慢性腎臟病非透析患者的飲食管理最佳證據(jù)總結(jié)

謝婷婷,常立陽,鄭雨鵑,徐 瑤,田榮榮

1.浙江中醫(yī)藥大學,浙江杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310007

飲食營養(yǎng)治療是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)一體化治療的重要組成部分,通過系統(tǒng)的低鹽低蛋白飲食干預(yù)及規(guī)范的醫(yī)學營養(yǎng)治療,可有效降低尿蛋白排泄量、改善代謝紊亂、延緩進入終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)的時間[1-2]。在全球腎病和營養(yǎng)學專家的努力下,國內(nèi)外已發(fā)布了多部關(guān)于CKD飲食營養(yǎng)治療的臨床實踐指南和膳食指導,致力于推進腎病營養(yǎng)的臨床實施,為腎病營養(yǎng)管理和指導積累了大量證據(jù)。但研究[3-4]顯示,國內(nèi)外指南和臨床實踐融合性欠佳,患者飲食依從性不理想,營養(yǎng)師人才短缺,醫(yī)生診療時間緊張等導致指南內(nèi)容不能有效落實。臨床不恰當?shù)娘嬍晨刂茖黾拥鞍踪|(zhì)能量消耗(protein energy waste,PEW)發(fā)生風險,并與不良心血管事件和全因死亡率密切相關(guān)[5]。因此,如何推進CKD飲食營養(yǎng)治療臨床實施規(guī)范化、安全化、普適化,是醫(yī)護人員應(yīng)該關(guān)注的重點。本研究通過系統(tǒng)的文獻檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)提取,在現(xiàn)有指南和行業(yè)標準的基礎(chǔ)上,總結(jié)合適的營養(yǎng)素推薦量和應(yīng)用細節(jié),完善營養(yǎng)評估和醫(yī)學營養(yǎng)治療等方面的證據(jù),提煉出簡潔、系統(tǒng)且應(yīng)用性強的飲食管理方案,旨在提高臨床CKD飲食管理的科學性和普及性,使廣大患者受益。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

基于“如何改善CKD非透析患者的飲食依從性并降低其營養(yǎng)不良發(fā)生率”“臨床醫(yī)護人員如何科學指導CKD非透析患者進行飲食管理”的臨床問題,根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式將其轉(zhuǎn)化為循證問題。P(population):CKD非透析患者;I(intervention):飲食營養(yǎng)管理/飲食干預(yù);P(professional):營養(yǎng)師、腎內(nèi)科臨床醫(yī)護人員;O(outcome):患者營養(yǎng)不良改善情況、飲食知識知曉率、飲食依從率及不良預(yù)后發(fā)生率,醫(yī)護人員飲食管理知識的知曉率和執(zhí)行力;S(setting):腎病門診、營養(yǎng)門診、腎內(nèi)科病房;T(type of evidence):相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識、Meta分析等。

1.2 檢索策略

按照循證檢索資源的“6S”證據(jù)資源金字塔模型,由上至下分別檢索UpToDate、JBI、BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭大學校際指南協(xié)作網(wǎng)、澳大利亞國家健康和醫(yī)學研究委員會、中國醫(yī)脈通、Embase、PubMed、Web of Science、Medline、CINAHL、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。此外還檢索了美國國家腎臟病基金會網(wǎng)站、國際腎臟與營養(yǎng)協(xié)會網(wǎng)站、改善全球腎臟病預(yù)后組織、歐洲腎臟病最佳臨床實踐、歐洲腎臟協(xié)會-歐洲透析和移植協(xié)會網(wǎng)站、美國國立糖尿病消化與腎臟病研究所、中華醫(yī)學會腎臟病學分會、中國衛(wèi)生健康委員會等網(wǎng)站。以“飲食/進食/攝食/膳食/攝入/飲食治療/飲食管理/水鈉/營養(yǎng)/營養(yǎng)治療/蛋白質(zhì)/鈣/磷/鉀/液體”“慢性腎臟病/慢性腎炎/腎功能不全/終末期腎臟病/腎功能衰竭, 慢性/慢性腎衰/CKD/糖尿病腎病”為中文檢索詞,以“diet*/eating/food intake/meals/dietary interventions/dietary advice/diet therapy/dietary management/nutrition/nutrition therapy/protein/calcium/phosphate/potassium/liquid” “chronic kidney disease/nephritis/glomerulonephritis/renal insufficiency/renal insufficiency, chronic/endstage renal disease/kidney failure,chronic/CKD/diabetic nephropathy*”為英文檢索詞,檢索時限為建庫至 2022年2月15日。

