區(qū)域合理用藥及區(qū)域?qū)彿狡脚_建設(shè)經(jīng)驗

趙金?陸家發(fā)?陳園

摘要：目的：近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，處方審核與合理用藥越來越受到社會廣泛關(guān)注，為了保障居民在各級醫(yī)療機構(gòu)的用藥安全，建立合理用藥及審方平臺是必然，進而完善藥品使用管理工作統(tǒng)一化、同質(zhì)化、合理化、規(guī)范化、科學(xué)化的標準。方法：合理用藥及區(qū)域?qū)彿较到y(tǒng)有強大的用藥規(guī)則引擎和數(shù)據(jù)匯總能力實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)用藥行為的分布式數(shù)據(jù)收集、用藥行為干預(yù)處理和分析點評、為統(tǒng)一醫(yī)療過程管理的改進提供有力的決策依據(jù)以及干預(yù)手段。結(jié)果：平臺建立區(qū)域?qū)彿街行?，完善區(qū)域?qū)彿街R庫，嚴格制定審方藥師的業(yè)務(wù)準則和處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標體系，并實施處方審核全過程質(zhì)量管理機制，完成合理用藥、用藥干預(yù)、全處方點評工作。結(jié)論：通過合理用藥及區(qū)域?qū)彿狡脚_建設(shè)，有效地促進了臨床合理用藥，有利于實現(xiàn)藥師價值，促進藥師轉(zhuǎn)型，提升藥師專業(yè)水平和服務(wù)能力。保障了患者用藥安全，從側(cè)面也改善醫(yī)患關(guān)系，有利于提升各級醫(yī)療機構(gòu)用藥管理水平，提高了合理用藥效率和醫(yī)療服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：區(qū)域?qū)彿?；合理用藥；區(qū)域醫(yī)療

一、區(qū)域?qū)彿街行南到y(tǒng)建設(shè)的意義

①建立區(qū)域?qū)彿街行?，是實現(xiàn)處方/醫(yī)囑前置審核的必要條件。處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出：各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，由藥師進行人工審核。區(qū)域?qū)彿街行臑樗帋煂彿教峁┨幏?醫(yī)囑審核的必要信息，包含電子處方、醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息，是實現(xiàn)處方前置審核的必要條件。

②完善區(qū)域?qū)彿街R庫，是開展區(qū)域事前處方/醫(yī)囑審核的核心。南京市雨花臺區(qū)藥事質(zhì)控中心通過對藥品使用規(guī)則庫的統(tǒng)一維護、持續(xù)改進，實現(xiàn)了對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療單位合理用藥的同質(zhì)化管理及扁平化管理。同時《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》要求：信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核確認，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。審方知識庫是處方/醫(yī)囑審核的核心，在原合理用藥管控規(guī)則基礎(chǔ)上，完善區(qū)域?qū)彿街R庫，是開展區(qū)域事前處方/醫(yī)囑審核的核心。

③嚴格制定審方藥師的業(yè)務(wù)準則，是建立長效穩(wěn)定的審方藥師培養(yǎng)制度、提高區(qū)域處方審核質(zhì)量的重要因素。臨床醫(yī)學(xué)知識如浩瀚之海，隨著科學(xué)的發(fā)展而更新迭代。藥物始終與疾病關(guān)聯(lián)，只有充分了解疾病，才能更好把控合理用藥這扇大門。藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進行人工審核。嚴格制定審方藥師的業(yè)務(wù)準則，提高審方藥師重要性的認識力度和擴大審方藥師隊伍，從而整體上提高審方藥師隊伍的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，是建立長效穩(wěn)定的審方藥師培養(yǎng)制度，提高區(qū)域處方審核質(zhì)量的重要因素。

④建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標體系，是完善區(qū)域?qū)彿綐藴实闹匾h(huán)節(jié)。處方審核質(zhì)量管理以醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測評價為主，以行政部門干預(yù)評價為輔。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立處方審核質(zhì)量管理小組或指定專（兼）職人員，定期對機構(gòu)內(nèi)處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評價，包括對信息系統(tǒng)審核的處方進行抽查。建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標體系，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進行評價，是完善區(qū)域?qū)彿綐藴实闹匾h(huán)節(jié)。

