玫瑰痤瘡鼻贅期的分級(jí)及外科治療進(jìn)展

張潤東 王焱

[摘要]玫瑰痤瘡鼻贅期是玫瑰痤瘡進(jìn)展導(dǎo)致鼻部皮膚增厚、變硬、鼻部外觀受損甚至呼吸道堵塞的時(shí)期。中國玫瑰痤瘡患病率低于白種人，鼻贅改變相對少見。玫瑰痤瘡鼻贅期的嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)在全球范圍內(nèi)尚未確立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)系統(tǒng)主要作用是評估治療效果和預(yù)后。玫瑰痤瘡一旦進(jìn)展至鼻贅期，外科治療是其唯一方式，包括CO2激光和鉺激光、直接薄層切削、皮瓣或皮片移植、磨削術(shù)、劃痕術(shù)、美容亞單位法等。對于外科治療方法的選擇要著重評估鼻軟骨受損情況及病變合并癌變的可能，根據(jù)患者具體情況及醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考量，選擇個(gè)性化的手術(shù)方案。

[關(guān)鍵詞]玫瑰痤瘡；玫瑰痤瘡鼻贅期；鼻贅；分級(jí)系統(tǒng)；激光治療；磨削術(shù)；劃痕術(shù)

[中圖分類號(hào)]R758.73+4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0198-04

Progress in Grading and Surgical Treatment of? Phymatous Rosacea

ZHANG Rundong，WANG Yan

（Hospital for Skin Diseases， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Phymatous rosacea is the advanced stage of rosacea affecting nasal area and resulting in thickening and hardening of the nasal skin， disfigurement of the nasal appearance and even obstruction of the airway. The incidence of rosacea in China is lower than that of the Caucasic race and phymatous changes are rarer. There is no universal and golden standard of classification and grading system worldwide. The main applicable scenes of the system are evaluating treatment effects and disease prognosis. Once progressing to the rhinophyma change the only choice for the therapy of it is surgical treatment which includes CO2 and Erbium laser， partial-thickness tangential excision， complete excision with skin graft/flap， dermabrasion， scratcher treatment， subunits method. Which method should be chosen bases on the damage degree of nasal cartilage， the chances of the concurrent carcinoma，the individual situation of patients and clinical experiences of the doctors.

Key words： rosacea; phymatous rosacea; rhinophyma; grading system; laser therapy; dermabrasion; scratcher treatmen

玫瑰痤瘡鼻贅期（Phymatous rosacea，PhR）也稱增生肉芽腫型玫瑰痤瘡，中國早期將玫瑰痤瘡譯為“酒渣鼻”。2002年，美國玫瑰痤瘡協(xié)會(huì)專委會(huì)（NRSEC）將其臨床癥狀分為四型：紅斑血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡（Ⅰ型，ETR）、丘疹膿皰型玫瑰痤瘡（Ⅱ型，PPR）、玫瑰痤瘡鼻贅期 （Ⅲ型，PhR）、眼型玫瑰痤瘡，這一標(biāo)準(zhǔn)曾在全球范圍內(nèi)廣泛接受并使用[1]。PhR通常是指玫瑰痤瘡致面部皮脂腺過度增生以及過度纖維化導(dǎo)致面部（以鼻部為主）皮膚增厚變硬，最終發(fā)展成鼻贅的一種損容、增生性疾病。鼻贅進(jìn)展至晚期會(huì)導(dǎo)致患者外鼻閥塌陷，影響呼吸和進(jìn)食，對患者的心理健康和生活質(zhì)量造成重大影響[2]。對于晚期PhR，外科治療是其治療的唯一方法，但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道缺乏對于PhR臨床治療的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)和研究，因此本文將系統(tǒng)地從PhR的流行病學(xué)特征、病因、分類、分級(jí)系統(tǒng)和治療方式作一綜述。

