信息-動機-行為技巧模型聯(lián)合移動醫(yī)療在農(nóng)村老年慢性病主要照顧者中的應用效果▲

何建康 王莎莎 路 雪 陳金金 王 振

(1 河北中醫(yī)學院護理學院,河北省石家莊市 050091; 2 信陽師范學院計算機與信息技術(shù)學院,河南省信陽市 464000; 3 安陽縣崔家橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院,河南省安陽市 455000)

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)包括高血壓、冠心病、糖尿病等,其病程長且病情遷延不愈[1-3]。2019年全球疾病負擔研究表明,慢性病占全國疾病總負擔的84.93%,慢性病死亡率為88.5%[4-5]。主要照顧者是指承擔照顧患者日常生活的主要參與人,主要有配偶、子女等[6]。有學者發(fā)現(xiàn),目前農(nóng)村慢性病患者的主要照顧者因?qū)β圆〉幕局R、照顧技能等內(nèi)容缺乏了解,照顧能力普遍較低,且老年慢性病患者行動緩慢、機體功能減弱等問題加重了主要照顧者的負擔,并影響其心理健康[7-9]。因此,如何幫助照顧者提高疾病相關(guān)知識水平、照顧能力及改善負性情緒是醫(yī)護人員亟待解決的問題。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型是由Fisher等[10]提出的理論,該理論強調(diào)通過信息、動機、行為技巧的共同作用促使個體發(fā)生行為改變。IMB模型能從多角度預測患者的健康行為,有助于制訂針對性的護理干預,對改善不良行為及促進健康具有積極意義。目前,IMB模型已被應用于肺癌和艾滋病的防控,以及慢性心力衰竭等慢性疾病的干預研究,并取得了一定效果。但IMB 模型缺少與教育者的互動反饋,對于維持照顧者的長久照顧動機效果甚微,可能存在短時間有效、持久力不足的現(xiàn)象[11]。移動醫(yī)療服務可通過線上指導及監(jiān)護等服務,實現(xiàn)護患的線上對接,解決常規(guī)延續(xù)性護理的健康教育形式單一、健康知識獲取方式匱乏、即時溝通平臺缺失等問題[12-14]。移動醫(yī)療服務聯(lián)合IMB模型可根據(jù)照顧者不同行為改變階段給予及時的護理干預和效果反饋,且與家屬緊密聯(lián)合,強化照顧者的長久照顧動機。因此,本研究應用IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療為農(nóng)村老年慢性病患者主要照顧者制訂個性化的干預方案,以提高照顧者的照顧效能,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法,于2021年6月1日至2022年1月31日選取河南省安陽縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)2個村的老年慢性病患者的主要照顧者為研究對象。納入標準:(1)65歲及以上慢性病患者的主要照顧者;(2)年齡≥18歲,照顧患者6個月以上;(3)照護知識欠缺但有照護需求;(4)溝通、閱讀和理解能力無障礙;(5)均簽署知情同意書。排除標準:(1)不會使用智能手機;(2)有急危重癥及精神疾病史;(3)參與其他干預研究。剔除標準:中途退出的研究對象。本研究已通過河北中醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會的審查和批準。

1.2 樣本量估算 采用兩樣本均數(shù)的比較公式[15]估算樣本量,即n1=n2=2[(Zα+Zβ)σ/δ]2。結(jié)合預實驗結(jié)果,以主要照顧者用藥知識得分為主要觀測指標,均數(shù)差σ=2.52,標準差δ=2,取雙側(cè)檢驗α=0.05進行計算,把握度(檢驗效能)取0.9,則Zα=1.96,Zβ=1.28,計算可得n1=n2=33,考慮到約20%的樣本流失率,最終得出總樣本量為82例,故n1=n2=41。

