機(jī)器人輔助腹腔鏡合并陰式手術(shù)治療外陰鱗癌一例報(bào)道

王景濤　廖菁　易躍雄　張蔚

摘 要 外陰癌是較罕見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的3% ～ 5%，常見于絕經(jīng)后婦女。2021年2月武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治了1例老年女性患者，因“外陰惡性腫瘤第3次化療后”入院治療，行“機(jī)器人輔助全子宮切除+雙側(cè)附件切除+外陰癌根治術(shù)+腹腔鏡雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果確認(rèn)為外陰鱗狀細(xì)胞癌（高分化），隨訪未見明顯局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，取得了滿意的結(jié)果。該手術(shù)的實(shí)施進(jìn)一步推動(dòng)了達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡在外陰癌手術(shù)中的應(yīng)用，但其安全性、有效性及遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞 外陰癌；鱗狀細(xì)胞癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡

中圖分類號(hào) R608 R737.35 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0271-06

Robot-assisted laparoscopic surgery combined with transvaginal surgery for vulvar squamous cell carcinoma： a case report

WANG Jingtao， LIAO Jing， YI Yuexiong， ZHANG Wei

（Department of Obstetrics and Gynecology， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China）

Abstract Vulvar cancer is one of the rarest gynecological malignancies， which accounts for 3%～5% of female reproductive malignancies and commonly found in postmenopausal women. In February 2021， an elderly female patient who was admitted to Zhongnan Hospital of Wuhan University due to vulvar malignant tumor after the third chemotherapy. Robot-assisted hysterectomy+bilateral salpingo-oophorectomy+radical resection of vulvar carcinoma+laparoscopic bilateral inguinal lymph node dissection were performed. Vulvar squamous cell carcinoma was confirmed by postoperative pathology results （highly differentiated）， and no obvious local recurrence or metastasis were observed in follow-up. The clinical efficacy of Da Vinci Xi robot-assisted laparoscope in treatment of vulvar cancer was further confirmed by this report. However， further follow-up and larger sample size are needed to confirm its safety， effectiveness and long-term efficacy.

Key words Vulva cancer; Squamous cell carcinoma; Robot-assisted surgery; Laparoscope

外陰癌（Vulva Cancer）是較罕見的婦科惡性腫瘤之一，僅占婦科惡性腫瘤的3%～5%，多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年婦女[1]。該疾病的病理類型主要是鱗狀細(xì)胞癌（占90%），其他包括黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、Paget病等[2]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人乳頭狀瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）是其發(fā)病的主要原因，此外還可能與外陰硬化性苔蘚、扁平苔蘚、鱗狀細(xì)胞異常增生、外陰慢性皮膚病、自身免疫性疾病及年齡等有關(guān)[3]。大部分患者就診時(shí)沒有癥狀，部分患者可能有瘙癢、灼燒、疼痛或出血。癌灶以大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、尿道口等[4]。外陰癌的治療以手術(shù)為主，輔以放化療。腹股溝淋巴結(jié)是其轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，外陰廣泛性切除術(shù)+開放性腹股溝淋巴清掃術(shù)作為傳統(tǒng)的外陰癌根治性手術(shù)，雖然有較好的減瘤效果，但術(shù)后較多的并發(fā)癥（如腹股溝區(qū)切口感染、切口裂開、切口瘢痕攣縮、淋巴囊腫、淋巴水腫等）嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，逐漸發(fā)展起來的腹腔鏡技術(shù)極大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡的局限性也逐漸顯露，如二維視野難以準(zhǔn)確定位，套管放大了器械的震顫等。達(dá)芬奇Xi機(jī)器人打破了傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性，其真實(shí)的三維立體圖像、可放大10～15倍的三維視覺，7個(gè)自由度搭配540°旋轉(zhuǎn)的操作臂，以及顫動(dòng)過濾系統(tǒng)和動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)[5]，進(jìn)一步確保了手術(shù)操作的精確性，成為婦科微創(chuàng)手術(shù)的新選擇，這極大地推動(dòng)了婦科手術(shù)的發(fā)展。本研究采用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成首例外陰癌（Ⅲ期）廣泛外陰切除術(shù)、前哨淋巴結(jié)繪圖活檢+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后取得滿意療效，現(xiàn)回顧總結(jié)以供同道參考。

