牙髓再生術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎的臨床效果▲

宋 雪 劉英奇 陸 慧 高慶玲 崔 岳 劉曉燕 李 蕾 郭嬌嬌

(邯鄲市中心醫(yī)院口腔綜合科,河北省邯鄲市 056002)

年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎的治療是目前牙體牙髓病學(xué)研究的熱點(diǎn)。牙外傷是年輕恒牙繼發(fā)牙髓壞死或根尖周炎的常見原因,正處于生長發(fā)育中的年輕恒牙由于牙根短、根管壁薄弱,受傷后極易造成牙髓壞死,導(dǎo)致牙根停止發(fā)育,從而影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是牙髓壞死的傳統(tǒng)治療手段之一,采用該方法治療牙髓壞死雖然能取得一定療效,但不能有效增加根管壁厚度和牙根長度[2]。牙髓再生術(shù)是目前應(yīng)用于臨床的一種牙髓再生治療方法,近年來逐漸被應(yīng)用于年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎的治療中,其優(yōu)點(diǎn)是能有效促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育[3]。與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)不同的是,牙髓再生術(shù)無須進(jìn)行根管機(jī)械預(yù)備,而是在根管消毒后通過刺激根尖周組織出血,將根尖周血液引入根管內(nèi),血凝塊不僅能充當(dāng)組織支架,其含有的生長因子與干細(xì)胞還能促進(jìn)細(xì)胞分化及組織再生[4-5]。本文探討牙髓再生術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年10月在邯鄲市中心醫(yī)院口腔綜合科就診的120例年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎患者(120顆外傷年輕恒牙)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡7～18歲,性別不限;(2)全身狀況良好,無系統(tǒng)性疾病;(3)無抗生素過敏史;(4)患牙均為年輕恒牙,因牙外傷導(dǎo)致牙髓壞死或急慢性根尖周炎,伴或不伴瘺管,X線片顯示患牙具有開放性的根尖孔及短小牙根,伴或不伴根尖周低密度影;(5)牙齒發(fā)育Nolla分期為7～9期[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)牙體缺損嚴(yán)重導(dǎo)致無法安裝橡皮障;(2)伴有牙根折斷;(3)需要進(jìn)行根管樁修復(fù);(4)伴有嚴(yán)重的牙周病損害;(5)伴有根尖囊腫;(6)伴有心肺肝腎等重要器官功能不全;(7)伴有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對照組,各60例(各60顆外傷年輕恒牙)。觀察組中,男性43例、女性17例;年齡8～17(13.21±2.08)歲;病程1～14(8.45±1.84)d;Nolla分期:7期11例、8期37例、9期12例。對照組中,男性39例、女性21例;年齡7～18(12.85±2.43)歲;病程1～13(8.17±1.62)d;Nolla分期:7期10例、8期 41例、9期9例。兩組患者上述基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意,患者的法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)觀察組采用牙髓再生術(shù)治療:術(shù)者對患牙進(jìn)行局部浸潤麻醉,采用橡皮障有效隔離患牙,于牙科顯微鏡下開髓,揭開全頂,建立直線通路。觀察牙髓狀態(tài),用顯微K型根管銼去除壞死或感染的牙髓組織,并盡量保留有活力的牙髓組織,無須進(jìn)行根管機(jī)械預(yù)備。用1.5%次氯酸鈉與生理鹽水(各20 mL)在根管上2/3處反復(fù)沖洗、蕩洗根管(5 min/根管),沖洗針頭距離根尖約1 mm,避免沖洗液進(jìn)入根尖周組織影響干細(xì)胞活性。確認(rèn)根管內(nèi)無感染物后,用吸潮紙尖干燥根管,將氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管中,在根管口上方放置無菌棉球,用氧化鋅丁香油水門汀暫封冠部,術(shù)畢。術(shù)后2～4周回院復(fù)診,評估患牙初步治療效果。若患牙仍有叩痛,或牙齦持續(xù)紅腫、捫痛、竇道瘺管仍然存在,重復(fù)上述步驟進(jìn)行治療。若患牙無上述指征,則采用不含腎上腺素的麻醉藥進(jìn)行局部麻醉,用橡皮障隔離患牙;用17%乙二胺四乙酸與生理鹽水(各20 mL)輕柔沖洗、蕩洗根管(5 min/根管);用吸潮紙尖干燥根管,結(jié)合術(shù)前根尖X線片結(jié)果確認(rèn)患牙工作長度,采用25#顯微K型根管銼超出根尖孔約2 mm,輕柔刺探根尖周組織,促使其出血至釉牙骨質(zhì)界下2～3 mm,待血凝塊形成后,在其表面覆蓋無機(jī)三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate,MTA),壓實(shí),用生理鹽水棉球與氧化鋅丁香油水門汀暫封冠部。(2)對照組采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療:術(shù)者對患牙進(jìn)行局部浸潤麻醉,用橡皮障有效隔離患牙,于牙科顯微鏡下開髓,揭開全頂,建立直線通路。使用根尖定位儀結(jié)合術(shù)前X線片結(jié)果確認(rèn)患牙工作長度,用17%乙二胺四乙酸凝膠輔助M3鎳鈦機(jī)擴(kuò)系統(tǒng)預(yù)備根管,用1%次氯酸鈉與生理鹽水交替沖洗根管,盡可能保留根尖組織,去除殘留的感染組織,用吸潮紙尖干燥根管,將氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管,在根管口上方放置無菌棉球,用氧化鋅丁香油水門汀暫封冠部,術(shù)畢。術(shù)后2周回院復(fù)診,評估患牙初步治療效果。若患牙仍有叩痛,或牙齦持續(xù)紅腫、捫痛、竇道瘺管仍然存在,重復(fù)上述步驟進(jìn)行治療。若患牙無上述指征,則將封存物去除,用17%乙二胺四乙酸與生理鹽水(各20 mL)輕柔沖洗、蕩洗根管(5 min/根管);用吸潮紙尖干燥根管,導(dǎo)入比塔派克斯(Vitapex)糊劑至根管口下方1 mm處,拍X線片確認(rèn)糊劑無超充或欠填、密度均勻一致后,用富士玻璃離子水門汀填充窩洞。

