右胸前外側(cè)小切口低溫室顫法與標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口在再次二尖瓣置換術(shù)中的短期療效比較*

劉宗濤, 劉俊祥, 王怡軒, 郭 超

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科,武漢 430022

隨著復(fù)雜二尖瓣疾病患者壽命的延長,理論上需要再次進(jìn)行二尖瓣手術(shù)的二尖瓣疾病的比例有所增加[1]。此外,隨著心臟護(hù)理的改善,接受二尖瓣再次手術(shù)的患者數(shù)量也逐漸增加[2]。一項(xiàng)研究表明在2002～2016年間,再次二尖瓣手術(shù)的比例急劇上升,每年上升近10%[3]。接受瓣膜再次置換術(shù)的患者與初次手術(shù)相比死亡率極高,但之后隨著心肌保護(hù)和體外循環(huán)策略的改進(jìn),其手術(shù)風(fēng)險和死亡率顯著降低[4]。

原手術(shù)所造成的局部粘連,是再次通過胸骨正中切口行二尖瓣置換術(shù)所面臨的主要挑戰(zhàn)。組織粘連緊密會使手術(shù)難度增加,使體外循環(huán)和主動脈阻斷時間延長,心肌保護(hù)差,術(shù)后容易并發(fā)低心排綜合征。而過度分離粘連的組織也會造成心房、心室、腔靜脈和血管外膜損傷,會增加出血的風(fēng)險,患者常因失血過多而導(dǎo)致死亡[5]。為了避免上述并發(fā)癥,心臟外科專家們在20世紀(jì)80年代就已在探索通過右胸切開術(shù)行再次二尖瓣手術(shù)。在初次二尖瓣手術(shù)中,相對于傳統(tǒng)正中開胸,右胸前外側(cè)小切口(right mini-thoracotomy,RMT)手術(shù)創(chuàng)傷更小,出血少,患者術(shù)后恢復(fù)更快,術(shù)后并發(fā)癥少[6]。低溫室顫法(hypothermic ventricular fibrillation,HVF)作為一種心肌保護(hù)的方法,其最早可追溯到20世紀(jì)70年代。低溫室顫法與心臟停搏法相比,具有一些優(yōu)勢,如可以持續(xù)維持冠狀動脈血流,更容易控制手術(shù)區(qū)域,還有助于避免肺動脈開放時右心室收縮出血[7]。本研究旨在探究右胸前外側(cè)小切口不阻斷升主動脈低溫室顫法(RMT-HVF)和標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口(standard median sternotomy,SMS)這兩種手術(shù)方式在再次二尖瓣置換術(shù)(mitral valve re-replacement,re-MVR)中的應(yīng)用和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年6月至2021年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科行RMT-HVF及SMS下再次MVR患者共82例,其中RMT-HVF組30例,SMS組52例。根據(jù)患者術(shù)前CT結(jié)果中的主動脈與胸骨之間的距離,是否存在胸腔粘連,患者的病史如肺部手術(shù)史、胸前區(qū)外傷史、是否有膿胸及漏斗胸等來進(jìn)行術(shù)式的選擇。主動脈在肺動脈分叉平面能夠超過右胸骨右緣一般考慮選用右胸前外側(cè)小切口主動脈瓣置換手術(shù)。再次二尖瓣置換術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn):①生物瓣的結(jié)構(gòu)衰敗,且兩次手術(shù)時間大致符合生物瓣衰敗時間,所有病例初次手術(shù)時未合并其他瓣膜置換和其他心臟大血管手術(shù);②其他系統(tǒng)疾病加速的生物瓣衰敗;③首次手術(shù)后瓣膜功能障礙(如機(jī)械瓣失功)影響血流動力學(xué);④首次二尖瓣術(shù)后嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的瓣周漏。排除標(biāo)準(zhǔn):①初次二尖瓣手術(shù)后住院期間再行二尖瓣置換術(shù);②外力、毒品等非生物因素導(dǎo)致的再次二尖瓣置換術(shù);③手術(shù)失敗導(dǎo)致的再次二尖瓣置換術(shù)。此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 RMT-HVF組再次二尖瓣置換術(shù)手術(shù)方法患者采取仰臥位,右側(cè)抬高,采用右胸前外側(cè)第4肋間微創(chuàng)切口(6～8 cm)進(jìn)胸,于術(shù)野充分行二氧化碳填充,于右側(cè)腹股溝(2 cm)切口行股動、靜脈插管建立外周體外循環(huán),股靜脈腔房管末端置入上腔靜脈,側(cè)孔位于右心房,經(jīng)房間溝入路進(jìn)入左心房。待患者鼻咽溫降至(28±1)℃,心室自發(fā)纖顫,不阻斷升主動脈,進(jìn)行充分左心引流,在室顫狀態(tài)下行心內(nèi)直視再次二尖瓣置換術(shù)。胸腔鏡輔助患者可選擇腋前線第2或者第3肋間行胸腔鏡輔助。術(shù)畢升溫后恢復(fù)自主心搏或電擊除顫,主動脈根部持續(xù)負(fù)壓吸引,防止主動脈進(jìn)氣。

