納布啡復(fù)合丙泊酚在宮腔鏡電切術(shù)中的應(yīng)用及對患者免疫功能T細(xì)胞、NK細(xì)胞的影響

方迎春（江西省贛州市大余縣人民醫(yī)院,江西 贛州 341500）

宮腔鏡電切術(shù)又稱經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，是指通過宮腔鏡對患者進(jìn)行檢查，使用電切的方式將患者體內(nèi)異常的組織切除，以達(dá)到治療效果[1]。如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)有腫瘤，可以通過電切術(shù)將腫瘤進(jìn)行完整的切除，以達(dá)到治療的目的。宮腔鏡電切術(shù)還可以用作治療子宮縱膈畸形、子宮畸形等多種疾病[2]。臨床上麻醉操作聯(lián)合該手術(shù)治療疾病，會對患者免疫功能造成抑制性的影響，隨著抑制時間的延長，手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)感染的可能性也會隨之升高[3]。尤其是對腫瘤患者，T淋巴細(xì)胞屬于免疫系統(tǒng)中十分重要的細(xì)胞群，在本研究中不同的麻醉方法會對T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞產(chǎn)生不同的影響，選擇合適的麻醉方法能夠使患者的應(yīng)激反應(yīng)程度有所減弱，同時還會緩解麻醉藥物對免疫功能的負(fù)面影響[4]。本文分析納布啡復(fù)合丙泊酚在宮腔鏡電切術(shù)中的應(yīng)用價值，及對患者T淋巴細(xì)胞以及NK細(xì)胞的影響，以期可以對經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)的麻醉工作提供有效的參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2018年3月-2019年3月在我院行宮腔鏡電切術(shù)的患者182例作為研究對象，按照完全隨機法分為丙泊酚組和納布啡復(fù)合組，每組各91例。丙泊酚組患者年齡35-54歲，平均年齡（35.62±2.38）歲，納布啡復(fù)合組患者年齡36-54歲，平均年齡（35.62±3.33）歲，兩組患者在上述資料中對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)后，所有研究對象及家屬均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)出現(xiàn)腫瘤、子宮呈均勻性增大或者局限型結(jié)節(jié)隆起的癥狀，符合行宮腔鏡電切術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肝功能處于衰竭急性期、生殖道感染急性期、子宮的屈度過大、宮頸瘢痕不可以充分?jǐn)U張者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 丙泊酚組患者采用丙泊酚進(jìn)行手術(shù)麻醉處理：靜脈注射0.9%的生理鹽水0.15mL/kg后，在1-2分鐘內(nèi)緩慢注射0.15mg/kg的丙泊酚注射液。在確定患者無睫毛反射后，對患者進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)。納布啡復(fù)合組在丙泊酚組的基礎(chǔ)上對患者采用納布啡進(jìn)行手術(shù)麻醉處理：給患者注射0.15mg/kg的納布啡注射液（使用生理鹽水稀釋至0.15mL/kg），注射3分鐘后快速注射40mg/10s，接著注射10mg/10s的丙泊酚至患者呼吸反應(yīng)以及睫毛反射消失后，行宮腔鏡電切術(shù)。術(shù)中如果患者出現(xiàn)體動反應(yīng)時，繼續(xù)對患者追加注射0.5mg/kg的丙泊酚，如果患者沒有改善現(xiàn)象應(yīng)該給予面罩加壓輔助通氣。