1.3 分組方法 采用SPSS 26.0軟件生成隨機數(shù)字表,將符合納入標準的82例研究對象隨機分為對照組和觀察組,采用隱藏隨機分配方案將相關(guān)隨機數(shù)字、序列號、組別裝入不透光的牛皮信封后予以密封,并在信封上進行編號。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組:基于IMB模型開展干預,干預時間共3個月。(1)成立IMB模型管理小組。本研究的管理小組由6名成員組成,包括研究生導師1名、護理研究生2名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生1名及護士2名,要求有3名以上的中級職稱人員。小組由研究生導師擔任組長,負責對小組其他成員進行為期1周的培訓,內(nèi)容主要包括IBM模型理論、溝通技巧。培訓結(jié)束后進行考核,考核合格后方可進行臨床干預。(2)信息干預。根據(jù)相應慢性病的特點并結(jié)合相關(guān)文獻[16-17]及專家咨詢,制訂針對性干預內(nèi)容并編制成《慢性病用藥管理相關(guān)知識手冊》,手冊內(nèi)容包括慢性病的定義、診斷、生理病理特點、臨床表現(xiàn)、治療、近遠期并發(fā)癥,以及常見疾病預警、生活方式干預對疾病的重要意義。將手冊發(fā)放給慢性病患者主要照顧者,同時采用集中健康宣教的形式,由護理研究生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的會議室對主要照顧者進行宣講,宣講內(nèi)容主要包括患者的飲食如何搭配、運動訓練注意事項、患者出現(xiàn)應急事件時的應對方法及護理技巧。每次宣講60 min,2次/周,連續(xù)4周。(3)動機干預。① 無意圖期。在主要照顧者入組時,由護理研究生對其進行首次訪談,訪談前列舉訪談提綱,注意了解主要照顧者的照護需求及情緒狀態(tài),糾正主要照顧者的錯誤認知,解答其困惑。② 意圖期。由護士告知主要照顧者規(guī)范治療和家庭照顧能力的重要性,讓主要照顧者意識到疾病認知直接影響患者病情的發(fā)展,幫助主要照顧者樹立治療的信心。③ 準備期。由護理研究生幫助主要照顧者制訂并實施個性化的家庭管理計劃,計劃內(nèi)容主要涉及患者的飲食、運動及服藥等。④ 改變期。護理研究生定期對主要照顧者疾病知識掌握情況、負性情緒及照顧能力進行評估并及時反饋結(jié)果,不斷修訂家庭管理計劃,確保其可行和有效。⑤ 維持期。由醫(yī)生及護士幫助主要照顧者充分利用家庭-社會資源,建立利于家庭管理的外圍環(huán)境,外圍環(huán)境主要指家庭的周圍環(huán)境、周圍人群情況、外部活動場所、外部人際關(guān)系。(4)行為技巧干預。① 護理研究生與醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會議室向主要照顧者開展慢性病知識講座,并邀請主要照顧者參加照顧技巧的訓練,每兩周舉行1次;② 護理研究生采用一對一的形式對主要照顧者進行針對性指導,內(nèi)容包括慢性病疾病特點、家庭管理注意事項、如何提高照顧能力等;③ 護士與主要照顧者保持聯(lián)系,并進行有效溝通與交流,及時發(fā)現(xiàn)其負性情緒,幫助主要照顧者積極面對照顧角色、參加社交活動以緩解照顧焦慮。

