機(jī)器人輔助手術(shù)在前列腺癌患者中的應(yīng)用效果及術(shù)后并發(fā)癥分析

李名城　張學(xué)平　章語

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于前列腺癌患者的臨床效果。方法：回顧性分析2019年1月—2021年

12月青島市市立醫(yī)院收治的96例前列腺癌患者臨床資料，通過隨機(jī)數(shù)表法分為腹腔鏡組（48例）和機(jī)器人組（48例）。腹腔鏡組予以常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療，機(jī)器人組通過機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療，對比兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、住院費(fèi)用、國際前列腺癥狀評分、國際勃起功能指數(shù)問卷表-5評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：機(jī)器人組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期輸血率較腹腔鏡組少，但住院費(fèi)用較腹腔鏡組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組隨訪6個月后IPSS評分均低于術(shù)前，且機(jī)器人組評分低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組隨訪6個月后IIEF-5評分較術(shù)前均提高，且腹腔鏡組隨訪6個月后IIEF-5評分明顯低于機(jī)器人組同時間點(diǎn)評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：與LRP手術(shù)相比，RALP手術(shù)更有助于改善前列腺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)，其在改善患者前列腺癥狀及性功能水平方面更具優(yōu)勢，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；前列腺癌；性功能；術(shù)后并發(fā)癥

中圖分類號 R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0227-06

Clinical efficacy and postoperative complications of robot-assisted surgery in patients with prostate cancer

LI Mingcheng ZHANG Xueping ZHANG Yu

（1. Department of Urology， Ankang Central Hospital， Ankang 725000， China; 2. Department of Oncology， Ankang Central Hospital， Ankang 725000， China; 3. Department of Urology， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266011， China）

Abstract Objective： To explore the clinical effect of robot-assisted surgery on prostate cancer. Methods： The clinical data of 96 patients with prostate cancer admitted to Qingdao Municipal Hospital from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed. All patients were divided into the laparoscopic group （48 cases） and robotic group （48 cases） with random number table. The laparoscopic group was treated with laparoscopic radical prostatectomy， and the robotic group was treated with robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. The perioperative indexes， hospitalization costs， international prostate symptom score， international index of erectile function-5 and postoperative complications of the two groups were compared and analyzed. Results： The operative time， hospital stay， intraoperative blood loss and perioperative blood transfusion rate of the robotic group were less than those of the laparoscopic group， but the hospitalization cost was higher than that of the laparoscopic group， the difference was statistically significant. After 6 months of follow-up， IPSS scores of the two groups were lower than those before surgery， with the IPSS score of the robotic group lowering than that of the laparoscopic group， and the differences were statistically significant; Compared with the preoperative IIEF-5 score， the scores of the two groups both increased after 6 months of follow-up， the score of IIEF-5 in the laparoscopic group after 6 months of follow-up was significantly lower than that in the robotic group， and the difference was statistically significant; The incidence of postoperative complications in the robotic group was lower than that in the laparoscopic group， and the difference was statistically significant. Conclusion： Compared with LRP ， RALP could improve the perioperative indexes of patients with prostate cancer， and it has more advantages in improving prostate symptoms and sexual function， which is conducive to reducing postoperative complications.

Key words Robot-assisted surgery; Prostate cancer; Sexual function; Postoperative complications

前列腺癌指的是發(fā)生于前列腺的一種上皮性惡性腫瘤，目前在國內(nèi)發(fā)病率高，以70～80歲的男性為高發(fā)人群[1]。前列腺癌患者多伴有尿急、尿頻等癥狀，隨著病情加重可導(dǎo)致排尿困難、尿失禁或陰部疼痛等壓迫癥狀，或引起血尿、血精、陽痿以及貧血等轉(zhuǎn)移癥狀，危及患者健康和生命安全[2]。前列腺癌根治術(shù)是目前臨床治療前列腺癌的最有效手段，其中，傳統(tǒng)開放性手術(shù)易導(dǎo)致明顯手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血量大，且術(shù)后易出現(xiàn)明顯疼痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，綜合療效不理想[3]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Laporoscopic Radical Prostatectomy，LRP）是一種科學(xué)的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，能夠有效減少手術(shù)時間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因而在臨床廣泛應(yīng)用[4]。近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALRP）作為一種前列腺癌新型治療術(shù)式，活躍于前列腺癌臨床治療中，且有多個研究證實(shí)該手術(shù)方式能夠促進(jìn)患者圍手術(shù)期指標(biāo)的進(jìn)一步改善，臨床療效良好[5]。本次研究嘗試在前列腺癌患者中分別采用LRP手術(shù)及RALRP手術(shù)進(jìn)行分組治療，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年12月青島市市立醫(yī)院收治的96例前列腺癌患者臨床資料，經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分為腹腔鏡組（n=48）和機(jī)器人組（n=48）。對比兩組一般資料，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究已向醫(yī)院倫理委員會提出申請并獲得審批（編號：456842-3）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為前列腺癌，臨床診斷與《前列腺外科學(xué)》[6]中關(guān)于前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢及病理檢查確認(rèn)；②患者預(yù)估生存壽命超過6個月；③患者知曉治療方案和研究內(nèi)容并自愿參試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾??；②術(shù)前有內(nèi)分泌治療、放化療史；③伴有多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；④并發(fā)重要臟器（心、肝、腎等）的器質(zhì)性疾病；⑤存在精神障礙或患精神性疾??；⑥伴有凝血功能障礙或麻醉藥品過敏。