1.2.2 SMS組再次二尖瓣置換術(shù)手術(shù)方法 本組患者52例采用再次胸骨正中切口,應(yīng)用擺動鋸進(jìn)胸分離粘連后,分離升主動脈及上、下腔靜脈常規(guī)建立體外循環(huán)進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)。其中10例在分離粘連時出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降或室顫,后改為股動脈、股靜脈插管;12例先行股動、靜脈插管進(jìn)行部分轉(zhuǎn)流后,進(jìn)行開胸分離粘連后行上腔靜脈插管,建立體外循環(huán)行再次二尖瓣置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病史資料 術(shù)前資料包括年齡、性別、身高、體重、術(shù)前LVEF、既往史、NYHA分級,術(shù)前一般資料比較見表1。術(shù)中資料包括體外循環(huán)時間、手術(shù)時間、合并手術(shù)、總輸血量;術(shù)后資料包括術(shù)后ICU停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后輔助通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.2 隨訪資料 首次隨訪時間為術(shù)后第1個月,通過囑咐患者術(shù)后1個月后門診復(fù)查隨訪,或者通過電話隨訪,其余隨訪時間點(diǎn)為3、6、9、12月,隨訪資料主要包括術(shù)后不良事件,即死亡、人工瓣膜功能障礙、再次手術(shù)和卒中,次要隨訪資料包括術(shù)后NYHA分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 RMT-HVF組和SMS組基線特征比較Table 1 Baseline characteristics of patients in RMT-HVF group and SMS group

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中資料比較

兩組患者在既往二尖瓣成形手術(shù)比例上(11/30vs.19/52)無顯著差異,RMT-HVF組手術(shù)時間明顯少于SMS組[(160±26)vs.(240±34)min,P<0.05],但在體外循環(huán)時間[(100±32)vs.(120±34)min]、心臟停搏時間[(63±22)vs.(88±31)min]、生物瓣膜置換術(shù)(12/30vs.23/52)及合并手術(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 RMT-HVF組和SMS組術(shù)中資料Table 2 Intraoperative data of patients in RMT-HVF group and SMS group

2.2 患者術(shù)后院內(nèi)資料比較

患者手術(shù)后,帶氣管插管返回心外科ICU,并計算總輸血量,機(jī)械通氣時間和住院滯留時間。RMT-HVF組在術(shù)后總輸血量(150 mLvs.350 mL)、機(jī)械通氣時間[(17.3±3.2)hvs.(24.6±5.2)h]、ICU停留時間[(33.6±8.1)hvs.(43.5±9.1)h]明顯少于SMS組(均P<0.05),但術(shù)后住院時間[(10.3±4.1)dvs.(11.9±5.1)d]、院內(nèi)死亡人數(shù)(0vs.0)、低心排綜合征發(fā)生人數(shù)(2vs.4)、引流過多導(dǎo)致再次開胸人數(shù)(2vs.3)、腎功能衰竭人數(shù)(1vs.0)與SMS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。RMT-HVF組腦血管意外(含腦出血及腦梗)發(fā)生人數(shù)明顯少于SMS組(0vs.5,P<0.05)。見表3。

表3 RMT-HVF組和SMS組圍術(shù)期相關(guān)資料Table 3 Perioperative data of patients in RMT-HVF group and SMS group

2.3 術(shù)后隨訪資料比較

表4列出兩組患者1年門診隨訪基本情況,兩組患者在再次二尖瓣置換術(shù)后心功能分級比例未見明顯差異(P>0.05),主要心血管不良事件包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病等,其發(fā)生比例在兩組間也未見明顯差異(2/30vs.3/52,P>0.05),兩組中均未出現(xiàn)術(shù)后1年死亡病例。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪資料Table 4 One-year follow-up data of patients in RMT-HVF group and SMS group

3 討論

二尖瓣再手術(shù)由于需要再次進(jìn)入心臟,其緊密的粘連,暴露瓣膜的困難,都增加了手術(shù)的復(fù)雜性。心臟再手術(shù)相比于首次手術(shù),具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[8]。其次,再次二尖瓣手術(shù)患者由于更大的年齡,更長的主動脈阻斷時間,以及首次手術(shù)所導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥,可能與再手術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率相關(guān)[9]。由于首次手術(shù)導(dǎo)致的廣泛粘連,通過SMS行心臟再手術(shù)時,可能會損傷右心室,主動脈,導(dǎo)致嚴(yán)重出血或者血流動力學(xué)紊亂[10],其心血管結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率大約為1%～5%[11-14],而在術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血時,死亡率高達(dá)19%～37%[15]。隨著技術(shù)的進(jìn)步,其損傷發(fā)生率在逐漸降低。CT及心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)可以評估胸骨后粘連從而減少再次胸骨正中切開的并發(fā)癥[16-17],但CT優(yōu)于CMR,故術(shù)前CT用于評估胸骨后粘連可以輔助醫(yī)師決策,選擇手術(shù)入路。而通過RMT進(jìn)行心臟再手術(shù)時,由于并非再次通過SMS入路,可以極大程度避免分離廣泛粘連所帶來的以上并發(fā)癥。