所用藥物規(guī)格：丙泊酚規(guī)格：2mL/kg×1瓶/盒；納布啡規(guī)格：2mL/kg×1瓶/盒。

1.2.2 T細(xì)胞、NK細(xì)胞檢測 借助流式細(xì)胞法進(jìn)行相關(guān)細(xì)胞情況的測定工作，首先抽取患者血樣，該環(huán)節(jié)在清晨實施，被抽血者需保持空腹?fàn)顟B(tài)，血樣類型為靜脈血，血樣量為200μL，在針對血樣進(jìn)行抗凝處理后，將其分成兩份，分別置于兩個試管中，在其中一個試管中添加20μL，在另外一個管中添加20μL單克隆抗體，并將其置于室溫環(huán)境中進(jìn)行孵育，時間為半個小時，在此之后，在兩個管中均添加溶血劑，等到溶血徹底后，進(jìn)行離心操作，操作時間為5分鐘，然后撇去上清液，并用專門的洗滌液進(jìn)行洗滌，然后在兩個試管中各自加入150μL的固定劑，并使其和0.6mL的PBS混合在一起，制成懸液，調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度，使之變?yōu)?×105-1×106/mL，并借助專業(yè)儀器（美國BectonDickinso公司）測定T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平，并計算T細(xì)胞、NK細(xì)胞比值。

1.2.3 TNF-α、IL-6檢測 抽取血樣，抽取血樣的時間、血樣類型等和上述要求相同，采集量為4.79mL，對血樣進(jìn)行離心操作，在此之前設(shè)置離心操作的相關(guān)參數(shù)，半徑設(shè)定為五厘米，轉(zhuǎn)速設(shè)定為每分鐘三千轉(zhuǎn)，離心操作持續(xù)時間為十分鐘，將上層血清分離出來，并置于零下-49℃的環(huán)境中保存，留待以后進(jìn)行檢測。使用酶聯(lián)吸附法測定TNF-α、IL-6水平，制備標(biāo)準(zhǔn)品，在配比為1∶2的基礎(chǔ)上對樣品進(jìn)行稀釋；反應(yīng)孔中添加100μL/孔的稀釋標(biāo)準(zhǔn)品，并在37.04℃的恒溫環(huán)境中進(jìn)行水浴，水浴時間為兩小時零一秒；清洗反應(yīng)板，洗滌次數(shù)不得低于三次，添加1∶100稀釋處理后的抗體工作液，劑量控制在100 μL/孔，放于37.04℃恒溫孵育箱中水浴47.19分鐘；繼續(xù)清洗反應(yīng)板2次后，于反應(yīng)孔內(nèi)添加TMB，劑量控制在100μL/孔，使其在37.04℃的恒溫環(huán)境中進(jìn)行水浴，時間控制在47.19分鐘，在此之后，于反應(yīng)孔中添加終止液，劑量為100μL/孔，促使反應(yīng)停止，測定吸光度，所用波長為451nm，顏色反應(yīng)的深度與TNF-α、IL-6水平呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)聯(lián)性，經(jīng)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計算TNF-α、IL-6。

1.2.4 蘇醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率統(tǒng)計 蘇醒時間延長說明患者麻醉質(zhì)量上升，說明效果較好；麻醉蘇醒期躁動評分標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重躁動記為4分；輕微躁動、哭鬧記為3分；焦慮、激動，但配合記為2分；安靜、配合、無躁動記為1分；有躁動≥3分，無躁動≤2分。麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率是指躁動持續(xù)時間≥15min的發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率。

1.2.5 手術(shù)疼痛 采用疼痛量表（VAS）評估疼痛水平，VAS評分得分越低，說明麻醉手術(shù)后效果越好，評分越高，則相反；VAS評分7-10分表示麻醉后疼痛程度達(dá)到了極點；4-6分表示雖然疼痛但程度可以忍受；3分以下表示輕微疼痛感；0分表示沒有任何疼痛感。

1.2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計 對兩組手術(shù)中患者出現(xiàn)惡心嘔吐、術(shù)中出現(xiàn)體動、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況予以記錄，并進(jìn)行組間比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）描述，行t檢驗，計數(shù)資料利用百分比描述，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平比較 患者術(shù)前T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與丙泊酚組相比，納布啡復(fù)合組T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平均高于丙泊酚組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組免疫功能T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平比較(±s)

表1 兩組免疫功能T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平比較(±s)

