頭痛相關(guān)性^［11］學(xué)說，但都未形成一種公認定論。有學(xué)者最新研究發(fā)現(xiàn)，可將頸源性眩暈的綜合發(fā)病機制歸納為頸椎退變與頸椎失穩(wěn)^［12］，主要包括頸椎相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的失衡與周圍軟組織勞損等，同時伴有不同程度上的血流動力學(xué)改變^［13］。根據(jù)其病變特點，中醫(yī)理論認為，頸源性眩暈屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，頸椎筋骨之間的相互關(guān)系與作用功能很大程度上能夠影響頸椎的生理與病理改變，經(jīng)筋病變與頸椎病的發(fā)病機制密切相關(guān)^［14］，故臨床治療頸源性眩暈多從筋論治，本文現(xiàn)基于經(jīng)筋理論去探析頸源性眩暈的發(fā)病機制。

1 經(jīng)筋理論與項痹

1.1 頸部經(jīng)筋的內(nèi)涵 經(jīng)筋是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說重要的組成部分，《內(nèi)經(jīng)·靈樞》首次提出經(jīng)筋一詞?！吨袊?jīng)筋學(xué)》^［15］結(jié)合了西方解剖學(xué)優(yōu)勢，具體按經(jīng)筋起止點與人體解剖部位將人體分為頸、肩、腰、膝等多個筋性力線。經(jīng)筋學(xué)說屬于人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，頸部經(jīng)筋相似于頸部的韌帶、肌肉和筋膜等軟組織，其對骨骼起到約束、固定的作用，故其皆屬“經(jīng)筋”范疇。CV屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”和“項痹”^［16］等范疇，即經(jīng)筋病變^［17］。經(jīng)筋理論對項痹的守治主要體現(xiàn)為兩大方面：一是“宗筋主束骨而利機關(guān)”，頸部的經(jīng)筋通過內(nèi)源性與外源性兩大方面維持著頸椎的平衡穩(wěn)定；二是《素問·逆調(diào)論篇》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”，表明十二經(jīng)筋也受經(jīng)絡(luò)氣血的濡養(yǎng)，即經(jīng)筋病變可引發(fā)其本經(jīng)氣血的失衡。故頸部經(jīng)筋病變主要表現(xiàn)為頸椎力學(xué)失衡及頸項部氣血的失調(diào)。

1.2 頸部經(jīng)筋的循行規(guī)律 古代文獻中無頸椎一詞，《靈樞·經(jīng)筋》^［18］將頸椎稱為頸、項、脛。手足三陽經(jīng)筋的循行路線均經(jīng)過頸部，《靈樞·經(jīng)筋》中講述了十二經(jīng)筋所主之病主要表現(xiàn)為各條經(jīng)筋循行路線上筋肉、關(guān)節(jié)的運動障礙和疼痛，若經(jīng)筋發(fā)生病變，則可引起頸型頸椎病的發(fā)生。具體頸部經(jīng)筋循行與解剖聯(lián)系詳見表1。

