輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果及對術(shù)后恢復(fù)和腎功能的影響比較

安玉嬋　鄧旭

【摘要】 目的：比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石的效果及對術(shù)后恢復(fù)和腎功能的影響。方法：以2018年3月-2021年4月湖南省直中醫(yī)醫(yī)院收治的80例腎結(jié)石患者為研究對象，隨機分為FURL組（n=40）和PCNL組（n=40）。FURL組行FURL治療，PCNL組行PCNL治療。比較兩組手術(shù)一般情況、術(shù)后恢復(fù)情況及腎功能[血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）]。結(jié)果：與PCNL組相比，F(xiàn)URL組術(shù)中出血量更少、Hb下降值更小、下床時間和術(shù)后住院時間均更短、術(shù)后1 d和2 d時疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分均更低（P<0.05）。兩組手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率（85.00% vs. 87.50%）、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（15.00% vs. 17.50%）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。FURL組術(shù)后Scr、BUN、BUA水平均明顯低于PCNL組（P<0.05）。結(jié)論：FURL與PCNL治療腎結(jié)石的效果相當，其中FURL對患者機體的創(chuàng)傷更小，表現(xiàn)為患者術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕，對腎功能的損傷更小，術(shù)后住院時間更短，恢復(fù)更快。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡碎石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 腎結(jié)石 術(shù)后恢復(fù) 腎功能

Comparison of the Efficacy of Flexible Ureteroscopic Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi and Their Effects on Postoperative Recovery and Renal Function/AN Yuchan， DENG Xu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-014

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of renal calculi and their effects on postoperative recovery and renal function. Method： A total of 80 patients with renal calculi admitted to Hunan Provincial Directly Affiliated TCM Hospital from March 2018 to April 2021 were randomly divided into FURL group （n=40） and PCNL group （n=40）. The FURL group was treated with FURL， and the PCNL group was treated with PCNL. The general situation of operation， postoperative recovery and renal function [serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood uric acid （BUA）] were compared between the two groups. Result： Compared with PCNL group， intraoperative blood loss and Hb decline were less， ambulation time and postoperative hospital stay were shorter and visual analogue scale （VAS） scores at 1 d， 2 d after operation were lower in FURL group （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， primary stone clearance rate （85.00% vs. 87.50%） and total incidence of postoperative complications （15.00% vs. 17.50%） between the two groups （P>0.05）. The levels of Scr， BUN and BUA in FURL group were significantly lower than those in the PCNL group （P<0.05）. Conclusion： FURL is equivalent to PCNL in the treatment of renal calculi， but FURL has less trauma to the patient's body， which is characterized by less intraoperative blood loss， less postoperative pain， less damage to renal function， shorter postoperative hospital stay and faster recovery.

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy Percutaneous nephrolithotomy Renal calculi Postoperative recovery Renal function