1? 流行病學(xué)特征及發(fā)病機(jī)制

因各人種、地理位置、飲食習(xí)慣不同，玫瑰痤瘡在全球各人群的患病率也存在一定的差異，玫瑰痤瘡平均患病率為5.46%，其中PhR患病率占5%～8%[3]。2019年，Xie等在中國長沙調(diào)查了10 095例長沙市社區(qū)居民玫瑰痤瘡患病率，結(jié)果顯示該地區(qū)玫瑰痤瘡患病率為3.48%，其中PhR占玫瑰痤瘡各型病例的17.7%[4]。Gether和Xie的研究結(jié)論均表明PhR更常見于男性，全球范圍內(nèi)PhR男女比例波動(dòng)于2∶1到30∶1[3-4]。

玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制目前尚未被完全闡明，對PhR發(fā)病機(jī)制的研究則更少，目前少量體外實(shí)驗(yàn)結(jié)論揭示了在鼻贅組織的成纖維細(xì)胞中，大量纖維蛋白穩(wěn)定因子—XⅢa因子呈陽性[5]，以及轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β2和其受體的過表達(dá)與鼻贅纖維形成的機(jī)制密切相關(guān)[6]。同時(shí)，雄性性激素過度分泌、酗酒、胃腸道疾病、蠕形螨感染、脂質(zhì)代謝障礙、長期紫外線暴露、鼻部長期機(jī)械刺激等促進(jìn)了PhR的發(fā)展[7]。

“酒渣鼻”中的“酒”反映的是過去人們普遍認(rèn)為PhR與飲酒密切相關(guān)，而2018年Second等在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中指出過量飲酒僅在有患病傾向的個(gè)體中有一定程度的促進(jìn)作用，而并不是鼻贅形成的決定因素，決定性因素仍是過量雄激素及遺傳易感性[8]。雄激素在鼻贅形成中扮演了重要角色，降低雄激素水平可以減弱鼻部皮脂腺增生進(jìn)而抑制鼻贅的復(fù)發(fā)和形成。2019年，Borz?cki等在一項(xiàng)隊(duì)列研究中驗(yàn)證了鼻部長期反復(fù)物理刺激（如壓迫、牽拉、搔抓）也是鼻贅形成的重要成因，這些需要臨床醫(yī)生在采集病史和告知患者日常護(hù)理方法時(shí)多加重視[9]。

2? 分類和分級(jí)

2017年全球玫瑰痤瘡共識(shí)專家組（ROSCO）提出基于“表現(xiàn)型”的分類系統(tǒng)，為玫瑰痤瘡分類提供了新思路[10]。國際專家組將原以臨床癥狀劃分的四種分類廢除，提出以“潮紅”、“持續(xù)性紅斑”、“毛細(xì)血管擴(kuò)張”、“丘疹/膿皰”、“鼻贅樣改變”、“眼部表現(xiàn)”六大表現(xiàn)型的分類方式。

在嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)上，現(xiàn)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)。1970年，F(xiàn)reeman首次提出嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)[11]，到1990年Clark[12]、1991年El-Azhary[13]、2013年Wetzig[14]逐步對各類量表進(jìn)行改進(jìn)。2017年，ROSCO提出的分類系統(tǒng)中同樣對鼻贅期嚴(yán)重程度做了新指導(dǎo)，建議從鼻贅樣病變的4個(gè)參照維度：“炎癥反應(yīng)”、“皮膚增厚”、“變形程度”、“累及部位”，以及5大指標(biāo)“消失”、“極少”、“輕微”、“中等”、“嚴(yán)重”分別進(jìn)行嚴(yán)重性評價(jià)（見表1）[10]。筆者認(rèn)為，鼻贅的嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)并不適用于治療方案的選擇指導(dǎo)，治療方案的選擇還是應(yīng)當(dāng)針對患者個(gè)人病例的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。因此，2017年ROSCO鼻贅嚴(yán)重程度評價(jià)系統(tǒng)更適用于患者初診時(shí)的預(yù)后評測以及治療前后效果評估，可以全方位、多角度地評價(jià)PhR對患者的影響程度大小。