⑤建立并實施處方審核全過程質(zhì)量管理機制，是區(qū)域?qū)彿娇沙掷m(xù)發(fā)展的基石。處方審核全過程質(zhì)量管理機制應(yīng)包括審核過程追溯機制、審核反饋機制及審核質(zhì)量改進機制。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過信息化系統(tǒng)，支持對處方審核全過程進行追溯，涵蓋審方各階段處理結(jié)果記錄，藥師與醫(yī)師的交互內(nèi)容記錄、和審方質(zhì)量點評結(jié)果記錄。建立并實施處方審核全過程質(zhì)量管理機制，是區(qū)域?qū)彿娇沙掷m(xù)發(fā)展的基石。

二、實現(xiàn)目標

建立覆蓋雨花臺區(qū)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1家二級醫(yī)院的臨床合理用藥監(jiān)測評價體系，多維度分析區(qū)域用藥情況，制定用藥合理性的統(tǒng)一評價標準，開展合理用藥實時監(jiān)測及集中處方點評工作。該平臺實現(xiàn)全部區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生院的合理用藥、用藥干預(yù)、全處方點評工作；加強藥品使用管理的統(tǒng)一化、同質(zhì)化、合理化、規(guī)范化、科學(xué)化，提高全市藥品使用管理工作的效率和服務(wù)水平。

三、業(yè)務(wù)流程

（一）區(qū)域合理用藥管理流程

統(tǒng)一部署區(qū)域合理用藥管理和藥學(xué)審方平臺，統(tǒng)一標準干預(yù)，提升各級醫(yī)療機構(gòu)用藥管理水平，保障居民在各級醫(yī)療機構(gòu)的用藥安全。

（二）藥學(xué)審方流程

（三）門急診區(qū)域?qū)彿街行牧鞒虉D

1.流程描述

醫(yī)生開具處方→機器審核：合理用藥管理系統(tǒng)審核→人工審核：區(qū)域?qū)彿街行膶徍恕召M處收費→藥房發(fā)藥。

2.工作流程

各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生工作站：醫(yī)生開具處方，合理用藥系統(tǒng)審核處方。

①具有8級問題的處方：合理用藥系統(tǒng)攔截，醫(yī)生修改處方。

②符合審方中心審核標準的處方：提示醫(yī)生該處方將進入審方中心。

③合理處方：通過合理用藥系統(tǒng)審核。

3.區(qū)域?qū)彿街行模悍蠈彿椒桨讣皩彿降燃壍奶幏竭M入?yún)^(qū)域?qū)彿街行模伤帋煂彿?/p>

①審核通過的處方，返回通過信息給醫(yī)生，并發(fā)送至收費處。

②審核不通過的處方，審方中心打回問題處方，直接反饋開方醫(yī)生修改處方。

4.各級醫(yī)療機構(gòu)的收費處

審核通過的處方帶“通過”標記，收費處進行收費。

（四）住院區(qū)域?qū)彿街行牧鞒虉D

1.流程描述

醫(yī)生開具醫(yī)囑→機器審核：合理用藥管理系統(tǒng)審核→人工審核：區(qū)域?qū)彿街行膶徍恕o士復(fù)核→藥房發(fā)藥

2.工作流程

各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生工作站：醫(yī)生開具醫(yī)囑，合理用藥系統(tǒng)審核醫(yī)囑。