2 經(jīng)筋與頸源性眩暈機制探討

2.1 經(jīng)筋理論與頸椎本體感受器學(xué)說的相關(guān)性 本體感受器紊亂所致眩暈是CV現(xiàn)探討性較強幾種發(fā)病機制之一，其主要產(chǎn)生機制為頸椎上頸段受損，導(dǎo)致其內(nèi)感受器的異常沖動傳入前庭神經(jīng)核。Hulse等研究發(fā)現(xiàn)頸椎C1-C3關(guān)節(jié)囊內(nèi)含有50％的頸椎本體感受器^［19］，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)上頸部深層肌肉中同樣含有大量的機械感受器^［20］，這些存在于頸部的關(guān)節(jié)感覺器、深感覺感受器經(jīng)與前庭核有密切聯(lián)系，影響著信號和視覺信號的錯誤分析，從而影響大腦對空間位置和平衡功能的控制^［21］?，F(xiàn)代有學(xué)者認為經(jīng)筋可能是一種神經(jīng)肌肉復(fù)合體，其具有張力、連接本體感受的線性組織功能，因此以神經(jīng)、肌肉為主的軟組織及其相關(guān)結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的病變都可歸納為經(jīng)筋病變^［22-23］?！墩f文解字》：“經(jīng)，織也”，《釋名》作“徑也”，將經(jīng)筋的分布總結(jié)概括為縱向的拉力線。頸部經(jīng)筋幾乎包含了頸部所有與頸椎本體感受器相關(guān)的軟組織，足太陽經(jīng)筋的循行則覆蓋了CI-C3關(guān)節(jié)囊及附近的所有軟組織結(jié)構(gòu)，其病理特點為“脊反折，項筋急”。因為頸部這些機械感受器的功能多由外傷、周圍軟組織損傷或頸部的退變等刺激引起其改變^［24］，所以當頸部經(jīng)筋發(fā)生病變時，會使脊椎角弓反張，頸項部出現(xiàn)拘急，會牽拉上頸段的肌肉，使上頸段肌肉及周圍軟組織變長，繼而壓迫C1-C3關(guān)節(jié)囊，使存在其內(nèi)部的頸本體感受器發(fā)生紊亂，出現(xiàn)異常信號的傳輸。Yacovino等^［11］研究發(fā)現(xiàn)頸部揮鞭樣損傷所致頸部疼痛、活動受限以及頸部關(guān)節(jié)囊、軟組織受到牽拉等都會影響頸部本體覺平衡，引起眩暈的發(fā)生。所以，一些頸部經(jīng)筋的損傷不僅會影響頸部的不適，還會造成頸椎本體感受器的異常傳輸，從而引起眩暈的癥狀。

2.2 經(jīng)筋理論與椎動脈壓迫學(xué)說的相關(guān)性 現(xiàn)代研究表明^［25-27］，椎動脈壓迫與CV的發(fā)生高度相關(guān)，從解剖結(jié)構(gòu)及椎動脈走向研究，椎動脈始于鎖骨下動脈，隨沿斜角肌與頸長肌之間上行^［28］，后穿插入C6-C1橫突孔，最終從寰椎橫突孔穿出彎曲繞過寰枕后膜下部，此處即為枕下三角區(qū)，向上繼續(xù)走形通過枕骨大孔，再進入顱腦合成基底動脈。然從經(jīng)筋循行角度探析，椎動脈與手足少陽經(jīng)筋、手足太陽經(jīng)筋等循行相關(guān)。頸部經(jīng)筋長期感受外邪之氣，會造成其經(jīng)脈受損^［29］，從而導(dǎo)致頸項部疼痛等不適，引發(fā)眩暈等臨床癥狀。附著于椎動脈附近的肌肉主要有枕后肌群，斜角肌、頸最長肌等，骨性結(jié)構(gòu)主要包括C6-C1橫突，寰樞關(guān)節(jié)等，這些組織的病變都會引起椎動脈供血異常，而產(chǎn)生眩暈癥狀；有學(xué)者^［30］也認為頸椎失穩(wěn)與頸椎的退變所產(chǎn)生的炎性因子刺激椎動脈后也能引發(fā)眩暈。椎動脈壓迫學(xué)說又分為先天性發(fā)育不良^［31］及后天因素所造成的壓迫2類。后天因素一般多為^［32］頸部動、靜態(tài)結(jié)構(gòu)的失衡，主要是枕后三角區(qū)肌肉勞損等軟組織挫傷；頸椎間盤突出對椎間孔的擠壓、頸部外傷后椎體的損傷、寰樞椎半脫位、鉤錐關(guān)節(jié)的增生等機械因素壓迫椎動脈，均可影響其血流動力學(xué)的改變。從經(jīng)筋理論探析，我們又可將其概括為“筋出槽”與“骨錯縫”，我們將頸部的軟組織損傷稱為“筋出槽”和由外力和勞損所導(dǎo)致的機械性因素如寰樞關(guān)節(jié)半脫位等稱為“骨錯縫”。從病變特點來說，祖國醫(yī)學(xué)則認為因椎動脈壓迫造成的供血不足與瘀則不通理論相似^［33］，北宋楊仁齋的《仁齋直指方論》中首提“瘀滯不行，皆能眩暈”的說法，初次將瘀血作為風(fēng)眩的獨立病因而提出^［34］。對此類經(jīng)筋病的概說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》更是早有記載，“經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”的記載。經(jīng)筋及經(jīng)絡(luò)要在經(jīng)脈系統(tǒng)沒有阻滯的情況下才得以正常運行，發(fā)揮其正常功能，故當經(jīng)筋出現(xiàn)病變時，最常會在其循行路線上（也就是頸部的肌腱、韌帶、肌肉、筋膜等）成“結(jié)”“聚”點，這些陽性反應(yīng)點會形成卡壓與“瘀”“沫”，瘀則不通，不通則不榮，使氣血不能上榮清竅，從而影響頸部的血流速度。《靈樞》載為：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，頸酸眩冒”。因此，以病變經(jīng)筋“結(jié)”“聚”的應(yīng)力集中點及陽性反應(yīng)點為靶點進行診治，對改善頸部疼痛、眩暈等臨床癥狀具有重要意義^［35］。