1.3 方法

機(jī)器人組實(shí)施RALP手術(shù)治療。對患者開展全身麻醉，留置F18導(dǎo)尿管，選擇30°頭低腳高位，患者保持雙腿外展，取截石位，以肩托對其雙側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，避免其身體下滑。選擇經(jīng)腹腔入路，自患者臍部上緣2cm位置行一12mm縱向切口，使用Veress氣腹針建立氣腹，將氣腹壓力控制在14mmHg。通過直接插入法將12mm Trocar插入，將其用作鏡頭孔，之后置入達(dá)芬奇機(jī)器人30°腔鏡鏡頭，在鏡頭直視下分別選擇患者左側(cè)及右側(cè)平臍水平與鏡頭孔距離8cm位置，將8mm機(jī)器人專用金屬Trocar置入，分別作為1臂孔和2臂孔，選擇平2臂孔外側(cè)8cm位置，將8mm機(jī)器人專用金屬Trocar置入，作為3臂孔，另外，于平1臂孔外側(cè)8cm位置，將12mm常規(guī)Trocar置入作為輔助孔，從患者雙下肢中間將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入，對相關(guān)操作臂以及Trocar進(jìn)行規(guī)范化連接，同時將手術(shù)操作器械置入。針對患者盆腔腹膜、雙側(cè)盆內(nèi)筋膜作切開處理，后對其前列腺外脂肪進(jìn)行游離，同時對其膀胱外脂肪作游離處理，選擇患者盆腔兩側(cè)進(jìn)行游離，同時將患者盆筋膜切開，作反折處理，分離，使其背深靜脈復(fù)合體得以暴露并開展縫合工作；對患者精囊及前列腺后壁實(shí)施游離處理，使其膀胱頸部得以暴露，將其剪開并將遠(yuǎn)端前列腺提起，對Denonvilliers筋膜（鄧氏筋膜）作切開處理，使精囊、輸精管得以暴露并對其進(jìn)行離斷，操作過程需對兩側(cè)血管神經(jīng)束做好保護(hù)，沿其間隙實(shí)施游離處理直至抵達(dá)前列腺尖部。對患者后尿道進(jìn)行認(rèn)真辨認(rèn)，選擇距患者前列腺尖部5mm位置對其尿道進(jìn)行離斷，使導(dǎo)尿管得以暴露。選用F22導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管對膀胱頸部以及尿道進(jìn)行吻合，后取50ml生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，確認(rèn)吻合口是否存在滲漏。規(guī)范化留取標(biāo)本并取出，科學(xué)留置雙側(cè)盆腔引流管，后將手術(shù)各切口縫合關(guān)閉，并對導(dǎo)尿管進(jìn)行合理牽拉，同時做好固定處理，患者術(shù)后給予6個月隨訪。

