公立醫(yī)院的成本核算、分析及管理

錢 芬 珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)

《荀子·富國》曰“節(jié)其流，開其源。”醫(yī)院管理者需要掌握兩把“鑰匙”，加強(qiáng)對收入的管理、開其源，更重要的加強(qiáng)醫(yī)院成本的管理、節(jié)其流，摒棄浪費(fèi)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化。如何節(jié)其流，將從醫(yī)院運(yùn)營背景、成本核算、成本分析、成本管理作分析。

一、運(yùn)營背景

(一)2021 年6 月4 日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)[2021]18號)，計(jì)劃通過5 年努力，推進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)向”，從而提升醫(yī)院的運(yùn)營能力。

(二)2021 年2 月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，明確了公立醫(yī)院成本核算的項(xiàng)目、范圍和分類，為公立醫(yī)院推進(jìn)成本核算提供理論依據(jù)和操作可行性。

(三)隨著公立醫(yī)院醫(yī)療改革推進(jìn)，分級診療、藥品零加成、耗材集采，醫(yī)保支付壓力高漲，同時2020 年以來，新型冠狀病毒肺炎疫情對醫(yī)院的運(yùn)行產(chǎn)生了重大影響。

(四)醫(yī)保推行按病種分值付費(fèi)，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制、扭轉(zhuǎn)醫(yī)院的趨利行為，讓醫(yī)院的藥品耗材轉(zhuǎn)為醫(yī)院成本，而不是創(chuàng)收手段。病種分值付費(fèi)倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管控，特別是藥品和耗材管理。

二、公立醫(yī)院的成本核算

醫(yī)院的成本是指醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各種資源消耗的貨幣價(jià)值。醫(yī)院的成本包括人力成本、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他運(yùn)營費(fèi)用。

(一)人力成本：人員的支出，主要有應(yīng)付工資和績效工資。

(二)衛(wèi)生材料費(fèi)：臨床科室消耗的衛(wèi)生材料支出，區(qū)分為低值耗材和高值耗材，可收費(fèi)耗材和不可收費(fèi)耗材。

(三)藥品費(fèi)：臨床科室開具的藥品支出，包括西藥、中藥、中藥飲片，2015 年藥品零加成后，藥品為醫(yī)院的純消耗性支出。

(四)固定資產(chǎn)折舊費(fèi)：購入的醫(yī)療設(shè)備及非醫(yī)療設(shè)備，按政府會計(jì)制度準(zhǔn)則規(guī)定年限計(jì)提的設(shè)備折舊。

(五)無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)：購入的軟件及專利等，按政府會計(jì)制度準(zhǔn)則規(guī)定年限計(jì)提的攤銷。

(六)計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金：醫(yī)療行業(yè)特殊支出，用于抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的支出，一般按醫(yī)療收入的千分之三計(jì)提。

(七)其他運(yùn)營費(fèi)用：為維護(hù)醫(yī)院日常運(yùn)營的必要開支，包括水電費(fèi)、保安保潔費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、配套科研費(fèi)、宣傳費(fèi)等支出。

根據(jù)醫(yī)院核算特點(diǎn)，可以從不同維度進(jìn)行分類，以滿足成本分析的需要：

(一)按照計(jì)入成本核算對象的方式分為直接成本和間接成本

1.直接成本：是指確定由某一成本核算對象負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，包括直接計(jì)入和計(jì)算計(jì)入的成本。核算科室成本時，能直接歸集到科室的直接成本。

2.間接成本：是指不能直接計(jì)入成本核算對象的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，選擇合理的分配標(biāo)準(zhǔn)或方法分配計(jì)入各個成本核算對象。

(二)按照成本屬性分為固定成本和變動成本

1.固定成本：是指在一定期間和一定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，成本總額相對固定，不受業(yè)務(wù)量變化影響的成本。

