重度腎功能不全患者腹膜透析后腎活檢術(shù)2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

王小兵 丁靜明 黃子平 張曉良

1 江南大學(xué)附屬無錫五院 無錫市第五人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,江蘇省無錫市 214007;2 泰州市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科; 3 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎臟內(nèi)科

腎功能不會(huì)因經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查(腎活檢)易出血而被列為相對(duì)禁忌證,但對(duì)腎臟體積無明顯縮小,又有大量蛋白尿,腎活檢往往可明確腎臟的病變及可逆程度,一部分患者甚至可以擺脫透析或腎移植的結(jié)局,故此類患者腎活檢的臨床意義重大。重度腎功能不全患者需在術(shù)前行無肝素血液透析(HD)以減少尿毒癥毒素對(duì)凝血功能的影響;但至今鮮有報(bào)道腎活檢術(shù)前行腹膜透析(PD)清除尿毒癥毒素來減少出血風(fēng)險(xiǎn)從而提高腎活檢安全性?，F(xiàn)將重度腎功能不全患者腹膜透析后行腎活檢術(shù)2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男,44歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐高10d入院。既往2型糖尿病3年余;高血壓1年,最高190/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。入院前10d、前1d血肌酐分別為945.56 μmol/L、1 072.8μmol/L。入院后第1天血肌酐1 121μmol/L,第2天在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹透導(dǎo)管置管術(shù),第3天行自動(dòng)化腹膜透析(APD):夜間潮式腹膜透析(NTPD),1.5%腹膜透析液(百特)5L 10h,潮式百分比80%。患者24h尿蛋白15.43g,雙腎大小(cm):右腎11.0cm×5.1cm,左腎10.0cm×6.1cm。擬腎活檢術(shù)明確腎臟病理。NTPD 3d后血肌酐993μmol/L,eGFR 4.93ml/min,Hb 81g/L,予B超引導(dǎo)下腎活檢術(shù),術(shù)后B超即時(shí)檢查未見明顯血腫,24h內(nèi)血壓平穩(wěn)135/85mmHg左右、無血尿。PD后10d血肌酐849μmol/L。病理標(biāo)本:光鏡下見7個(gè)腎小球,免疫組化見7個(gè)腎小球。相關(guān)具體病程見圖1。病理報(bào)告:增生硬化性腎小球腎炎,急性腎小管損傷。改為維持性腹膜透析。

圖1 病例1相關(guān)病程

1.2 病例2 患者女,62歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐高9個(gè)月余入院。高血壓病史1年余,最高180/100mmHg;既往“結(jié)締組織病”8個(gè)月。9個(gè)月余前血肌酐202μmol/L。入院前1d血肌酐605μmol/L,入院后血肌酐持續(xù)升高,第1、7、11天血肌酐分別為633μmol/L、639μmol/L、744μmol/L。因抗SSA抗體(60kDa)陽性(+++)、抗Ro-52抗體陽性(++)、抗核抗體IgG1:320、Hb82g/L、血小板計(jì)數(shù)74×109/L、24h尿蛋白7.84g。先后予環(huán)磷酰胺0.6g靜滴1次、丙種球蛋白10g靜滴3d、甲強(qiáng)龍500mg靜滴3d,強(qiáng)的松、嗎替麥考酚酯、他克莫司后續(xù)維持治療?；颊唠p腎大小:右腎10.0cm×4.5cm,左腎10.5cm×4.3cm?？紤]到患者慢性腎臟病急性加重,病因未明確。予入院第15天行開放手術(shù)法腹膜透析置管術(shù)。第17天血肌酐892μmol/L,eGFR 3.69ml/min,Hb 82g/L,給予NTPD,1.5%腹膜透析液(百特)5L 10h,潮式百分比80%。NTPD 4d后予B超引導(dǎo)下腎活檢術(shù),術(shù)后B超即時(shí)檢查未見明顯血腫,24h內(nèi)血壓平穩(wěn)130/80mmHg左右、無血尿。病理標(biāo)本:光鏡下見16個(gè)腎小球,免疫熒光見3個(gè)腎小球。相關(guān)具體病程見圖2。病理報(bào)告:硬化性腎小球腎炎。停用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。改為維持性腹膜透析。