項目 時間 丙泊酚組（n=91） 納布啡復(fù)合組（n=91） t P CD4+(%) 手術(shù)前24h 48.73±21.08 48.61±21.04 0.038 0.969手術(shù)后24h 30.08±10.25 42.55±14.37 6.739 0.002 CD8+(%) 手術(shù)前24h 36.35±14.27 36.30±14.21 0.023 0.981手術(shù)后24h 21.58±6.03 32.48±10.08 8.852 0.001 CD4+/CD8+ 手術(shù)前24h 5.67±3.19 5.63±3.13 0.085 0.932手術(shù)后24h 2.45±1.02 4.37±2.87 6.013 0.009 NK細(xì)胞 手術(shù)前24h 42.78±15.73 42.72±15.70 0.025 0.979手術(shù)后24h 30.41±9.15 37.08±13.27 3.947 0.001

2.2 TNF-α、IL-6水平比較 患者術(shù)前TNF-α、IL-6水平比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與丙泊酚組相比，納布啡復(fù)合組TNF-α、IL-6水平均低于丙泊酚組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組TNF-α、IL-6水平比較(±s)

表2 兩組TNF-α、IL-6水平比較(±s)

項目 時間 丙泊酚組（n=91） 納布啡復(fù)合組（n=91） t P TNF-α(ng/L)手術(shù)前24h 16.73±8.47 16.70±8.43 0.023 0.980手術(shù)后24h 14.77±6.72 11.01±4.02 4.580 0.008 IL-6(ng/L)手術(shù)前24h 12.07±6.22 12.06±6.21 0.010 0.991手術(shù)后24h 9.73±4.15 6.08±2.08 7.501 0.002

2.3 患者蘇醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率比較 從蘇醒相關(guān)指標(biāo)的比較中可知，兩組差距較大，從蘇醒時間指標(biāo)來看，納布啡復(fù)合組的數(shù)值水平較高；而從蘇醒期躁動發(fā)生率來看，丙泊酚組的數(shù)值水平更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者蘇醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率比較

2.4 患者手術(shù)疼痛比較 兩組患者手術(shù)疼痛比較，納布啡復(fù)合組5min、10min手術(shù)疼痛感均低于丙泊酚組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)疼痛比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)疼痛比較(±s)

注藥時間 丙泊酚組（n=91） 納布啡復(fù)合（n=91） t P注藥5min 6.66±2.11 4.51±1.14 8.552 0.001注藥10min 7.26±1.53 2.24±2.15 18.150 0.001

2.5 患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與丙泊酚組相比，納布啡復(fù)合組總不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

宮腔鏡電切術(shù)具有微創(chuàng)特點，主要用于婦科治療領(lǐng)域，可以利用鏡體全部進(jìn)入宮腔，有放大內(nèi)部的作用，宮腔鏡電切術(shù)對患者的傷害較輕[5]。該手術(shù)方式能夠治療多種疾病，如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮畸形等。但是宮腔鏡電切術(shù)并不是適用于全部患者人群，比如心、腎、肝功能處于衰竭急性期，宮頸瘢痕不可以充分?jǐn)U張，生殖道感染急性期，子宮的屈度過大、導(dǎo)致宮腔鏡不可以進(jìn)入宮底等患者是絕對不可以通過此手術(shù)進(jìn)行疾病治療的[6-7]。以上論述說明了宮腔鏡電切術(shù)的優(yōu)勢，所以探究與之相對應(yīng)的麻醉學(xué)并提高麻醉質(zhì)量，以保證患者手術(shù)安全至關(guān)重要。