腹腔鏡組予以LRP手術(shù)治療。針對患者開展全身麻醉，留置F22導(dǎo)尿管，選擇其臍部下方正中位置行一個手術(shù)切口并建立氣腹，分別在患者臍下3cm處兩側(cè)腹直肌旁以及雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3cm位置構(gòu)建5個Trocar通道。對患者恥骨后 Retzius 間隙進(jìn)行分離處理，使其恥骨前列腺韌帶得以充分暴露，對其陰莖背血管復(fù)合體（Dorsal Vascular Complex，DVC）進(jìn)行縫扎，將膀胱頸部暴露之后作離斷處理，之后對患者輸精管、精囊進(jìn)行暴露，沿著患者前列腺包膜對其前列腺進(jìn)行完整游離，對其尿道實(shí)施離斷處理，確保膀胱尿道吻合，確認(rèn)無滲漏或出血現(xiàn)象后將標(biāo)本取出，科學(xué)留置雙側(cè)盆腔引流管，對患者各手術(shù)切口實(shí)施規(guī)范化縫合，患者術(shù)后給予6個月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、圍手術(shù)期輸血率、住院時間及住院費(fèi)用。②前列腺癥狀及性功能水平。通過國際前列腺癥狀評分法（International Prostate Symptom Score，IPSS）[7]分別在術(shù)前和術(shù)后隨訪6個月對患者前列腺癥狀進(jìn)行評估，評分0～35分，評分<8分：輕度癥狀；8～19分：中度癥狀；20～35分：重度癥狀，評分越高則下尿路癥狀越嚴(yán)重。通過國際勃起功能指數(shù)問卷表-5（International Erectile Function 5，IIEF-5）[8]評估患者性功能水平，總評分為0～25分，22～25分：勃起功能障礙；12～21分：輕度勃起功能障礙；8～11分：中度勃起功能障礙；評分<7分：重度勃起功能障礙，評分越低說明患者勃起功能障礙越嚴(yán)重，性功能水平越差。③并發(fā)癥。觀察兩組患者隨訪6個月內(nèi)并發(fā)癥（術(shù)后感染、勃起功能障礙及尿失禁）發(fā)生情況，對比其并發(fā)癥發(fā)生率，其中尿失禁判定標(biāo)準(zhǔn)參照壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以n（%）表示計數(shù)資料，計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計量資料，采用配對樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別用以檢驗(yàn)組內(nèi)、組間資料比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

較之腹腔鏡組，機(jī)器人組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量均明顯更少，且圍手術(shù)期輸血率明顯更低，但是住院費(fèi)用相對更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組前列腺癥狀及性功能水平比較

兩組患者術(shù)前IPSS評分及IIEF-5評分對比差異不明顯（P>0.05）。與術(shù)前相比，隨訪6個月兩組IPSS評分均下降，IIEF-5評分均提高，且機(jī)器人組IPSS評分低于腹腔鏡組，IIEF-5評分高于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

有數(shù)據(jù)表明，近年來我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年遞增的態(tài)勢，在所有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中居首位[10]?，F(xiàn)階段，臨床上對于前列腺癌的治療仍主要采用手術(shù)治療的方式，LRP手術(shù)與RALRP手術(shù)均為常用術(shù)式，并能夠在臨床發(fā)揮良好的療效。但目前臨床鮮有研究對兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對比，關(guān)于兩種手術(shù)方案的優(yōu)劣尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組患者經(jīng)RALRP手術(shù)治療，其手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量均較LRP組低，且能夠降低圍手術(shù)期輸血率，但住院費(fèi)用更高，這與朱敏等人[12]研究結(jié)果基本相符。究其原因，RALRP手術(shù)中能夠獲取高清3D術(shù)野，提高術(shù)野清晰度，同時具備較高的放大倍數(shù)，且機(jī)械臂靈敏度好，可減少生理震顫，有助于提高手術(shù)操作效率及精確度，減少不必要的組織損傷，從而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及圍手術(shù)期輸血率[13-14]。此外，RALRP手術(shù)能夠清晰顯露血管神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，確保結(jié)扎處理的可靠性，避免對周圍正常組織造成損傷，減小手術(shù)創(chuàng)傷，有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，縮短其住院時間。有研究認(rèn)為，前列腺癌根治術(shù)后，患者術(shù)后前列腺功能及性功能水平的恢復(fù)狀況直接影響其術(shù)后生存質(zhì)量，部分患者也因此拒絕接受手術(shù)治療[15]。故臨床治療前列腺癌時需關(guān)注患者術(shù)后前列腺癥狀及性功能恢復(fù)情況。本次研究發(fā)現(xiàn)，RALRP手術(shù)對于前列腺癌患者前列腺癥狀的改善效果優(yōu)于LRP手術(shù)，能夠降低對患者勃起功能的損傷，且在減少術(shù)后尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥方面優(yōu)勢明顯。尿失禁及勃起功能障礙是前列腺癌根治術(shù)常見并發(fā)癥，機(jī)器人輔助手術(shù)在視覺成像系統(tǒng)上較常規(guī)腹腔鏡更為清晰，且機(jī)械臂操作靈敏度更高，穩(wěn)定性更好，能夠幫助術(shù)者更好地進(jìn)行解剖和術(shù)后縫合操作，在術(shù)中盡可能對患者神經(jīng)血管束進(jìn)行保留，對淋巴結(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)清掃，實(shí)現(xiàn)對其膀胱周圍血管韌帶的有效游離。同時，RALRP手術(shù)能夠更好地保護(hù)患者勃起功能，減輕對患者性功能的損傷，降低術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生風(fēng)險[16]。RALRP手術(shù)可最大限度保留患者尿道括約肌功能，從而降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險。RALRP手術(shù)靈活的機(jī)械臂可降低膀胱頸部與后尿道吻合過程中的縫合難度，有效保護(hù)肛提肌、尿道括約肌及血管神經(jīng)等，對于改善患者控尿能力、緩解尿頻等前列腺癥狀有積極作用。需要注意的是，與LRP手術(shù)相比，RALRP手術(shù)在治療費(fèi)用上明顯更高，說明該手術(shù)方式在經(jīng)濟(jì)性方面不具備優(yōu)勢，這可能與新技術(shù)普及率偏低以及器械耗材價格高有關(guān)。為進(jìn)一步保障手術(shù)安全性，改變其在經(jīng)濟(jì)性方面的劣勢地位，應(yīng)對RALRP手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步穩(wěn)定和升級，盡可能減少器械故障，降低手術(shù)風(fēng)險，消除醫(yī)患心理障礙；不斷加強(qiáng)機(jī)器人輔助手術(shù)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高手術(shù)操作嫻熟度和規(guī)范度；持續(xù)推進(jìn)國產(chǎn)機(jī)器人操作系統(tǒng)研發(fā)，刺激良性競爭，從而降低手術(shù)費(fèi)用，或可通過調(diào)整醫(yī)保報銷等措施減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高該術(shù)式在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的優(yōu)勢。