1.3 觀察指標(biāo) (1)牙根生長發(fā)育情況:分別于術(shù)前和術(shù)后12個月進(jìn)行X線片檢查,測定牙根管壁厚度與牙根長度。(2)生長因子:分別于術(shù)前和術(shù)后12個月,使用濾紙條收集患牙齦溝液,以10 000 r/min離心10 min,使用Bio-Rad公司生產(chǎn)的550型酶標(biāo)儀,采用ELISA測定齦溝液中堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平(試劑盒均購自上海臻科生物科技有限公司,bFGF試劑盒批號為200327、210612,VEGF試劑盒批號為200415、210531)。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括牙根折斷、根管內(nèi)感染、微滲漏等。

1.4 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12個月,參照《兒童口腔醫(yī)學(xué)》[7]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)評估療效。治愈:叩痛、局部腫脹等情況消失,患牙無松動,咬合功能良好,X線片顯示根周暗影及竇道消失,牙根正常發(fā)育,長度明顯延長,根管壁增厚,根尖形成或根尖孔閉合。有效:叩痛、局部腫脹等情況消失,患牙無松動,X線片顯示根周暗影消失或縮小,但牙根無生長。無效:叩痛、局部腫脹等情況無明顯好轉(zhuǎn)或加重,或患牙松動,X線片顯示根周暗影未縮小或擴(kuò)大,牙根無生長。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較 術(shù)后12個月,觀察組總有效率為98.33%,高于對照組的83.33%(χ2=8.107,P=0.004)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后牙根管壁厚度與牙根長度的比較 術(shù)前,兩組牙根管壁厚度和牙根長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后,兩組牙根管壁厚度和牙根長度均較術(shù)前增加,且觀察組的牙根管壁厚度及牙根長度均大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后牙根管壁厚度與牙根長度的比較(x±s,mm)