圖2 病例2相關(guān)病程

2 討論

腎活檢能明確絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷從而指導(dǎo)臨床治療和判斷腎病的預(yù)后。無論急性腎損傷(AKI)還是慢性腎臟病(CKD)均應(yīng)積極明確病因。腎臟體積無明顯縮小、病程短伴大量蛋白尿或又有大量血尿的腎功能不全患者,積極腎活檢具有重要的臨床意義:鑒別AKI還是CKD急性惡化;指導(dǎo)臨床合理使用免疫抑制劑:雖伴有大量蛋白尿但腎臟病理主要表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化等慢性病變或診斷為淀粉樣變性、Fabry病等均不應(yīng)使用免疫抑制劑,否則會(huì)增加氮質(zhì)血癥,可能誘發(fā)嚴(yán)重感染。如腎臟病理存在活動(dòng)性病變,此時(shí)合理使用免疫抑制劑可使腎功能得到不同程度的好轉(zhuǎn)甚至擺脫透析如狼瘡性腎炎、合并急性間質(zhì)性腎炎等。本文2例均為重癥腎功能不全患者,但腎臟體積均無縮小并伴有大量蛋白尿。病例1病程<3個(gè)月,存在AKI的可能;病例2多項(xiàng)自身免疫指標(biāo)異常,短期內(nèi)腎功能明顯惡化。故均對(duì)以上2例患者實(shí)施了腎活檢術(shù)。腎臟病理均提示為硬化性腎炎。病例1雖合并急性腎小管損傷,但主要表現(xiàn)為硬化性腎炎,故未再使用免疫抑制劑;病例2停止服用強(qiáng)的松、嗎替麥考酚酯、他克莫司,從而減少發(fā)生免疫抑制劑副作用的可能并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腎活檢術(shù)經(jīng)過70多年的發(fā)展已逐漸成熟。目前一般在B超引導(dǎo)下使用自動(dòng)穿刺槍腎活檢,這樣的方式使腎活檢術(shù)更加簡單和安全[1]。但腎活檢術(shù)是創(chuàng)傷性檢查,仍然存在潛在的并發(fā)癥,最主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血。Hergesell等[2]和Stiles等[3]提出:為使腎活檢術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,除了操作者要具備足夠好的技術(shù)、還要控制好血壓、糾正凝血功能障礙、患者配合良好等。重癥腎功能不全患者應(yīng)由技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行B超引導(dǎo)下腎活檢術(shù)。血壓宜控制在140/90mmHg以下。

腎功能異?；颊吣I活檢并發(fā)癥明顯高于腎功能正?；颊遊4]。腎功能不全是腎活檢的相對(duì)禁忌證。重度腎功能不全患者體內(nèi)尿毒癥毒素高,而尿毒癥毒素能抑制血小板功能從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。重度腎功能不全患者腎活檢術(shù)前需行透析,通過降低體內(nèi)尿毒素水平來改善凝血酶、血小板活性和功能[5],從而降低腎活檢出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。

重度腎功能受損患者腎活檢前往往未做好透析的充分準(zhǔn)備如無成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,一般采用緊急血液透析治療。有學(xué)者[7]報(bào)道了2006年3月—2016年3月10年內(nèi)216例不能確診為終末期腎病的患者,均予血液透析后腎活檢術(shù),共發(fā)生并發(fā)癥22例,無1例發(fā)生因腎穿刺活檢大出血切除腎臟或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。李佳欣等[8]對(duì)2015年1月—2018年12月41例急性腎損傷患者血液透析后進(jìn)行了腎活檢術(shù), 無輸血、動(dòng)靜脈瘺形成、腎血管介入或手術(shù)、院內(nèi)死亡等情況發(fā)生。目前,采用中心靜脈置管行HD是最常用的緊急起始透析方式,但存在導(dǎo)管相關(guān)感染、菌血癥、血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),且醫(yī)療費(fèi)用較高。另外HD往往需要使用抗凝劑,這會(huì)增加腎活檢術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。如用無抗凝劑HD又容易發(fā)生透析器凝血,這時(shí)會(huì)大量消耗凝血因子,也容易增加繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。