1.4.2 觀察組:在對照組干預的基礎(chǔ)上給予移動醫(yī)療干預,干預時間共3個月。(1)建立移動醫(yī)療干預小組。本研究的研究小組由7名成員組成,包括研究生導師及網(wǎng)絡工程師各1名、護理研究生2名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生1名和護士2名,要求有3名以上的中級職稱人員。(2)移動醫(yī)療服務平臺的構(gòu)建。① 干預小組與河南省信陽市某大學計算機學院合作開發(fā)基于IMB模型的移動醫(yī)療服務平臺,具體功能見圖1。②護理研究生以圖片、文字、語音、視頻等圖文并茂的形式,通過移動醫(yī)療管理后臺將疾病宣教、慢性病的用藥特點及用藥物指導、藥品儲存與保管、飲食建議、家庭生活管理等相關(guān)知識錄入知識庫,從而構(gòu)建慢性病相關(guān)知識庫。(2)干預分工。由研究生導師擔任組長,主導整個干預過程;醫(yī)生(中級職稱)參與在線答疑及制訂干預計劃;2名護理研究生和2名護士(參與過臨床護理,具有護士資格證書)建立主要照顧者檔案,并與醫(yī)生一起制訂干預計劃,對在線預約進行管理,參與主要照顧者數(shù)據(jù)的收集與健康知識的發(fā)布,對主要照顧者進行跟蹤管理,并管理慢性病知識庫;網(wǎng)絡工程師(計算機專業(yè)研究生學歷,參與過重要項目開發(fā))主要負責服務平臺的建設(shè)和平臺日常的運行維護。(3)具體干預內(nèi)容。① 推送健康知識。由2名護理研究生為主要照顧者建檔并指導主要照顧者關(guān)注微信公眾號和熟悉微信公眾號內(nèi)的功能,每周推送健康知識,例如血糖儀、血壓計等儀器的使用方法,以及患者出現(xiàn)體位性低血壓時主要照顧者應如何做出緊急處理等。② 在線答疑。由醫(yī)生于每天10:00—17:00在微信公眾號上進行在線答疑解惑,運用圖文咨詢或視頻咨詢的方式與主要照顧者進行互動;護士于每天10:00—17:00在微信公眾號上全程指導主要照顧者解決在照顧中所遇到的問題,例如患者漏服藥時主要照顧者應如何處理等。在家庭管理過程中,主要照顧者遇到任何問題,可通過平臺與醫(yī)護人員進行反饋與咨詢。③ 同伴交流。主要照顧者可以在移動醫(yī)療服務平臺與其他主要照顧者交流心得,互相鼓勵,釋放情緒,以獲取更多的就醫(yī)體驗。④ 動態(tài)跟蹤。由護理研究生查看、管理后臺的數(shù)據(jù),追蹤每周推文及知識庫的閱讀情況,對未閱讀推文的主要照顧者進行提醒。定期對所有主要照顧者進行知識檢測,即收集主要照顧者對慢性病疾病知識與照顧技巧的掌握情況,以答題的形式請主要照顧者回答慢性病的疾病知識與照顧技巧,針對主要照顧者答題情況進行評價,了解主要照顧者對知識與照顧技巧的掌握情況,若達到及格標準,本次慢性病疾病知識與照顧技巧的培訓結(jié)束;若本次答題未及格,則進行下一步針對性的信息干預,確保主要照顧者正確掌握所有內(nèi)容,從而提升其照顧能力。⑤ 移動醫(yī)療護理服務。主要照顧者可通過平臺預約健康輔導服務,由護士上門為患者提供護理服務。上門護士先進行專業(yè)評估及動機性訪談,了解主要照顧者現(xiàn)存問題,再針對性地提供知識宣教與康復技巧指導,并根據(jù)主要照顧者的個性化需求,給予相應的護理指導服務;護士也可通過主要照顧者的同伴交流及在線答疑,了解主要照顧者的情緒變化,并記錄主要照顧者不同階段的心理變化,了解其現(xiàn)存問題,再提供針對性的訪談,并根據(jù)主要照顧者的個性化需求,給予相應的心理疏導與幫助。⑥ 復診復查通知。針對患者的病情,在移動醫(yī)療服務平臺上設(shè)置患者下次復診復查的時間,提醒主要照顧者帶患者到醫(yī)院完成復診復查。

圖1 移動醫(yī)療服務平臺功能圖

1.5 研究工具

1.5.1 一般資料調(diào)查表:自行設(shè)計一般資料調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容主要包括主要照顧者的性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、照顧年限,以及患者年齡和慢性病種類等。

1.5.2 疾病知識掌握情況問卷:在查閱相關(guān)文獻[18-19]并咨詢專家后自行設(shè)計主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷。該問卷包括 3 個維度(疾病知識、家庭管理技術(shù)、復診要求),各10個條目。每個條目回答正確計1分,錯誤計0分。調(diào)查表的總Cronbach α系數(shù)為0.857,內(nèi)容效度指數(shù)為0.867。

1.5.3 家庭照顧者照顧能力量表:家庭照顧者照顧能力量表(Family Caregiver Task Inventory,FCTI)由Clark和Rakowski編制[20],該量表包括5個維度共25個條目,采用Likert 3級評分法(0～2分)計分,總分為0～50分,得分與照顧能力成反比。該量表的總Cronbach α系數(shù)為0.87。

1.5.4 焦慮自評量表和抑郁自評量表:(1)焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)由Zung[21]編制,該量表包含20個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,總分為20～80分,得分越高說明焦慮越嚴重。該量表的總Cronbach α系數(shù)為0.88,具有良好的信效度。(2)抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 由Zung[22]編制,該量表包含20個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分)計分,總分為20～80分,得分越高說明抑郁越嚴重。該量表的總Cronbach α系數(shù)為0.86,具有良好的信效度。