1.3 文獻的納入和排除標準

納入標準:研究對象為符合病理診斷標準的CKD非透析成年患者;研究內(nèi)容包含CKD非透析患者飲食營養(yǎng)管理方面的證據(jù);研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、行業(yè)標準、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識、Meta分析等;已修訂或更新的指南或證據(jù)綜合,納入最新版本;發(fā)表語言僅限于中英文。排除標準:重復發(fā)表的文獻、傳統(tǒng)綜述、處于研究計劃書階段的系統(tǒng)評價、會議摘要、直接翻譯的國外指南、指南解讀及重復的指南、信息不全、會議報告、僅有摘要、質(zhì)量評價較低的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價工具及過程

指南的質(zhì)量評價標準采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)進行評價。系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準采用系統(tǒng)綜述評價工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)進行評價。專家共識、行業(yè)標準以及缺少方法學介紹的指南的質(zhì)量評價標準采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價標準進行評價。臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標準采用證據(jù)總結(jié)評價工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)進行評價。納入的文獻由3名接受過循證系統(tǒng)課程學習和培訓的腎病營養(yǎng)學方向在讀研究生獨立進行質(zhì)量評價,如意見不一致時,由第4名研究者(腎病營養(yǎng)學方向碩士生導師)介入并達成最終共識。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時,本研究遵循的納入原則為:循證證據(jù)優(yōu)先,高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,最新發(fā)表文獻優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別

由5名臨床經(jīng)驗豐富和科研能力突出的腎病營養(yǎng)師完成證據(jù)分級及級別推薦工作。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)對證據(jù)進行1～5級劃分,提取過程中有相應(yīng)分級的證據(jù),分析原有證據(jù)分級系統(tǒng)的評價標準,結(jié)合證據(jù)來源的原始文獻轉(zhuǎn)化為JBI證據(jù)等級,并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定證據(jù)的推薦級別,即A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[6]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究初步檢索文獻3 079篇,剔除與主題不相關(guān)、重復文獻后獲得文獻81篇,剔除與納入、排除標準不符的文獻后獲得文獻29篇,經(jīng)過文獻質(zhì)量評價,本研究最終納入15篇文獻[1,7-20],其中指南10篇[7-8,10-16,20],系統(tǒng)評價2篇[1,18],專家共識1篇[17],臨床決策1篇[9],行業(yè)標準1篇[19],納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入10篇指南[7-8,10-16,20],方法學完整的指南采用AGREE Ⅱ進行質(zhì)量評價,見表2;部分方法學介紹不全的指南[10,13,16]采用JBI專家共識評價標準進行評價,該3篇指南的所有評價條目均為“是”,均予納入。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2專家共識和行業(yè)標準的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1篇專家共識[17]和1篇行業(yè)標準[19]。其中專家共識[17]的所有評價條目均為“是”;行業(yè)標準[19]在“是否明確標注了觀點的來源”的評價為“否”,其他評價條目均為“是”,均予納入。

2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入系統(tǒng)評價2篇[1,18],其中田榮榮等[18]在“是否說明相關(guān)利益沖突”的評價為“不適用”,其他均為“是”;Hahn等[1]的所有條目評價均為“是”,均予納入。

2.2.4臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入臨床決策1篇[9],該研究在“證據(jù)分級系統(tǒng)是否透明且可翻譯”的評價為“否”,其余選項的評價均為“是”,納入該研究。

2.3 證據(jù)描述及匯總

通過對CKD非透析患者飲食管理相關(guān)證據(jù)進行分析匯總,分別從營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療和營養(yǎng)監(jiān)測5個方面進行證據(jù)綜合,形成32條最佳證據(jù),見表3。

表3 CKD非透析患者飲食管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 營養(yǎng)篩查

CKD 3～5期患者營養(yǎng)不良發(fā)病率為11%～54%[21],及早識別CKD營養(yǎng)風險是預(yù)防營養(yǎng)不良、改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前對于CKD人群,尤其是門診患者的營養(yǎng)篩查工作尚未普遍開展。各類指南[12,15]指出,應(yīng)盡早進行營養(yǎng)篩查,必要時應(yīng)提高營養(yǎng)篩查頻率。目前關(guān)于CKD營養(yǎng)篩查工具的高質(zhì)量證據(jù)較少,營養(yǎng)風險篩查2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具等均便捷易使用但缺乏特異性;臨床也在積極開發(fā)腎臟特異性篩查工具,如腎臟營養(yǎng)篩查工具、營養(yǎng)影響癥狀評分等,但實踐性不強,建議進一步探索靈敏的篩查工具和營養(yǎng)風險預(yù)測模型。