First-author's address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.003

腎結(jié)石是泌尿外科常見病癥，以腰腹部強烈疼痛、血尿等為主要癥狀，若無及時有效干預(yù)，則可能因反復(fù)的尿路感染等并發(fā)癥誘發(fā)腎衰竭、腎盂癌等嚴重后果[1]。手術(shù)干預(yù)可利用激光、超聲等方式將結(jié)石粉碎，使其容易排出體外，是臨床腎結(jié)石治療首選方案[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）即是腎結(jié)石常用治療術(shù)式之一，對鹿角形結(jié)石、≥2 cm結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石均具有較好的清除效果[3]。但PCNL作為一種微創(chuàng)、成熟的手術(shù)仍然具有一定侵入性，存在損傷腎實質(zhì)與周圍組織的風(fēng)險[4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）作為腎結(jié)石治療的新手段可利用人體自然腔道進行治療，無須建立其他創(chuàng)傷性通道，近年來臨床應(yīng)用漸廣[5]。兩種術(shù)式均具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，但二者的療效與安全性在既往研究中報道不一[6-7]，各具優(yōu)劣，臨床對于術(shù)式的選擇尚無定論?；诖耍狙芯恐荚趯URL與PCNL治療腎結(jié)石的效果及對術(shù)后恢復(fù)和腎功能的影響進行比較，為臨床研究提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2021年4月湖南省直中醫(yī)醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)B超、腎盂造影等影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石；（2）結(jié)石直徑范圍為1～3 cm；（3）有手術(shù)指征，擬行手術(shù)治療（FURL或PCNL）；（4）年齡18～65歲；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）已知腎臟解剖異常、嚴重腎功能障礙、輸尿管存在嚴重畸形或狹窄等；（2）合并惡性腫瘤、凝血功能異常、重度腎積水、腎積膿及嚴重尿路感染、心肺功能不全、免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并嚴重精神疾??；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）對本研究手術(shù)存在禁忌證或無法耐受；（6）臨床資料不全。共入組80例，采用隨機數(shù)字表法分為FURL組（n=40）和PCNL組（n=40）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，且所有入組患者均知情同意參與研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 FURL組 一期FURL：全麻，取截石位，自尿道外口插入輸尿管鏡（8703.534型，工作直徑為8/9.8 Fr，德國Richard-WOLF）至患側(cè)輸尿管處，留置斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入Fr12/14輸尿管擴張鞘至輸尿管上段并予以固定。將輸尿管硬鏡更換為電子輸尿管軟鏡（Olympus URF-V），沿擴張鞘進至腎盂，腎盞。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后使用鈥激光（上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，光纖200 m、0.3～0.6 J功率、20～30 Hz頻率）擊碎結(jié)石，使碎石直徑在2 mm左右，較大碎石（3～4 mm）可用1.7Fr取石網(wǎng)籃（美國庫克）取出，術(shù)中利用注射器灌注生理鹽水維持術(shù)野清晰、通道通暢。確認無殘留碎石、活動性出血后，留置5F雙J管，退出斑馬導(dǎo)絲、輸尿管軟鏡、擴張鞘，留置尿管，術(shù)畢。術(shù)后1周內(nèi)進行腹部X線復(fù)查，若可見殘石則進行二期FURL；若不可見殘石，則無須處理，術(shù)后15～30 d去除雙J管。

1.2.2 PCNL組 一期PCNL：全麻，取截石位，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導(dǎo)管并固定，改為俯臥位，抬高腰腹部，在B超輔助下從第11肋間肩胛下角線、腋后線之間用穿刺針（18G）向目標腎盞穿刺，拔除針芯可見尿液引出，置入斑馬導(dǎo)絲并固定。將皮膚、筋膜切開1 cm，利用筋膜擴張器從F10順序擴張至F18，留置工作鞘，建立經(jīng)皮腎通道，進腎鏡，搜尋結(jié)石。使用鈥激光（光纖500 m、2.5～3.0 J功率、20～25 Hz頻率）由外向內(nèi)逐層擊碎結(jié)石，利用脈沖水流將碎石從腎鏡鞘沖出，確認無殘留碎石后，沿導(dǎo)絲、工作鞘分別置入5F雙J管、F18腎造瘺管，退鏡、退工作鞘，固定腎造瘺管。術(shù)后1周內(nèi)進行腹部X線復(fù)查，若可見殘石則進行二期PCNL；若不可見殘石，則去除腎造瘺管，術(shù)后15～30 d去除雙J管。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）手術(shù)情況。記錄兩組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白（Hb）下降值、一期結(jié)石清除率。（2）術(shù)后恢復(fù)。記錄兩組術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間，并使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術(shù)前及術(shù)后1、2 d時疼痛程度，VAS為0～10分，評分越高提示患者疼痛感越強。（3）術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后尿源性膿毒癥、尿路感染、輸尿管狹窄或穿孔、肉眼血尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）腎功能。于術(shù)前及術(shù)后1 d抽血檢查兩組血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0處理分析研究數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料描述為（x±s），比較行兩組獨立樣本t檢驗或組內(nèi)配對t檢驗；計數(shù)資料描述為率（%），比較行字2檢驗或Fisher精確概率法。均以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 手術(shù)情況 與PCNL組相比，F(xiàn)URL組術(shù)中出血量更少、Hb下降值更?。≒<0.05）。兩組手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 與PCNL組相比，F(xiàn)URL組術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間均更短，術(shù)后1 d和2 d時VAS評分均更低（P<0.05）。兩組術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 FURL組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%（6/40），PCNL組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.50%（7/40），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.092，P=0.762），見表4。

2.5 腎功能 兩組術(shù)前腎功能指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后Scr、BUN、BUA水平均較術(shù)前上升（P<0.05）；FURL組術(shù)后Scr、BUN、BUA均低于PCNL組（P<0.05）。見表5。