2.變動成本：是指成本總額隨著業(yè)務(wù)量的變動而成相應(yīng)比例變化的成本。

(三)按成本形態(tài)分為機(jī)會成本、沉沒成本、邊際成本

1.機(jī)會成本：因選擇最優(yōu)方案而放棄其他方案可能帶來的潛在收益，有選擇被放棄的次優(yōu)方案就是機(jī)會成本。

2.沉沒成本：執(zhí)行以往決策已經(jīng)發(fā)生的成本，是過去的成本，不影響未來的決策。

3.邊際成本：在一定服務(wù)量的水平時，服務(wù)量每增加一個單位增加的成本。

三、公立醫(yī)院成本分析

成本核算的目的是為成本分析提供基礎(chǔ)支撐，根據(jù)不同目標(biāo)有不同的成本分析口徑，根據(jù)筆者所在醫(yī)院，常用的成本分析包括院級、科級和病種。

(一)院級的成本分析

1.目的：為院領(lǐng)導(dǎo)的運(yùn)營決策提供數(shù)據(jù)支持，通過院級成本的分析，幫助院領(lǐng)導(dǎo)做資源分配、戰(zhàn)略布局提供科學(xué)依據(jù)。

2.院級成本的分析：從醫(yī)院的總體分析醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)，與行業(yè)及國家公立醫(yī)院績效考核的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，找差距補(bǔ)短板。

(二)科級的成本分析

1.目的：按科室進(jìn)行成本的分?jǐn)?，敦促科室加?qiáng)對可控成本的管理，提高人力的效率。

2.科級的成本分析：臨床科室成本核算時，按照計(jì)入成本核算對象的方式分為直接成本和間接成本。常見的科室直接成本見下表：

?

間接費(fèi)用是指不能分配的費(fèi)用，常見的科室間接成本見下表：

?

為引導(dǎo)科室加強(qiáng)成本的管理，測算三類指標(biāo)考核科室：1.人力成本控制指標(biāo)，在科學(xué)定崗定編的基礎(chǔ)上測算出科室的人力成本總額作為科室人力成本管控的目標(biāo)值；2.藥品耗材成本專項(xiàng)管控指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院全年的預(yù)算目標(biāo)、以收定支確定全院的藥品、耗材支出的目標(biāo)，分解每個科室藥品支出占比及耗材支出占比，對于術(shù)科應(yīng)重點(diǎn)考核耗材支出占比、非術(shù)科重點(diǎn)考核藥品支出占比，所有科室都要重點(diǎn)考核不計(jì)價(jià)耗材。3.成本綜合考核指標(biāo) =(科室收入-科室成本)/科室成本。

(三)病種的成本分析

1.目的

病種成本核算是指以病種為核算對象，按照一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用，計(jì)算病種成本的過程。病種成本的分類是醫(yī)生做好臨床成本管控的最好抓手。

2.病種成本的分析

將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本對應(yīng)到每名患者后，形成每名患者的病種成本。 某患者病種成本＝∑(該患者核算期間內(nèi)某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本)+∑藥品成本+∑單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本。

四、傳統(tǒng)成本管理存在的問題及不足

(一)全面成本管理的意識不強(qiáng)

醫(yī)院的成本管理涉及多個部門，人力資源部負(fù)責(zé)人員招聘及統(tǒng)籌安排，運(yùn)營管理部負(fù)責(zé)人員的月度浮動績效考核，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床科室門診績效、加班費(fèi)核算等支出，藥學(xué)管理部負(fù)責(zé)全院藥品的采購和使用，醫(yī)學(xué)工程部負(fù)責(zé)全院設(shè)備及耗材采購和管理，后勤管理部負(fù)責(zé)基建、外包費(fèi)用的招采及管控，臨床科室和護(hù)理部是成本落地的實(shí)際執(zhí)行部門。