2.3 兩組手術(shù)前后齦溝液中bFGF、VEGF水平的比較 術(shù)前,兩組齦溝液中bFGF、VEGF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后,兩組齦溝液中bFGF、VEGF水平均較術(shù)前升高,且觀察組齦溝液中bFGF、VEGF水平均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后齦溝液中bFGF、VEGF水平的比較(x±s,pg/mL)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%,低于對照組的13.33%(χ2=3.927,P=0.048)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

年輕恒牙指萌出不久的恒牙,由于其形態(tài)、結(jié)構(gòu)尚未完全成熟,發(fā)育過程中容易受到牙外傷、齲病、發(fā)育畸形等因素的影響,進(jìn)而出現(xiàn)牙髓感染、牙髓壞死、根尖周組織感染等,導(dǎo)致牙根發(fā)育停滯、根尖孔無法閉合,表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛等癥狀,影響患者正常進(jìn)食,若不積極治療可引發(fā)根尖膿腫、牙周病、牙根折斷等,最終導(dǎo)致恒牙早期缺失[8]。關(guān)于年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎的根管治療一直以來都是臨床治療中的難點(diǎn)與熱點(diǎn)[9]。由于年輕恒牙牙根尚未發(fā)育完全,牙根較短,根管壁較薄,因此在根管治療前需要進(jìn)行根尖誘導(dǎo)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)作為年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎的傳統(tǒng)治療手段,具有技術(shù)成熟、治療費(fèi)用較低等優(yōu)勢[10]。在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中,氫氧化鈣糊劑是以往最常使用的根尖誘導(dǎo)劑之一,其具有強(qiáng)堿性,在與根尖組織接觸后能中和根尖部炎癥,刺激根尖區(qū)鈣化,但因其由粉劑和液體調(diào)和而成,在操作時難以使其完全到達(dá)根尖區(qū),不能與根尖完全密合,因此根尖誘導(dǎo)失敗的風(fēng)險較大。對此,本研究采用Vitapex糊劑填充根管,其成分不僅含有氫氧化鈣,還含有碘仿與聚硅氧烷油,抗菌活性強(qiáng),組織相容性好。由于Vitapex糊劑屬于可加壓注射型根管充填材料,能簡化根管充填過程,且易到達(dá)根尖區(qū),有利于控制感染[11]。盡管如此,根尖誘導(dǎo)成形術(shù)仍難以誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育,存在牙根脆性增加、不能明顯增加根尖長度與根管壁厚度等局限性,從長遠(yuǎn)來看難以達(dá)到臨床要求。