1 病例資料

患者，女，62歲，近30年來時(shí)發(fā)外陰瘙癢，診斷外陰白斑，期間口服藥物，療效欠佳，5年前發(fā)現(xiàn)外陰腫物，起初腫物較小，期間定期復(fù)查。近1年發(fā)現(xiàn)腫物長大，近1月出現(xiàn)外陰瘙癢加重，伴局部皮膚破潰、紅腫、疼痛。外陰活檢：高分化鱗癌不能除外?；颊哂?021年2月在本院進(jìn)行3個(gè)周期TP方案化療為紫杉醇（國藥準(zhǔn)字H10980069，劑量為175mg/m2）+順鉑（國藥準(zhǔn)字H37021356，劑量為75mg/m2）聯(lián)合靜脈滴入。婦檢：外陰可見多發(fā)菜花樣腫塊，表面附膿苔，累及雙側(cè)大陰唇及會(huì)陰后方直腸前，尿道口顯示不清，陰道進(jìn)入困難，無法暴露，觸診陰道壁上段尚光滑，未觸及明顯結(jié)節(jié)，外陰腫塊質(zhì)中，大小約10cm×5cm。腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原1.93ng/ml↑。婦科腫瘤MRI：外陰腫物，較前縮小，宮頸黏膜增厚，雙側(cè)腹股溝增多稍大淋巴結(jié)；左側(cè)髂血管旁結(jié)節(jié)，淋巴管囊腫可能。排除治療禁忌，臨床診斷為：外陰惡性腫瘤第3次化療后。

2 手術(shù)方法

經(jīng)與患者及其家屬溝通，簽署知情同意書后行“機(jī)器人輔助全子宮切除+雙側(cè)附件切除+外陰癌根治術(shù)+腹腔鏡雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)”?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備與同類型常規(guī)手術(shù)相同。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)手術(shù)野消毒，鋪巾。

2.2 陰式子宮切除術(shù)

宮頸鉗鉗夾宮頸。金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探清膀胱附著于宮頸處及陰道前壁，于宮頸外口上方約2.0cm處環(huán)形切開陰道黏膜，分離黏膜下組織，將膀胱宮頸間隙分離，上推膀胱，分離宮頸直腸間隙，下推直腸。打開膀胱子宮反折腹膜，打開子宮直腸反折腹膜。分別鉗夾、切斷，縫扎子宮主韌帶、骶韌帶及宮旁組織，鉗夾宮旁血管，切斷后雙重結(jié)扎，取出子宮標(biāo)本，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜及陰道殘端。

2.3 腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

采用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，機(jī)器人操作平臺(tái)位于患者足部左側(cè)，手術(shù)執(zhí)行系統(tǒng)位于患者頭部左側(cè)。手術(shù)采用機(jī)器人經(jīng)下腹部皮下入路術(shù)式進(jìn)行，于臍輪下緣做一個(gè)10mm穿刺孔，逐層切開皮膚直至腹膜，將Trocar朝向一側(cè)腹股溝方向斜行插入皮下間隙為鏡頭孔，置入鏡頭后進(jìn)一步鈍性分離皮下組織間隙，以14mmHg壓力注入CO2建立皮下氣腔，于臍旁8～10cm處向下2cm位置開直徑約10mm小孔作為1號(hào)臂孔；于臍恥連線中點(diǎn)處開直徑約10mm小孔作為2號(hào)臂穿刺孔，并于麥?zhǔn)宵c(diǎn)/反麥?zhǔn)宵c(diǎn)開輔助孔。手術(shù)器械采用雙極電凝與單極電剪或超聲刀，隨后調(diào)整CO2氣壓為8～10mmHg后開始右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（如圖1）。從腹外斜肌表面開始，自上而下至腹股溝韌帶分離淋巴及脂肪組織，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)，切開闊筋膜至隱靜脈孔，暴露大隱靜脈及屬支，切除大隱靜脈周圍淋巴結(jié)。切開縫匠肌及內(nèi)收肌表面闊筋膜，切除縫匠肌和內(nèi)收肌之間的淋巴結(jié)組織，直達(dá)股三角頂端。為保證機(jī)械臂的操作空間及減少相互碰撞，可將其擺放于患者兩腿之間，1、2號(hào)機(jī)械臂盡量張開，手術(shù)臺(tái)旁助手應(yīng)在機(jī)械臂活動(dòng)受限時(shí)及時(shí)手動(dòng)靈活調(diào)整機(jī)械臂角度及進(jìn)入腹腔的深度，必要時(shí)手動(dòng)交換1、2號(hào)臂的器械。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃結(jié)束后留置右側(cè)皮下引流管。同法處理左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。