1.6 資料收集方法 于干預前收集兩組主要照顧者及患者的一般資料,于干預前、干預3個月后(干預結(jié)束后)及干預6個月后收集兩組主要照顧者疾病知識掌握情況問卷、FCTI、SAS、SDS評估結(jié)果。問卷所有條目均需主要照顧者自評,為確保資料完整性,問卷需當場檢查、收回。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量資料采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主要照顧者和患者一般資料的比較 本研究隨訪期間有3例失訪,其中觀察組失訪1例,對照組失訪2例,最終納入79例主要照顧者。兩組主要照顧者的性別、年齡等一般資料,以及患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組主要照顧者和患者一般資料的比較[n(%)]

2.2 干預前后兩組主要照顧者疾病知識掌握情況問卷評分的比較 兩組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=48.764,P組間<0.001),疾病知識掌握情況問卷評分有隨時間變化的趨勢(F時間=20.530,P時間<0.001),組間與時間的交互作用有統(tǒng)計學意義(F交互=5.748,P交互=0.007)。對干預因素和時間因素進行單獨效應的檢驗:干預前,兩組評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預3個月后及干預6個月后觀察組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分均高于對照組(均P<0.05);干預前后,對照組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分隨時間延長而升高(均P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組主要照顧者疾病知識掌握情況問卷評分的比較(x±s,分)

2.3 干預前后兩組主要照顧者FCTI評分的比較 兩組主要照顧者的FCTI評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=19.139,P組間<0.001),FCTI評分有隨時間變化的趨勢(F時間=26.205,P時間<0.001),組間與時間的交互作用有統(tǒng)計學意義(F交互=5.122,P交互=0.011)。對干預因素和時間因素進行單獨效應的檢驗:干預前,兩組FCTI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預3個月后及干預6個月后觀察組的FCTI評分均低于對照組(均P<0.05);干預前后,對照組主要照顧者的FCTI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組主要照顧者干預3個月后及干預6個月后的FCTI評分均低于干預前(均P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組主要照顧者FCTI評分的比較(x±s,分)

2.4 干預前后兩組主要照顧者SAS評分、SDS評分的比較 兩組主要照顧者的SAS評分、SDS評分差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=17.060,P組間<0.001;F組間=10.120,P組間<0.001),SAS評分、SDS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=14.829,P時間<0.001;F時間=22.308,P時間<0.001),組間與時間的交互作用均有統(tǒng)計學意義(F交互=24.691,P交互<0.001;F交互=13.106,P交互<0.001)。對干預因素和時間因素進行單獨效應的檢驗:干預前,兩組主要照顧者的SAS評分和SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),干預3個月后及干預6個月后觀察組主要照顧者的SAS評分和SDS評分均低于對照組(均P<0.05);干預前后,對照組主要照顧者的SAS評分和SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而觀察組主要照顧者的SAS評分和SDS評分隨時間延長而降低(均P<0.05)。見表4。

表4 干預前后兩組主要照顧者SAS評分和SDS評分的比較(x±s,分)

3 討 論

3.1 基于IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療的干預可提高農(nóng)村老年慢性病患者主要照顧者的相關(guān)知識水平 本研究結(jié)果顯示,干預前后,對照組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分隨時間延長而升高(均P<0.05),且干預3個月后及干預6個月后觀察組主要照顧者的疾病知識掌握情況問卷評分均高于對照組(均P<0.05)。這提示,基于IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療的干預可提高農(nóng)村慢性病患者主要照顧者的相關(guān)知識水平,且其持續(xù)效果優(yōu)于單一的IMB模型干預,這與盧和麗等[23]的研究結(jié)果相似。本研究中,對照組雖然取得了一定的干預效果,但仍存在較多方面的問題,如缺乏對主要照顧者進行有效的管理及監(jiān)督,導致對照組的干預效果出現(xiàn)短時間有效、持久力不足的現(xiàn)象。通過移動醫(yī)療服務平臺管理后臺的公眾號推送管理功能查看觀察組的主要照顧者對每周推文及知識庫的閱讀情況,讓主要照顧者反饋學習的具體情況,每次干預結(jié)束后若主要照顧者遺忘相關(guān)知識或者對知識理解有誤時,可重新讓其加強學習,從而使干預效果持續(xù)有效。同時,將慢性病相關(guān)知識及照顧技巧等內(nèi)容以短視頻或圖文的形式上傳移動醫(yī)療服務平臺,改變了以往內(nèi)容枯燥單一、形式呆板無味的健康教育模式,不但提高了主要照顧者的學習興趣,還使主要照顧者可充分利用時間碎片進行學習。