腹膜透析不需使用抗凝劑,能很好地糾正重度腎損傷患者出血時(shí)間、血小板的聚集功能[9],和HD一樣能糾正出凝血功能紊亂。國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南中指出:PD置管后因切口愈合、腹透導(dǎo)管卡夫與周圍組織生長粘連等因素,一般要置管2 周后才開始透析。但歐洲最佳實(shí)踐指南和ISPD指南均指出,如病情需要在2周內(nèi)腹膜透析(緊急起始PD),可仰臥位、小劑量進(jìn)行。多數(shù)研究認(rèn)為,緊急起始PD無論在腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥還是導(dǎo)管功能穩(wěn)定性方面,均具有良好的安全性、療效,還具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[10-12]。原先緊急起始PD采用小劑量、單一的腹透處方(一般為IPD)、頻繁手工換液、仰臥位的方式,相對(duì)煩瑣,另外需仰臥位治療使患者活動(dòng)不便或被迫腹透時(shí)間受限影響了毒素的充分清除。APD采用自動(dòng)化循環(huán)機(jī)進(jìn)行腹膜透析,自動(dòng)交換腹膜透析液,避免人工頻繁換液;另APD腹透處方有多種選擇(如TPD、IPD等),能很好地滿足超濾脫水和毒素清除的臨床需求。TPD治療始終保持腹腔內(nèi)有一定量的腹透液,這就減少了置入時(shí)間不長的腹透導(dǎo)管吸附大網(wǎng)膜、骨盆壁致網(wǎng)膜包裹和疼痛的可能。APD不會(huì)出現(xiàn)HD中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血源性細(xì)菌感染和血栓形成,實(shí)施每循環(huán)小劑量腹透不會(huì)明顯增加腹腔的壓力,對(duì)導(dǎo)管腹膜滲漏及傷口恢復(fù)影響也小,這就很大程度上降低了緊急起始PD的不良并發(fā)癥。

成功放置腹膜透析導(dǎo)管是順利進(jìn)行PD的重要先決條件。根據(jù)患者具體情況,可選用穿刺法、開放的手術(shù)切開法或腹腔鏡置管術(shù)。經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管置入術(shù)可以避免全身麻醉、在病床旁即可完成;術(shù)后恢復(fù)快,可縮短住院時(shí)間及降低成本。比較適合病情重、體質(zhì)虛弱、不宜搬運(yùn)至手術(shù)室手術(shù)的患者。但由于盲插,存在一定的臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下置管術(shù)需全麻和特定的設(shè)備,花費(fèi)較多;但比較適合可能有腸粘連等復(fù)雜情況的患者置管。開放外科切開置管技術(shù)是常用的經(jīng)典的置管方法:局部麻醉,手術(shù)視野暴露充分,特別是腹膜的荷包縫合可有效減少術(shù)后發(fā)生腹膜滲漏,為置管術(shù)后及時(shí)順利實(shí)施相對(duì)大劑量的腹膜透析提供了保證。本文2例分別采用穿刺法和開放外科切開法置管,術(shù)后未發(fā)生滲漏、出血、感染等并發(fā)癥,保證了緊急起始PD的順利進(jìn)行。

病例1、2均無凝血功能障礙,但有明顯的氮質(zhì)血癥。使用APD機(jī)器,緊急起始PD,實(shí)施了3～4d的NTPD清除尿毒癥毒素等,嚴(yán)格控制血壓,順利安全地進(jìn)行了腎活檢術(shù)。重癥腎功能不全患者不用HD而是PD治療準(zhǔn)備后行腎活檢術(shù),至今文獻(xiàn)少有報(bào)道。

緊急起始PD具有良好的安全性、療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[13],足以成為可以替代緊急HD的一種安全有效的選擇。重度腎功能不全有三種可能:AKI、CKD急性加重、CKD。PD與HD等其他透析方式相比,治療成人AKI的療效相似,已成為治療AKI 備受推崇的透析方式[14]。如果AKI患者腎功能未恢復(fù)或病理提示是慢性腎臟病,則可將PD作為最終的腎臟替代治療方式。PD具備很多的臨床優(yōu)勢:無需使用抗凝劑,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、治療本身不會(huì)被傳染乙肝、丙肝等、居家操作簡便、治療費(fèi)用相對(duì)較低、占用醫(yī)療資源少、殘余腎保護(hù)更優(yōu)等。PD是長期有效治療終末期腎病患者的重要手段。本文2例患者最后均將PD作為腎臟替代治療方法。

本文2例患者提示:如無禁忌證,重癥腎功能不全患者可用APD緊急PD來減少腎活檢出血風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步保證腎活檢安全。以上結(jié)論尚需臨床上進(jìn)一步積累病例來支持證明。