2.3 經(jīng)筋理論與交感神經(jīng)學(xué)說的相關(guān)性 交感神經(jīng)刺激學(xué)說，最先在1926年由Barre^［36］提出，其認為頸椎處于病理狀態(tài)時會刺激頸部交感神經(jīng)纖維，同時會引起椎動脈血流速度的改變，從而引起眩暈癥狀的發(fā)生。有研究表明^［37-38］頸鉤椎關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)后部、頸后縱韌帶及硬膜囊上均存在大量交感神經(jīng)纖維。劉培太等^［39］指出頸交感神經(jīng)纖維在頸后縱韌帶上主要呈網(wǎng)狀分布，且其在椎間盤區(qū)硬膜囊側(cè)密度含量最高?，F(xiàn)在學(xué)者普遍認為其引發(fā)眩暈的機制^［40］主要因為交感神經(jīng)受到刺激導(dǎo)致椎-基底動脈異常收縮，引起血流動力學(xué)異常改變，從而影響腦部血流的供應(yīng)。從生物力學(xué)及經(jīng)筋循行角度探析，手足陽經(jīng)完全覆蓋了這些組織，無論是頸后縱韌帶還是鉤椎關(guān)節(jié)囊、頸硬膜囊都屬于祖國醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋”范疇，而當所過經(jīng)筋出現(xiàn)“脊反折，項筋急”“所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”時都會造成經(jīng)筋病的發(fā)生。《素問》云：“諸筋者皆屬于節(jié)”；又云：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。所以經(jīng)筋的主要生理功能就是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，如果經(jīng)筋功能失司，其所維持的關(guān)節(jié)就會失穩(wěn)，從而關(guān)節(jié)囊內(nèi)的交感神經(jīng)就會受壓，繼而刺激椎-基底動脈的異常收縮，導(dǎo)致CV的發(fā)生。然當筋膜攣縮時也會使寰樞關(guān)節(jié)處于失衡狀態(tài)^［41］，刺激與壓迫上頸段交感神經(jīng)和椎動脈，影響椎動脈血流速度，刺激交感神經(jīng)興奮，從而產(chǎn)生眩暈、耳鳴、視物不清等癥狀?！鹅`樞》有云手太陽經(jīng)筋的病變“引頷目暝，良久得視”，也就是說當手太陽經(jīng)筋在頸部發(fā)生病變時除有頸部病變特征外，還會引起耳鳴、眼花等癥狀，其與交感神經(jīng)受到刺激所引起的視物不清、耳鳴等癥狀基于一致。Watanuk等^［42］研究也表明當頸椎出現(xiàn)失穩(wěn)狀態(tài)時，可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激，進而出現(xiàn)刺激交感神經(jīng)而產(chǎn)生眩暈癥狀。綜上所述，交感神經(jīng)刺激所導(dǎo)致的CV與經(jīng)筋病變關(guān)系密切。