3.2 基于IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療的干預可提高農(nóng)村慢性病患者主要照顧者的照顧能力 本研究結(jié)果顯示,干預前后,對照組主要照顧者的FCTI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而觀察組主要照顧者干預3個月后及干預6個月后的FCTI評分均低于干預前(均P<0.05),干預3個月后及干預6個月后觀察組的FCTI評分均低于對照組(均P<0.05)。這表明基于IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療的干預可提高農(nóng)村老年慢性病患者主要照顧者的照顧能力且持續(xù)效果較好,與其他研究結(jié)果[24-25]類似。雖然IMB 模型注重信息、動機、行為之間的內(nèi)在聯(lián)系,對于提高主要照顧者的照顧能力有一定的效果,但一般基于IMB模型的干預方案缺少對每個環(huán)節(jié)的動態(tài)跟蹤,容易忽視主要照顧者的照顧動機和心理感受,易使主要照顧者再次陷入焦慮、恐懼狀態(tài),導致主要照顧者的照顧能力持續(xù)效果不佳。本研究通過移動醫(yī)療服務平臺為主要照顧者與醫(yī)護人員提供互動交流平臺,并為主要照顧者提供全面而系統(tǒng)的慢性病基礎(chǔ)知識平臺,讓其在照顧患者過程中有扎實的理論知識作為支撐。在動機性訪談時,研究者可根據(jù)平臺反饋交流的結(jié)果,再進行一對一針對性訪談,鼓勵主要照顧者傾訴其承受的壓力與痛苦,幫助主要照顧者逐漸適應照顧角色,積極調(diào)整生活狀態(tài),從而更加重視患者的實際病情,并滿足患者的照顧需求。在主要照顧者的護理技能方面,從循證角度出發(fā),結(jié)合患者病癥,采用線上與線下相結(jié)合的形式幫助主要照顧者掌握護理照顧技能和應對方法,從而提高主要照顧者的照顧能力及強化照顧能力的持續(xù)效果。

3.3 基于IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療的干預可改善農(nóng)村老年慢性病患者主要照顧者的負性情緒 由于農(nóng)村老年慢性病患者的危害性意識淡薄,自我管理效能低下,部分患者機體功能退化,主要照顧者在長期照顧過程中會有比較大的心理壓力和照顧負擔,嚴重影響主要照顧者的身心健康,這也不利于患者的治療與康復[26-27]。因此,關(guān)注主要照顧者的心理健康狀況,減輕其心理壓力已成為全球公共衛(wèi)生工作關(guān)注的重點[28-29]。本研究結(jié)果顯示,干預前后,對照組主要照顧者的SAS評分和SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而觀察組主要照顧者的SAS評分和SDS評分均隨時間延長而降低(均P<0.05),且干預3個月后及干預6個月后觀察組主要照顧者的SAS評分和SDS評分均低于對照組(均P<0.05)。這提示,基于IMB模型聯(lián)合移動醫(yī)療的干預可改善農(nóng)村老年慢性病患者主要照顧者的負性情緒,且持續(xù)效果較好,與趙雅娜等[28]的研究結(jié)果相似。本研究以移動醫(yī)療為載體,醫(yī)護人員可以通過移動醫(yī)療服務平臺,采用動機訪談的方法及時跟蹤了解主要照顧者不同階段的心理變化,了解其現(xiàn)存問題,再提供針對性的訪談,并根據(jù)主要照顧者的個性化需求,給予相應的護理服務與心理支持,緩解其負性情緒。此外,主要照顧者通過移動醫(yī)療服務平臺與專業(yè)團隊人員進行及時溝通交流,從而獲取全面的照顧知識,更好地指導患者接受最佳的治療方案,減輕因患者疾病給主要照顧者帶來的身體與精神的雙重壓力及因反復就醫(yī)而增加的醫(yī)療費用,最終達到改善主要照顧者的負性情緒的目的。

3.4 小結(jié) 本研究在IMB模型的基礎(chǔ)上聯(lián)合移動醫(yī)療對農(nóng)村老年慢性病患者主要照顧者進行健康知識教育、動機訪談和護理技能指導,對其進行動態(tài)跟蹤,不僅提高了主要照顧者的綜合照顧能力和疾病知識水平,減輕了主要照顧者的負性情緒,而且對于主要照顧者的干預效果具有持久性。