①具有8級問題的醫(yī)囑：合理用藥系統(tǒng)攔截，醫(yī)生修改處方。

②符合審方中心審核標準的醫(yī)囑：提示醫(yī)生該醫(yī)囑將進入審方中心。

③合理醫(yī)囑：通過合理用藥系統(tǒng)審核。

區(qū)域?qū)彿街行模悍蠈彿椒桨讣皩彿降燃壍尼t(yī)囑進入?yún)^(qū)域?qū)彿街行?，由藥師審方?/p>

①審核通過的處方，返回通過信息給醫(yī)生，并發(fā)送至收費處。

②審核不通過的處方，審方中心打回問題處方，直接反饋開方醫(yī)生修改處方。

③各級醫(yī)療機構(gòu)的護士端：審核通過的處方帶“通過”標記，由護士復(fù)核并發(fā)送到藥房。

四、系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計

（一）拓撲說明

系統(tǒng)通過強大的用藥規(guī)則引擎和數(shù)據(jù)匯總能力實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)用藥行為的分布式數(shù)據(jù)收集、用藥行為干預(yù)處理和分析點評，使衛(wèi)生行政部門能夠及時掌握所有醫(yī)療機構(gòu)的用藥合理性，為統(tǒng)一醫(yī)療過程管理的改進提供有力的決策依據(jù)以及干預(yù)手段。另外，各個醫(yī)療機構(gòu)也可通過訪問系統(tǒng)，獲得臨床合理用藥管理規(guī)則的分析干預(yù)應(yīng)用服務(wù)，并可查看本醫(yī)院合理用藥分析結(jié)果。

（二）系統(tǒng)擴展性

系統(tǒng)在設(shè)計中采用了分布式架構(gòu)，可以根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展添加更多的分支機構(gòu)，當(dāng)總部或分支機構(gòu)業(yè)務(wù)擴大時，系統(tǒng)支持通過增加pc server橫向擴展提供更多業(yè)務(wù)支持，在保持擴展性的同時大大降低了用戶成本，保護了用戶的IT硬件投資。系統(tǒng)在應(yīng)用層通過開源軟件系統(tǒng)Nginx/haproxy 提供負載均衡服務(wù)。

（三）系統(tǒng)性能

本系統(tǒng)的性能指標主要體現(xiàn)在干預(yù)響應(yīng)時間和自動點評這兩方面，在普通服務(wù)器上，系統(tǒng)可以達到每個響應(yīng)時間<0.8秒，并支持每秒200?300張?zhí)幏降姆治鳇c評。系統(tǒng)在設(shè)計上，支持了基于列式數(shù)據(jù)庫的OLAP數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，如果用戶啟用列式數(shù)據(jù)庫特性，可以選擇使用基于MySQL的InfoBright或Infinidb以支持對TB級的大數(shù)據(jù)進行高速的挖掘。

（四）系統(tǒng)安全性

在系統(tǒng)功能層面，系統(tǒng)具有強大的權(quán)限管理功能，可以對不同身份的用戶進行統(tǒng)一的權(quán)限管理，細到具體的功能點，關(guān)鍵操作都記錄了用戶操作日志，可以根據(jù)需要進行操作日志進行查詢。對系統(tǒng)底層的安全，本系統(tǒng)通過框架確保了代碼不存在數(shù)據(jù)庫注入，XSS等安全漏洞，同時系統(tǒng)可以依賴 linux等操作系統(tǒng)層和網(wǎng)絡(luò)防火墻提供的基于策略的安全機制，來確保系統(tǒng)的安全。

五、實現(xiàn)效果

建設(shè)雨花臺區(qū)區(qū)域?qū)彿街行?，有效地促進了臨床合理用藥，保障了患者用藥安全，有利于實現(xiàn)藥師價值，促進藥師轉(zhuǎn)型，提升藥師專業(yè)水平和服務(wù)能力。藥學(xué)審方系統(tǒng)可一體化展示患者用藥等相關(guān)信息，智能提示處方的合理性問題和建議供藥師參考，方便藥師快速識別審方要點，支持藥師與醫(yī)生的用藥溝通，加強臨床用藥經(jīng)驗的交流與積累。系統(tǒng)實現(xiàn)以患者為審核對象，結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、診斷、肝腎功能、用藥劑量等信息，全方位把關(guān)用藥安全性及適宜性問題，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)處方行為，從而不斷提升合理用藥水平。

作者單位：趙金 南京市雨花臺區(qū)衛(wèi)健委

陸家發(fā) 江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心

陳園 南京市雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

參? 考? 文? 獻

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趙金（1984.11-），男，漢族，江蘇南京，碩士，研究方向：區(qū)域衛(wèi)生信息化。