納布啡是一種西藥鎮(zhèn)痛藥，可以用于中度至重度疼痛的創(chuàng)傷、微創(chuàng)、術(shù)后等麻醉中，還可以作為心絞痛患者以及心肌梗死患者的止痛藥物[8]，屬于麻醉輔助用藥，主要成分就是納布啡。納布啡是一種混合型阿片受體激動拮抗劑，不同的劑型以及不同的規(guī)格在用法用量中都會有不同的差異性[9]。丙泊酚是一種西藥，又被稱為力蒙欣，是最常用的一種麻醉注射劑，可以用作全身的麻醉維持以及全身的麻醉誘導(dǎo)，不同的劑型以及不同的規(guī)格在用法用量中有不同的差異性。使用丙泊酚一般情況下需要配合使用止痛藥[10-11]。以上論述說明了不同的麻醉方法會對患者產(chǎn)生不同的影響，因此選擇正確有效的麻醉方法極其重要，本文研究結(jié)果顯示，納布啡復(fù)合丙泊酚應(yīng)用在宮腔鏡電切術(shù)中患者蘇醒時間延長，提示麻醉質(zhì)量上升，減少患者術(shù)中疼痛感及麻醉并發(fā)癥。

T細(xì)胞、NK細(xì)胞、TNF-α、IL-6、IL-8在手術(shù)麻醉中均可以反映麻醉的效果，以及患者在手術(shù)中以及手術(shù)后的免疫水平變化情況[12]。其中免疫功能T細(xì)胞來源于骨髓的多能干細(xì)胞，骨髓中的前T細(xì)胞和骨髓中的一部分多能干細(xì)胞遷移到胸腺內(nèi)，成為具有免疫活性的T細(xì)胞[13]。T細(xì)胞的標(biāo)志主要是表面受體和表面抗原，這些都是結(jié)合在細(xì)胞膜上的巨蛋白分子，亞群主要是效應(yīng)T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞等[14]，均為來源于骨髓的淋巴干細(xì)胞，可以分布到全身的免疫器官以及在組織中起到免疫的功能。T細(xì)胞的亞群主要有抑制性T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞、效應(yīng)T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞、原始的或天然T細(xì)胞、記憶T細(xì)胞[15-16]。T細(xì)胞按照表面標(biāo)志和功能可以分為很多種類，表面標(biāo)志有T細(xì)胞抗原受體，有絲分裂原受體，E受體，CD3、CD4和CD8、CD5抗原，HLA抗原，白細(xì)胞介素受體等[17]。NK細(xì)胞是指自然殺傷細(xì)胞，是機體中最重要的免疫細(xì)胞，與抗病毒感染、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，可以殺傷炎性介質(zhì)、識別靶細(xì)胞[18]。它是直接從骨髓中衍生的細(xì)胞，發(fā)育成熟依賴于骨髓的微環(huán)境，主要分布在外周血中，與T細(xì)胞在發(fā)育上有著密不可分的關(guān)系[19]。本文研究結(jié)果顯示，納布啡復(fù)合組宮腔鏡電切術(shù)患者的T細(xì)胞、NK細(xì)胞水平波動較小，此結(jié)果說明，納布啡復(fù)合丙泊酚麻醉可在減輕疼痛的同時降低患者在宮腔鏡電切術(shù)時的危險性，不會對患者產(chǎn)生較大的影響。

但是有部分患者會在麻醉時出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，比如最常見的有過敏反應(yīng)紅斑、低血壓、水腫、肌肉的陣發(fā)性痙攣、自發(fā)運動、肌張力障礙、寒戰(zhàn)、頭疼、腳弓反張、遲發(fā)性癲癇樣發(fā)作、恢復(fù)期心律不齊、呼吸暫停、嘔吐等[20]。對納布啡、丙泊酚過敏的患者一定不要使用此麻醉劑，避免發(fā)生危險，此外，存在脂肪代謝紊亂的患者也不要使用本藥[10]。本文研究結(jié)果顯示，納布啡復(fù)合丙泊酚應(yīng)用在宮腔鏡電切術(shù)中，麻醉藥物并發(fā)癥發(fā)生率等均低于丙泊酚，該麻醉方案可提升麻醉質(zhì)量，減少患者術(shù)中疼痛感，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，納布啡復(fù)合丙泊酚麻醉可用于宮腔鏡電切術(shù)，對患者產(chǎn)生的副作用較小，可減少患者不良手術(shù)結(jié)局的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。