(二)成本管理的考核標(biāo)準(zhǔn)難以確定

醫(yī)院成本管控的最大難點(diǎn)是醫(yī)院服務(wù)，不是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，成本的核算難以標(biāo)準(zhǔn)化，而且不同科室的差異非常大，科室制定的科室成本考核標(biāo)準(zhǔn)，要既能調(diào)動科室積極節(jié)約成本又能滿足科室業(yè)務(wù)發(fā)展需要?？傮w而言，術(shù)科的耗材支出大，如介入醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、腦血管科、脊柱病骨科、創(chuàng)傷骨科高值耗材占比高，在科室訂立成本目標(biāo)值時耗材占比需要考慮，隨著國家推進(jìn)高值耗材集采，還需動態(tài)調(diào)增考核目標(biāo)，更是增加了訂立目標(biāo)值的難度。非術(shù)科的藥品支出大，尤其是內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科需要給病人用藥治療癥狀，但新藥與舊藥如何選擇，既要鼓勵臨床嘗試新藥、又要控制醫(yī)院藥品成本和患者的就醫(yī)費(fèi)用。

(三)信息傳遞效率低，成本管理缺乏及時性

在醫(yī)療系統(tǒng)中存在重醫(yī)療輕管理，前端對病人及醫(yī)生診斷的信息系統(tǒng)投入大、更新快，后續(xù)管理系統(tǒng)更新不及時，容易形成信息孤島。

(四)專業(yè)成本核算及管理的人才缺乏

目前醫(yī)院的成本核算及分析主要由財(cái)務(wù)承擔(dān)，財(cái)務(wù)人員主要從數(shù)據(jù)的維度核算、分類、歸集醫(yī)院的各類成本，財(cái)務(wù)人員缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識，不能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后存在的問題、更難以從數(shù)據(jù)的分析中提出管理建議。

五、公立醫(yī)院成本管理的改進(jìn)措施

在我國醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)特殊的商品，由政府指導(dǎo)定價(jià)，較長時間內(nèi)保持相對價(jià)格穩(wěn)定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在短時間內(nèi)難以提升。為減輕醫(yī)院的運(yùn)營壓力，醫(yī)院的管理重點(diǎn)應(yīng)該更注重對成本的管理，如何提高效率有效降低成本、如何精細(xì)化管理控制成本，是醫(yī)院運(yùn)營的重中之重。

(一)預(yù)算管理

建立有效的預(yù)算管理是控制成本的重要手段，從嚴(yán)編制預(yù)算、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，用好醫(yī)院的每一分錢。從院級層面以年度收入確認(rèn)年度總支出，作為全年總控目標(biāo)。結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，將總支出分解到一級明細(xì)支出，其中人力成本中的固定成本、固定折舊及攤銷、后勤支出為固定費(fèi)用，與收入無關(guān)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算總額控制；人力成本中的績效成本、藥品支出、耗材支出、風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療基金與收入呈正向關(guān)系，應(yīng)當(dāng)設(shè)定目標(biāo)比例。

以預(yù)算為抓手，控制費(fèi)用支出，做到“無預(yù)算不支出”、花錢必有效、無效必問責(zé)。

(二)建立科室成本考核體系

確定科室的成本預(yù)算管理目標(biāo)后，建立科室成本的績效考核體系、形成閉環(huán)管理，成本管控的效果更好。以我院的成本管控為例，科室的績效考核分成三大部分，成本管理、國考目標(biāo)、醫(yī)療運(yùn)營質(zhì)量，成本的管理占比40%。

成本管控考核占比40%，由三大考核指標(biāo)組成：人力成本、藥品成本、耗材成本、綜合成本控制率。

1.人力成本考核指標(biāo)：年度績效考核方案中的指標(biāo)參考年度目標(biāo)人力成本占比，為20**年各核算科室的實(shí)際人力成本占比。

2.藥品考核指標(biāo)：3 個考核指標(biāo)按百分制，其中門診次均藥品費(fèi)用分值、住院次均藥品費(fèi)用分值、藥占比分值。

3.耗材考核指標(biāo)：4 個考核指標(biāo)，其中2 個指標(biāo)按完成率計(jì)算得分、2 個指標(biāo)“一刀切”指標(biāo)，完成得滿分、不完成不得分。

A.醫(yī)材線上采購金額占比

考核得分=(某臨床科室當(dāng)月醫(yī)用耗材線上采購金額/該臨床科室當(dāng)月醫(yī)用耗材采購總金額)*100%*4(2)