3.2 營養(yǎng)評估及診斷

由于PEW的病因機制較為復雜[21],臨床應(yīng)結(jié)合多種評估工具全面收集患者資料,作出合理營養(yǎng)診斷,并根據(jù)患者情況分級、分期進行營養(yǎng)管理。臨床工作中,由于專業(yè)限制和診療時間有限,全面開展營養(yǎng)評估工作較為困難;在營養(yǎng)評估中,人體成分分析[22]可快速檢測出肌肉量、體脂量、骨重和含水量等營養(yǎng)學指標,具有簡單便捷無創(chuàng)的優(yōu)點,適合在營養(yǎng)評估和監(jiān)測中推廣使用。除證據(jù)13外,營養(yǎng)診斷標準還可參考2018年全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導倡議的診斷方案[23]。此外,各類指南推薦多學科合作以確保臨床營養(yǎng)評估及診斷的全面性和準確性[12,14]。臨床營養(yǎng)師和心理咨詢師等人才短缺、跨學科合作效率低下等問題是臨床實施營養(yǎng)評估及診斷較大阻礙,建議應(yīng)重視相關(guān)人才的培養(yǎng),探索高效的合作管理模式,以促進CKD營養(yǎng)評估和診斷工作的有效落實。

3.3 營養(yǎng)治療及監(jiān)測

CKD患者腎功能下降會引發(fā)營養(yǎng)素代謝紊亂,及時、合理的營養(yǎng)干預(yù)可穩(wěn)定營養(yǎng)代謝并降低PEW發(fā)生風險[2]。各類指南[12,15,20]建議,臨床營養(yǎng)治療需在醫(yī)生和腎臟營養(yǎng)師全程定期監(jiān)測患者蛋白質(zhì)和能量攝入量的前提下,遵循以下原則開展:對于診斷為營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風險的CKD患者,應(yīng)在注冊營養(yǎng)師或者國際同等資歷人員的評估和管理下,進行飲食調(diào)整;若僅靠常規(guī)飲食無法達到其營養(yǎng)需求且可經(jīng)口進食的患者,應(yīng)向其提供至少3個月的口服營養(yǎng)補充劑來改善營養(yǎng)狀況;對于不能通過口服營養(yǎng)達到至少70%宏量營養(yǎng)素需求的危重和非危重CKD住院患者,應(yīng)考慮向腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)過渡。

3.3.1蛋白質(zhì)及能量

低蛋白飲食已被證實可減少腎小球損傷并穩(wěn)定腎功能[3],但由于其安全性和依從性原因,臨床開展現(xiàn)狀不容樂觀。能量是第一營養(yǎng)素,CKD患者必須攝入充足的能量來保證膳食蛋白質(zhì)的有效利用[15]。臨床實施低蛋白飲食需在遵循指南建議的基礎(chǔ)上,注重個體化管理,必須在保證患者能量和必需氨基酸攝入充足的前提下,逐步降低患者蛋白質(zhì)攝入量。由于合并糖尿病的CKD患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)消耗,因此應(yīng)保證該類患者0.6～0.8 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)攝入量[12],并加強監(jiān)測頻率。極低蛋白質(zhì)飲食對營養(yǎng)師經(jīng)驗資質(zhì)以及患者飲食依從性要求較高,臨床實施營養(yǎng)風險較大,應(yīng)用時應(yīng)慎重考慮。以植物性食物為主的飲食模式臨床獲益明確[9],建議應(yīng)用時應(yīng)考慮大豆蛋白的含量,平衡營養(yǎng)并持續(xù)監(jiān)測。

3.3.2電解質(zhì)及其他營養(yǎng)素

目前門診飲食管理對于電解質(zhì)膳食精準度的關(guān)注度不足,且CKD患者較大的個體差異性仍是飲食管理的難點所在。因此,本研究建議飲食管理者應(yīng)綜合臨床用藥和檢驗指標等,根據(jù)患者情況和指南建議實施個體化的電解質(zhì)膳食指導[20]。有限的證據(jù)表明膳食纖維可降低尿毒癥毒素,但未見對臨床結(jié)局有影響,管理者可通過協(xié)助患者調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)來適量增加其膳食纖維的攝入[19]。鑒于ω-3多不飽和脂肪酸對降低CKD死亡風險的益處[24],如若患者追求更精準的膳食管理,可指導其適量增加ω-3多不飽和脂肪酸的攝入。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于CKD非透析患者飲食管理的相關(guān)證據(jù),為臨床醫(yī)護人員的飲食管理提供了循證依據(jù),建議國內(nèi)的醫(yī)護人員在制定飲食方案時,應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者的個人飲食習慣進行選擇,并充分評估證據(jù)在臨床中的可行性、適宜性、意義及有效性,明確相關(guān)促進及阻礙因素之后,再決定是否推廣應(yīng)用。