2.4 外陰癌根治術(shù)

患者改截石位，常規(guī)消毒鋪巾，左側(cè)外陰可見5cm×3cm菜花樣贅生物，侵及左側(cè)大陰唇（如圖2A）。在會(huì)陰部兩側(cè)分別做兩條對(duì)稱的弧形切口。外側(cè)切口距離會(huì)陰病灶始于約3cm，始于陰蒂上方，向兩側(cè)呈橢圓形沿大陰唇外側(cè)下直達(dá)會(huì)陰體外側(cè)方，匯合于會(huì)陰后聯(lián)合。內(nèi)側(cè)切口起始于尿道口上緣及兩側(cè)，經(jīng)處女痕內(nèi)1cm。使用電刀沿外側(cè)切口分離皮膚及皮下組織，達(dá)會(huì)陰后聯(lián)合。兩側(cè)沿深筋膜表面分離至接近陰道口兩側(cè)的內(nèi)切口處，沿內(nèi)切口切開陰道兩側(cè)黏膜，并向上下適當(dāng)延長。分離尿道上方的軟組織及陰道后壁黏膜，沿內(nèi)側(cè)切口線將整個(gè)外陰切除。用2-0可吸收線間斷縫合恥骨聯(lián)合前及尿道口上方皮下組織，再使用3-0可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。用2-0可吸收線間斷縫合陰道口兩側(cè)及陰道后聯(lián)合皮膚黏膜（如圖2B）。

2.5 術(shù)中一般情況

手術(shù)順利，麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血200ml，尿液約500ml，色清?；颊咝g(shù)畢麻醉復(fù)蘇后安返病房。

3 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果：外陰鱗狀細(xì)胞癌（高分化），組織表皮角化過度，顆粒層增生，真皮淺層顯著帶狀慢性炎性細(xì)胞浸潤，符合“外陰白斑”之改變。免疫組化檢測(cè)：表皮Ki-67（Li約20%），P16（-），P53（-）。送檢雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（共12枚）未見癌轉(zhuǎn)移。病理分期：pT1bNOMx5；慢性宮頸炎；老年萎縮性子宮內(nèi)膜（如圖3）。

4 討論

外陰癌主要采用手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療。該患者術(shù)前檢查已完善，無手術(shù)禁忌，且術(shù)前診斷明確為“外陰惡性腫瘤第3次化療后”，符合手術(shù)指征。手術(shù)切緣的寬窄是影響外陰局部復(fù)發(fā)的最重要因素，為達(dá)到鏡下切緣超過8mm的要求，指南推薦大體手術(shù)切緣距離病灶1～2cm[6]。考慮到該患者病灶位于距離尿道口約3cm，未侵及尿道，且患者訴無血尿及排尿不暢，膀胱鏡檢查結(jié)果未見異常，因此該患者無需行尿道部分切除，術(shù)后囑患者定期復(fù)查，密切隨訪。由于外陰癌的生長特點(diǎn)為局部浸潤較廣泛，且可多點(diǎn)發(fā)生，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向較大，其早期（Ⅰ～Ⅱ期）的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可高達(dá)5%～30%[7]。一直以來腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是治療外陰癌腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)該患者考慮實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，而該患者盆腔未見可疑淋巴結(jié)，故該患者無需盆腔淋巴結(jié)清除。