牙髓再生術(shù)是治療年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎的一種牙髓再生手段,其優(yōu)勢在于可重建牙髓活力,促進(jìn)牙根繼續(xù)生長發(fā)育[12]。牙根尚未發(fā)育完全的年輕恒牙牙髓組織多,血運(yùn)豐富,具有較強(qiáng)的修復(fù)能力,當(dāng)出現(xiàn)牙髓壞死時,根尖仍存有部分完整的牙髓組織,牙髓再生術(shù)中通過徹底清除根管內(nèi)的壞死組織,重建根管血運(yùn),可促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖,恢復(fù)牙髓活力,從而有利于促進(jìn)牙根繼續(xù)生長發(fā)育。牙髓再生術(shù)成功的關(guān)鍵在于徹底消毒根管、搭建適宜的支架、嚴(yán)密封閉冠方等。在選擇根管沖洗液時,不僅需要考慮其殺菌效果,還需要考慮其對根管內(nèi)干細(xì)胞與根管微環(huán)境的影響。本研究采用1% 次氯酸鈉與生理鹽水沖洗根管,高濃度的次氯酸鈉具有高效殺菌與溶解有機(jī)組織的能力,但容易損傷根尖區(qū)干細(xì)胞,因此在牙髓再生術(shù)中沖洗根管時針頭應(yīng)距離根尖至少1 mm,以避免次氯酸鈉進(jìn)入根尖周組織,從而影響干細(xì)胞的活性。牙髓再生術(shù)通過重建血運(yùn),能有效保護(hù)干細(xì)胞與活性組織。此外,通過根尖區(qū)引血至根管內(nèi)形成的血凝塊可作為生物支架,支持干細(xì)胞的附著與增殖,根管內(nèi)的干細(xì)胞可為牙髓的修復(fù)再生提供營養(yǎng),從而促進(jìn)年輕恒牙繼續(xù)發(fā)育[12]。嚴(yán)密封閉冠方能防止根管內(nèi)感染的發(fā)生,本研究采用的根管封閉劑為MTA,其主要成分包括氧化三鈣、鋁酸三鈣、硅酸三鈣、硅酸二鈣等,MTA固化時間較短,組織相容性好,具有良好的抗菌效果及誘導(dǎo)組織愈合的能力。研究表明,MTA可釋放鈣離子,促進(jìn)牙本質(zhì)修復(fù),并可增強(qiáng)牙髓干細(xì)胞活力,促進(jìn)牙髓干細(xì)胞增殖分化[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后僅有1例患者療效評定為無效,總有效率達(dá)到了98.33%,而對照組的總有效率僅為83.33%,觀察組的總有效率高于對照組,且觀察組術(shù)后牙根管壁厚度、牙根長度均較術(shù)前和對照組增加(均P<0.05)。上述結(jié)果提示,相對于根尖誘導(dǎo)成形術(shù),牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎的療效更為顯著,能更有效地促進(jìn)牙根的生長發(fā)育。

在牙髓壞死或根尖周炎的病情進(jìn)展中,生長因子失衡及炎癥刺激起著重要作用。bFGF是一種多功能細(xì)胞生長因子,能促進(jìn)成釉細(xì)胞與成牙本質(zhì)細(xì)胞分化成熟。VEGF是一種促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子,可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞分化,對于評估牙齦健康狀況具有一定的應(yīng)用價值。研究表明,牙髓組織發(fā)生病變時bFGF、VEGF等生長因子水平降低,牙髓再生術(shù)中通過根尖區(qū)引血至根管內(nèi)形成的血凝塊含有的bFGF、VEGF能促使干細(xì)胞分化、牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)細(xì)胞形成,改善根管內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)牙髓組織生長[14-15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后12個月齦溝液中的bFGF、VEGF水平均較術(shù)前和對照組升高(均P<0.05)。這提示牙髓再生術(shù)能更有效地調(diào)控年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎患者牙齦相關(guān)細(xì)胞生長因子的表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)牙髓健康狀況的改善。在手術(shù)并發(fā)癥方面,本研究中,觀察組僅出現(xiàn)1例微滲漏,1例牙根折斷,未發(fā)生根管內(nèi)感染,并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%,對照組則出現(xiàn)了2例微滲漏,1例根管內(nèi)感染,5例牙根折斷,并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)13.33%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明牙髓再生術(shù)的安全性較好。分析其原因:觀察組在牙髓再生術(shù)根管封口時采用的MTA固化后不溶于水,抗壓強(qiáng)度高,且MTA調(diào)拌后呈強(qiáng)堿性,能保護(hù)牙周組織抵御病原菌侵襲,降低感染的發(fā)生風(fēng)險,因此觀察組未發(fā)生根管內(nèi)感染。同時,MTA含有的疏水硫酸鈣在固化時可發(fā)生膨脹,提高封閉性,防止填充不嚴(yán)密或微滲漏導(dǎo)致的手術(shù)失敗[16],因此觀察組微滲漏的情況更少見,術(shù)后患牙可獲得更長的牙根和更厚的根管壁,不易發(fā)生患牙根折。

綜上所述,與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)相比,牙髓再生術(shù)能進(jìn)一步提高年輕恒牙外傷所致牙髓壞死或根尖周炎患者齦溝液中bFGF、VEGF水平,促進(jìn)牙根生長發(fā)育,療效確切且安全性較高。但本研究結(jié)論有待今后開展前瞻性、大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。