綜上所述，臨床應(yīng)用RALRP手術(shù)治療前列腺癌患者能夠進(jìn)一步優(yōu)化前列腺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)，同時有助于緩解患者前列腺癥狀，改善性功能，但其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢有待提高，今后需通過推進(jìn)國產(chǎn)機(jī)器人研發(fā)等相關(guān)措施，在一定程度上降低其經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，為該手術(shù)方式的推廣和普及創(chuàng)造有利條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 沈敏強(qiáng)， 李鵬， 楊榮華. 腹腔鏡下前列腺癌手術(shù)直腸損傷的診治探討（附7例報告）[J]. 中華男科學(xué)雜志， 2022， 28（5）： 427-431.

[2] 薛梅平， 王春櫻， 胡文婷， 等. 機(jī)器人輔助手術(shù)改善腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)程度的臨床療效觀察[J].中華男科學(xué)雜志， 2022， 28（6）： 501-505.

[3] 黃俊， 盧劍， 方建雄. 老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2022， 42（9）： 2113-2116.

[4] 王方明， 韓蘇軍， 楊飛亞， 等. 高危前列腺癌腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后切緣陽性的危險因素[J]. 中華泌尿外科雜志， 2021， 42（5）： 349-354.

[5] 張琦， 祁小龍， 劉鋒， 等. 機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱頸縱切口根治性前列腺切除術(shù)治療早期前列腺癌的療效分析[J]. 中華泌尿外科雜志， 2021， 42（11）： 819-823.

[6] 金杰. 前列腺外科學(xué)[M]. 8版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013： 245．

[7] Choi W S， Son H. The change of IPSS 7 （nocturia） score has the maximum influence on the change of Qol score in patients with lower urinary tract symptoms[J]. World J Urol， 2019， 37（4）： 719-725.

[8] van Kollenburg R A A， de Bruin D M， Wijkstra H. Validation of the electronic version of the international index of erectile function （IIEF-5 and IIEF-15）： a crossover study[J]. J Med Internet Res， 2019， 21（7）： e13490.

[9] Cullen P K Jr， Welch J S. Ten year results of the kelly and kennedy types of procedure in urinary stress incontinence[J]. Surg Gynecol Obstet， 1961 ， 11（3）： 85-90.

[10] 任尚青， 衛(wèi)義， 王堯謙， 等. 腹膜外有無專用通道裝置單切口機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的療效比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 101（40）： 3345-3350.

[11] 何雙雙.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌手術(shù)應(yīng)用評價[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志， 2021， 28（6）： 558-560.

[12] 朱敏， 宋輝， 張成. 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行前列腺癌根治術(shù)的探討[J].江西醫(yī)藥， 2019， 54（12）： 1483-1484， 1496.

[13] 徐林鋒， 邱雪峰， 張青， 等. 改良后入路機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)治療移行帶前列腺癌的安全性和療效[J].中華泌尿外科雜志， 2022， 43（2）： 107-110.

[14] 東潔， 陳勇吉， 徐維鋒， 等. 經(jīng)膀胱前入路和經(jīng)膀胱后入路機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)早期效果比較[J].中華外科雜志， 2021， 59（11）： 902-906.

[15] 強(qiáng)濟(jì)斌， 黃曉菲， 吳志強(qiáng)， 等. 機(jī)器人輔助腹腔鏡與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡治療局限性前列腺癌的療效對比[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2022， 13（2）： 39-43.

[16] 熊柱鳳， 湯利萍. 達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)患者生存質(zhì)量及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志， 2019， 39（2）： 437-440.