B.醫(yī)材支出占收入比率

達(dá)到醫(yī)院核定目標(biāo)值得分，超過核定目標(biāo)值的，得分如下：考核得分=(1-(某臨床科室醫(yī)材支出占收入比-A)/A*100%)*6(5)

C.不可計(jì)價(jià)醫(yī)材支出

以上一年度各臨床科室不可計(jì)費(fèi)耗材總支出下浮10%作為目標(biāo)值，平分至按月度考核。

D.spd 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)考核

臨床科室當(dāng)月醫(yī)用耗材不存在漏計(jì)費(fèi)、錯計(jì)費(fèi)、漏消耗等現(xiàn)象的，得分，否則不得分。

4.綜合成本控制率：達(dá)到醫(yī)院核定目標(biāo)值(在20**年下降10%作為目標(biāo)值)得滿分，未達(dá)到目標(biāo)值，臨床科室每下降1 個百分點(diǎn)之間扣分，醫(yī)技科室每下降1 個百分點(diǎn)之間扣分。

(三)信息化管理(SPD)

SPD 系統(tǒng)是一種醫(yī)用耗材精細(xì)化管理模式，以保證院內(nèi)醫(yī)用耗材質(zhì)量安全、滿足臨床需求為宗旨，以物流信息技術(shù)為工具，以加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門的全程監(jiān)督，對全院醫(yī)用耗材在院內(nèi)的供應(yīng)、加工、配送的集中管理模式。

(四)建立成本責(zé)任中心

建立醫(yī)院的成本責(zé)任中心，分院科兩級，醫(yī)院的成本責(zé)任中心由各職能部門分擔(dān)，科室的成本責(zé)任中心主要由護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。每個成本責(zé)任中心負(fù)責(zé)專項(xiàng)成本的管控，制定專項(xiàng)成本的管控目標(biāo)及落實(shí)實(shí)施計(jì)劃。

以我院的醫(yī)學(xué)工程部、信息科、后勤管理部為例，醫(yī)學(xué)工程部年底成本控制計(jì)劃及工資推進(jìn)表，耗材方面加強(qiáng)對不可計(jì)價(jià)耗材管理，推進(jìn)不可計(jì)價(jià)耗材的集采，通過供應(yīng)鏈的管理降低采購成本。

后勤管理部主要加強(qiáng)對后勤物資管理，能細(xì)分到臨床科室的費(fèi)用按相應(yīng)的方法分?jǐn)偅绶课菡叟f、中央空調(diào)電費(fèi)、洗滌費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)。加強(qiáng)日常設(shè)備的保養(yǎng)，責(zé)任科室、減少維保支出。

信息科加強(qiáng)對打印機(jī)、耗材及門禁卡的管理，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、控費(fèi)目標(biāo)，按工作計(jì)劃表推進(jìn)工作。

臨床科室是科級成本管理的主體，差異化制定科室的成本目標(biāo)值，用績效的手段達(dá)到降本增效的目標(biāo)。

(五)加強(qiáng)成本管控的意識及知識普及

提高成本管控的作用，需要院領(lǐng)導(dǎo)以身作則、全員參與，在工作崗位上提升個人能力，定期對成本管控的執(zhí)行情況進(jìn)行考核，優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)。遵循全成本管理原則，有事后管理向前延伸，各科室設(shè)置運(yùn)營專員，定期培訓(xùn)，讓成本管理成為全院關(guān)注的重點(diǎn)。

同時隨著醫(yī)保推行病種結(jié)算，要加強(qiáng)病種成本控制，差異化管理病種，將醫(yī)院的管理系統(tǒng)和運(yùn)營線條聚合，從改善服務(wù)作業(yè)流程、加強(qiáng)信息互相共享、臨床路徑管理、DRG(DIP)病種管理和績效考核提高精細(xì)化運(yùn)營能力水平，減少無效就醫(yī)循環(huán)和費(fèi)增值作業(yè)，進(jìn)行精細(xì)化的病種成本和收益分析，構(gòu)建科學(xué)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營績效管理體系?！?/p>