2.4 經(jīng)筋理論與神經(jīng)體液學(xué)說的相關(guān)性 有研究表明^［43］，一些體液因子也可通過相關(guān)機制導(dǎo)致椎動脈的收縮痙攣引起腦部供血障礙。近年來，對神經(jīng)體液因子的研究主要集中在^［44］血漿內(nèi)皮素（Plasma endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）與降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等方面。早期研究發(fā)現(xiàn)^［45］，ET是一種作用力強且持久的內(nèi)源性血管收縮效應(yīng)多肽，其在調(diào)節(jié)腦血流功能方面有顯著作用。Yanagisawa等究也表明^［46］ET的降低與ON的升高，均可達到緩解椎動脈痙攣狀態(tài)，從而改善供血，對CV患者眩暈的癥狀有明顯改善。馮世慶等^［47］通過對CV患者ET水平變化的研究發(fā)現(xiàn)，CV患者血漿內(nèi)的ET含量明顯高于正常人，在治療后ET水平顯著低于術(shù)前值。Bykaner等^［43］研究表明當椎動脈受到壓迫和刺激時，能夠?qū)е卵獫{中的ET水平升高，從而使椎動脈處于持續(xù)性痙攣狀態(tài)，影響其對椎-基底動脈的供血，導(dǎo)致CV的產(chǎn)生。魏佳軍等^［48］研究表明血漿ET、CGRP可能是頸性眩暈發(fā)病的重要實驗室指標，兩個指標異常對頸源性眩暈的發(fā)生起著重要的作用。而這種體液因子的改變與經(jīng)筋病變密切相關(guān)，有研究者認為^［49］體液因子在正常的生理狀態(tài)下，能夠起到對血管舒張與收縮作用，維持血管的正常平衡狀態(tài)。故我們認為若頸部經(jīng)筋病變時候，會打破二者之間的平衡，繼而使椎動脈處于收縮失衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致CV的發(fā)生。臨床大量研究表明，基于經(jīng)筋理論的治療可有效改善血漿中的體液因子的含量，從而改善頸部不適及眩暈的癥狀。顧春蕾等^［50］通過止暈三針對比常規(guī)針刺和藥物組觀察CV患者血漿NPY、ET、CGRP的水平改善情況，結(jié)論得出止暈三針在降低血漿ET水平和升高CGRP水平的作用機制顯著優(yōu)于其他2組，該療法還有助于改善ET-1和CGRP水平。鄭雷剛等^［51］通過觀察斜圓刃針治療對CV患者的血漿中ET-1、CGRP水平變化，發(fā)現(xiàn)斜圓刃針可通過調(diào)節(jié)血漿中ET-1與CGRP的水平取得治療效果。

2.5 基于經(jīng)筋理論臨床對治療頸源性眩暈的治療 CV是臨床常見的脊柱退行性疾病^［52］，其歸屬于經(jīng)筋病的范疇。以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療頸源性眩暈，基于“在筋守筋”原則，采用祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法使頸部生物力學(xué)恢復(fù)平衡狀態(tài)。有學(xué)者證實^［53］針刺“結(jié)筋病灶點”療效確切，可以解除卡壓、疏通氣血、緩解疼痛，以經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療頸型頸椎病是一種有效可行的新思路。然對經(jīng)筋病的治療，目前主要以“經(jīng)筋結(jié)點”^［54］和“阿是之法”^［55］為主，可供選擇的針刺工具及治療方法更是不勝枚舉，如毫針、電針、針刀、刃針等；《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了根據(jù)針刺的角度不同去治療“經(jīng)筋疾病”的概述，其包括五刺中的合谷刺、關(guān)刺和輸刺，還有九刺中的分刺，十二刺內(nèi)的短刺、浮刺和恢刺以及多針刺法中的傍刺、齊刺、揚刺等均適用于臨床對“經(jīng)筋病”的治療^［56］。張鈺敏等^［57］運用關(guān)刺與溫針灸聯(lián)合方法治療80例頸性眩暈患者，觀察治療前后ESCV評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），結(jié)論關(guān)刺與溫針灸聯(lián)合療法，對治療CV療效確切，在有效治療患者眩暈癥狀基礎(chǔ)上，還能有效改善患者癥狀積分與生活質(zhì)量積分等。王博等^［58］通過刃針松解枕下三角肌群緩解椎動脈及頸神經(jīng)根的壓迫來改善腦部供血和頸部肌肉痙攣的癥狀，從而治療CV，得出刃針組治療效果顯著高于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。王磊、刁習(xí)琴^［59］治療此病使用撳針治療此病，發(fā)現(xiàn)此種治療方法對患者血漿的NPY、UII水平、TCD相關(guān)指標、中醫(yī)證候積分、總體療效都有良好的治療作用，且優(yōu)于口服西藥的對照組。秦誼等^［60］在治療此病時，試驗組采用微針刀松解穴位局部的陽性反應(yīng)點為主，對照組則是采用常規(guī)毫針針刺。對比療效，試驗組更具優(yōu)越性。胡國強等^［61］通過觀察針刀結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對CV患者的治療，得出治療后2組ESCV評分、the mean flow velocity，Vm、the peak systolic value，Vs、the end-diastolic，Vd水平均較治療前上升，且治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；另外治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。陳萍等^［62］采用針刀松解足太陽經(jīng)治療椎動脈型頸椎病患者，與普通針刺對照對比，針刀組能顯著改善眩暈癥狀及上升BA、LVA、RVA的血流動力學(xué)指標。