3 討論

腎結(jié)石若未有效控制可嚴重損傷腎臟功能，誘發(fā)腎積水、尿毒癥等，威脅患者生命安全。近年來，腎結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展迅速，多個指南推薦FURL、PCNL均可用作直徑≤2 cm的腎結(jié)石的一線治療[8-9]；2016年中國專家共識也指出，PCNL為>2 cm腎結(jié)石病例的首選治療術(shù)式，F(xiàn)URL也可作為一種替代治療方式[10]。兩種術(shù)式均在臨床廣泛應(yīng)用，但目前仍然無統(tǒng)一的術(shù)式選擇標準。

PCNL是目前腎結(jié)石治療的主流方式，其技術(shù)成熟，對于直徑為1～3 cm的結(jié)石具有較高的清除率，療效確切。但PCNL施術(shù)難度較大，在建立通道時不可避免對腎實質(zhì)造成明顯創(chuàng)傷，且術(shù)后留置的腎造瘺管，需患者臥床2～3 d以避免發(fā)生腎實質(zhì)通道出血，因而腎出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更高[11]。FURL則可有效規(guī)避上述缺點。FURL使用的軟鏡具有一定的彎曲性和延展性，可以更為順利地進入目標腎盞，施術(shù)者可在清晰、直視的術(shù)野下完成操作，還可到達PCNL難以到達的結(jié)石區(qū)，有利于結(jié)石清除率的提高[12]；且FURL相較于PCNL來說，可利用自然腔道進鏡，對腎臟及其周圍組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，不僅可直接避免因建立通道而產(chǎn)生的腎出血風(fēng)險，還可做到體表無痕，因而可有效減輕患者疼痛感，術(shù)后早期患者即可下床進行活動，有利于術(shù)后恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率比較無明顯差異，表明與PCNL與FURL治療腎結(jié)石的效果相當，均可有效清除結(jié)石；另外，相較于PCNL組，F(xiàn)URL組術(shù)中出血量更少、Hb下降值更小、下床時間和術(shù)后住院時間均更短、術(shù)后1 d和2 d時VAS評分均更低，提示FURL對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，患者疼痛感更輕，術(shù)后恢復(fù)的更快，更具有微創(chuàng)效果，與既往研究報道基本一致[14]。

文獻[15]研究提示，出血和感染是PCNL最為主要的并發(fā)癥，且出血的發(fā)生與經(jīng)皮腎通道的大小關(guān)系密切，通道越大往往出血越多，另外，穿刺導(dǎo)致的腎臟損傷也會明顯增大出血風(fēng)險。Zhong等[16]也發(fā)現(xiàn)，感染是FURL術(shù)后的主要并發(fā)癥，嚴重者可發(fā)展成全身炎癥反應(yīng)綜合征（SISR）、膿毒血癥等，可能是因為FURL的手術(shù)通道更為狹窄，術(shù)中沖洗等操作導(dǎo)致腔內(nèi)局部壓力增大，使病原菌更易被釋放誘發(fā)炎癥。覃永佳[17]也提示，腎結(jié)石患者行FURL治療術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險要高于PCNL。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異，提示PCNL與FURL治療腎結(jié)石的安全性相近，但臨床仍需注意預(yù)防感染的發(fā)生。

腎結(jié)石導(dǎo)致的腎臟生理解剖結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥等均極易損傷腎臟功能，因此，在圍手術(shù)期盡可能減少對腎臟刺激以保護腎功能十分必要[18]。Scr、BUN、BUA均是臨床腎功能檢測的常用指標，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清Scr、BUN、BUA水平均較術(shù)前上升，表明PCNL與FURL雖然均為微創(chuàng)術(shù)式，但仍會在手術(shù)期間對腎功能造成一定影響；而FURL組術(shù)后Scr、BUN、BUA上升幅度均低于PCNL組，則提示FURL對患者腎功能的造成的損傷更加輕微，可能與FURL更具微創(chuàng)效果有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)URL與PCNL治療腎結(jié)石均具有良好的效果和安全性，但FURL治療腎結(jié)石更具有微創(chuàng)性，可明顯減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間，減輕腎功能損傷，具有一定優(yōu)勢。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文編輯：占匯娟）