該患者的MRI婦科腫瘤全套檢查提示“宮頸黏膜增厚”，雖然其他檢查并未提示宮頸有明確的病變已達(dá)到必須要切除子宮的標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到該患者絕經(jīng)后宮頸黏膜增厚，不排除潛在病變可能，外陰癌術(shù)后也可能存在外陰瘢痕攣縮，從而增加了后期對(duì)宮頸病變隨訪篩查的困難，因此與患者充分溝通行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。遂多學(xué)科會(huì)診后同意實(shí)施“機(jī)器人輔助全子宮切除+雙側(cè)附件切除+外陰癌根治術(shù)+腹腔鏡雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)輔助放化療。晚期外陰癌應(yīng)根據(jù)腹股溝淋巴結(jié)情況確定后續(xù)處理方案，若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；術(shù)前已明確淋巴結(jié)陽性者，建議僅切除腫大的淋巴結(jié)，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療，盡量避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)[8]。

20世紀(jì)40年代，美國學(xué)者Taussig和Way最早提出實(shí)施廣泛外陰切除術(shù)聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌[9]。國內(nèi)外婦科腫瘤學(xué)者相繼在外陰癌患者中開展了腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[10-13]，且隨著腔鏡器械的不斷進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，機(jī)器人輔助腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)的報(bào)道逐漸增多[14-15]。在該病例中，使用了達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助腹腔鏡完成前哨淋巴結(jié)繪圖活檢加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)器人輔助前哨淋巴結(jié)定位和腹股溝淋巴結(jié)清掃在外陰癌治療中的安全性和可行性。

該患者在隨訪期間未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如血管損傷、淋巴水腫等。同樣有相關(guān)研究表明達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[16]，分析其原因，可能得益于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)越性，該系統(tǒng)具備視野穩(wěn)定性和EndoWrist系統(tǒng)靈活性，使術(shù)者自行控制鏡頭，無需助手扶鏡，且鏡頭臂絕對(duì)固定，Trocar不會(huì)滑脫，同時(shí)機(jī)械臂可自動(dòng)過濾術(shù)者不自主的手部顫動(dòng)[17]；與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的術(shù)野更加清晰、穩(wěn)定。本例手術(shù)選擇在臍輪下緣、臍旁8cm、臍恥連線中點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)/反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一輔助操作孔，置入Trocar后進(jìn)行腹股溝區(qū)操作，同時(shí)女性的腹壁較為松弛、易突破，可以獲得良好的手術(shù)視野暴露。當(dāng)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移需加行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，則不用增加穿刺孔、更換患者體位及調(diào)整器械的位置。開展腹股溝區(qū)淋巴清掃術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也可減少對(duì)患者下肢血管神經(jīng)的損傷及功能的影響。

為了避免和減少術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者要充分利用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，縮短學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎，盡量減少電器械的燒灼范圍，對(duì)于軟組織和大的淋巴管殘端應(yīng)盡量結(jié)扎閉合；同時(shí)應(yīng)盡量避免損傷小血管，并在術(shù)后指導(dǎo)患者積極活動(dòng)。在廣泛外陰切除術(shù)中，若切除過多的皮下組織，造成局部組織縫合后張力過大，以及切口裂開等愈合不良的發(fā)生率就會(huì)增加，因此術(shù)中應(yīng)注意合理適度切除皮下組織。另外，術(shù)后要定期進(jìn)行傷口換藥，減少切口感染。

5 結(jié)論

外陰鱗癌的治療需要保證個(gè)體化手術(shù)的有效性，應(yīng)根據(jù)癌灶的大小和位置、與鄰近器官的關(guān)系，癌灶基底浸潤的深度，有無淋巴管及血管的侵犯，癌組織的病理分化程度，腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，有無并發(fā)癥及患者的全身情況等全面考慮手術(shù)方案。手術(shù)方案需遵循“最大限度去除病灶，最大可能保留功能”的原則，同時(shí)結(jié)合化療、放療，提高患者的生存率，真正做到個(gè)體化治療[6]。而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)外科手術(shù)方式，由于其手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)越性，理論上更適合于腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，這一觀點(diǎn)已被一些臨床研究證實(shí)。同時(shí)應(yīng)注意，對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的遠(yuǎn)期療效，仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步論證。

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