3 小結(jié)

綜上所述，可以得出CV的發(fā)病機制說法不一，暫未行成統(tǒng)一定論。但筆者認為頸源性眩暈的幾種發(fā)病機制之間是有一定必然聯(lián)系的，頸部任何生理功能的失調(diào)，無論是外源性、內(nèi)源性的損傷都會對上述的一個或多個機制產(chǎn)生影響，最終導(dǎo)致眩暈的產(chǎn)生。從經(jīng)筋探析，《說文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對經(jīng)筋治療骨關(guān)節(jié)疾病的認識與理解也基本趨于統(tǒng)一^［63］，有學(xué)者^［64］認為頸部經(jīng)筋主要起著維持頸椎的穩(wěn)定性的作用，經(jīng)筋對頸椎的活動也有著重要的支持與維系作用；也有學(xué)者認為頸部的經(jīng)筋則相當于頸伸肌群、側(cè)肌群、前屈肌群及頸部韌帶、筋膜等所在部位^［65］。而頸源性眩暈的發(fā)生主要由于頸椎筋骨失衡及生物力學(xué)改變引起，筆者認為二者皆歸屬于經(jīng)筋范疇，都是維持頸椎穩(wěn)定與張力的重要力線，因此無論頸椎的失穩(wěn)、亦或者軟組織的損傷皆歸屬于“經(jīng)筋病”的范疇。我們當前的治療方法主要基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，改善病變經(jīng)筋的病理狀態(tài)，解除因“經(jīng)筋結(jié)點”造成的局部卡壓和調(diào)整頸椎失衡狀態(tài)，重新建立頸椎的生物力學(xué)平衡，以“在筋守筋”原則，恢復(fù)“骨正筋柔，氣血以流”的平衡狀態(tài)。例如因椎基底動脈-供血不足所引起的CV，臨床實踐中依據(jù)體格檢查與影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部供血的異常，再根據(jù)椎動脈與經(jīng)筋的相關(guān)性，去查找病變經(jīng)筋，此類經(jīng)筋病多屬少陽經(jīng)筋病變，病變最常出現(xiàn)在枕后三角肌群、斜角肌等位置，診治時常會在這些解剖位置查找陽性反應(yīng)點即“經(jīng)筋結(jié)點”，然后松解、滅活這些“筋結(jié)點”，解除其對病變經(jīng)筋的卡壓，以改善局部氣血，恢復(fù)椎動脈的正常供血功能，從而改善眩暈癥狀；或當臨床主要癥狀為眩暈、耳鳴、視物不清時，首先考慮交感神經(jīng)刺激學(xué)說引發(fā)的CV，根據(jù)“引頷目暝，良久得視”首先從手少陽經(jīng)筋經(jīng)筋去探查“經(jīng)筋結(jié)點”，在通過松解這些“陽性反應(yīng)點”來解除對頸交感神經(jīng)的刺激，緩解眩暈癥狀。雖然筆者以“經(jīng)筋病變”論述CV的幾種發(fā)病機制過于宏觀，但是我們以經(jīng)筋理論的內(nèi)涵、經(jīng)筋的生理與病理特點為切入點，探析頸源性眩暈的發(fā)病機制與頸部經(jīng)筋病變的相關(guān)性，旨在治療時根據(jù)其臨床病變與相關(guān)檢查，去查找、定位病變的經(jīng)筋及位置，更精準辯治合一的找到局部反應(yīng)點，去指導(dǎo)臨床治療CV，并不斷探索新的治療方法。

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（收稿日期：2022-08-16）