在本研究中,RMT組采用HVF行再次MVR,再次心臟瓣膜手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)包括心肌保護(hù),而HVF法不阻斷冠脈血流,心肌仍處于灌注狀態(tài),可攝取氧氣和營養(yǎng)物質(zhì),該方法可以減輕心肌細(xì)胞損傷[18]。有研究表明,在再次心臟手術(shù)的患者中,在校正患者術(shù)前混雜因素后,再次心臟手術(shù)仍然是短期和長期死亡率的重要危險因素[19]。而在本研究中,除外腦血管意外,兩組患者術(shù)后低心排綜合征、再次開胸、腎衰竭無差異,死亡率在院內(nèi)院外都較低,且無顯著差異,說明在本中心以RMT-HVF及SMS行再次MVR都能取得良好的短期療效。但有研究說明再次二尖瓣手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)相對于再次SMS有較低的院內(nèi)死亡率(微創(chuàng)組死亡率4%vs.全組患者死亡率11%),且失血量更少[微創(chuàng)組失血量(566±359)mLvs.全組患者失血量(793±410)mL],而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無差異[20]。其死亡率與本研究的差異可能有以下幾點(diǎn)原因:①本研究樣本量較少,可能死亡率實(shí)際有差異,但由于再次二尖瓣手術(shù)患者數(shù)量較少從而未能顯現(xiàn)出顯著性差異;②不同中心的手術(shù)者其手術(shù)習(xí)慣及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能存在一定差異;③不同醫(yī)師選擇哪種手術(shù)入路的標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致;④兩項(xiàng)研究術(shù)式有一定差別,本研究中RMT入路患者同時采用低溫室顫法,而上述研究中使用的是RMT加常規(guī)停跳手術(shù)。至于腦血管意外,一項(xiàng)觀察性研究[21]表明在再次二尖瓣手術(shù)中,右胸切開法相比于再次正中開胸有更高的術(shù)后中風(fēng)發(fā)病率(右胸切開法7.5%vs.再次標(biāo)準(zhǔn)正中開胸2.7%,P=0.006)。而一項(xiàng)Meta分析[22]證明首次心臟手術(shù)中,微創(chuàng)手術(shù)相比于正中開胸,兩者中風(fēng)或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異(OR:0.67,95%CI:0.11～4.05),但本研究中SMS組腦血管意外發(fā)生率更高?？赡苁且?yàn)楸狙芯康牡蜏厥翌澐▽δX血管意外有影響,或是由于再次心臟手術(shù)中SMS入路手術(shù)時間更長,體外循環(huán)時間在數(shù)值上也相對較長,也可能對術(shù)后腦血管意外產(chǎn)生影響。且上述Meta分析中是比較首次手術(shù),而非再次心臟換瓣手術(shù),未來可能需要更大樣本量的研究來探討再次心臟瓣膜置換術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)之間院內(nèi)死亡率與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

根據(jù)本中心單中心回顧性研究結(jié)果及臨床操作心得,得出如下體會:①RMT再次二尖瓣置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時間明顯縮短,不阻斷升主動脈,有效減少第一次手術(shù)術(shù)野粘連分離問題,從新的房間溝入路進(jìn)行二尖瓣置換;②該類手術(shù)患者,往往要求主動脈瓣功能良好,可有效減少左心回血,確保左心系統(tǒng)良好暴露;③RMT再次MVR術(shù)后氣管插管時間短,ICU及住院時間較短,可能與術(shù)中冠狀動脈持續(xù)血流灌注密切相關(guān);④有效熟練的手術(shù)操作能夠有效降低RMT手術(shù)的術(shù)后腦血管意外并發(fā)癥,充分左心系統(tǒng)排氣能夠顯著減少腦卒中意外的發(fā)生率;⑤HVF再次MVR中轉(zhuǎn)開胸率低,與良好的縫合和合理的手術(shù)設(shè)計及胸腔鏡輔助暴露密切相關(guān);⑥兩組患者近期中期預(yù)后較為類似,長期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪獲得。

本研究存在一些局限性:①這是一個單中心的回顧性研究,因此在患者選擇和使用的技術(shù)方面不可避免地存在偏倚;②隨訪期較短,所以只能比較兩種小切口的短期療效,不能作長期的生存曲線分析;③由于再次MVR的患者較少,故樣本量較少;④兩組患者在術(shù)前選擇手術(shù)方式時并非隨機(jī),所以兩組患者術(shù)前的病史資料存在一定的差異。

綜上所述,右胸前外側(cè)小切口低溫室顫法行再次二尖瓣置換術(shù)安全可行,相對于標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口術(shù)式能明顯縮短手術(shù)時間,術(shù)后ICU停留時間,術(shù)后腦血管意外并發(fā)癥發(fā)生率低,且能夠取得完全等同于標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口的近中期預(yù)后,在熟練操作的情況下有望成為部分患者再次二尖瓣置換術(shù)的常規(guī)選擇。