3? 治療方式

玫瑰痤瘡一旦進(jìn)入鼻贅期，藥物治療僅能延緩鼻贅早期進(jìn)程的發(fā)展，病變一旦纖維化，則只能通過外科手段進(jìn)行治療[15]。現(xiàn)階段外科治療尚無金標(biāo)準(zhǔn)，但通常以“切除”和“重建”兩步為外科治療基石。鼻贅病變一般只侵犯至真皮淺層，因而鼻贅切除在治療原則上可以按照是否切削至該層進(jìn)行方法分類[16]。

PhR發(fā)展至晚期，嚴(yán)重的鼻部結(jié)構(gòu)和軟骨破壞、外鼻閥結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致的呼吸道受阻，單純的鼻贅切除不能滿足此類患者功能及外觀恢復(fù)的需求[17]，此時(shí)需要在外科治療中對患者的軟骨進(jìn)行修復(fù)，包括鼻中隔軟骨移植及前庭狹窄修復(fù)等[18]。

對鼻贅組織進(jìn)行病理檢查是臨床醫(yī)生容易忽略的關(guān)鍵步驟。Lazzeri等研究發(fā)現(xiàn)鼻贅組織易合并皮膚惡性腫瘤，以基底細(xì)胞癌為甚，數(shù)據(jù)表明，鼻贅組織合并基底細(xì)胞癌概率高達(dá)3%～10%[19]，其他惡性腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤、皮膚血管肉瘤、皮脂腺癌也可與鼻贅共存[20-23]。因此，選擇的外科治療方法是否能保留鼻贅組織進(jìn)行病理檢查也是在治療方法選擇時(shí)需要考慮的關(guān)鍵點(diǎn)。

3.1 全層切除+皮瓣/皮片移植：全層切除是指切除鼻贅組織至真皮全層，此法可將病變部位用手術(shù)刀完全切除，完全切除后用皮瓣或皮片對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋以期二期愈合，對于不具備一期愈合條件的患者（存在嚴(yán)重創(chuàng)面感染、凝血功能障礙、糖尿病等）來說可作為選擇方案。手術(shù)無需區(qū)分表皮層和真皮層，直接方便[24]。但由于移植的異質(zhì)性，此法存在供區(qū)和移植區(qū)皮膚顏色質(zhì)地不匹配、皮瓣/皮片不存活或術(shù)后攣縮、留疤等缺陷，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎考慮選擇[25]。

3.2 冷刀/電刀+薄層切削：對于具備二期愈合條件的患者，薄層切削是主要選擇方案，此法也在臨床上應(yīng)用最為廣泛。薄層切削法是指僅將鼻贅組織切至真皮淺層，保留真皮深層的皮脂腺和毛囊組織，術(shù)后創(chuàng)面可以實(shí)現(xiàn)良好的再上皮化進(jìn)而完成一期修復(fù)，不留明顯瘢痕[26]。切除可選擇冷刀（普通手術(shù)刀）和電刀。冷刀無熱力損傷但術(shù)中出血較多，手術(shù)視野欠清晰，對于術(shù)中分層造成較大阻礙，可能病變復(fù)發(fā)；電刀止血效果好，但存在熱力損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易色素沉著。薄層切削的優(yōu)點(diǎn)是成本低、流程簡便、術(shù)后基本不留瘢痕，但術(shù)中的精確分層對臨床醫(yī)師提出了較高要求，且直接薄層切削容易損傷鼻部美容結(jié)構(gòu)，損害術(shù)后外觀[27]。

3.3 美容亞單位法：在面部美容學(xué)上，可以將鼻部劃分為6個(gè)美容亞單位，分別是鼻尖、鼻翼、鼻側(cè)壁、鼻背、軟三角和鼻小柱[28]（見圖1）。在進(jìn)行鼻部手術(shù)時(shí)須注意保護(hù)美容亞單位，在重建時(shí)按美容亞單位劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重塑，同時(shí)將瘢痕隱藏在美容亞單位劃分線上，可以達(dá)到很好的術(shù)后美學(xué)效果。美容亞單位法就是近年來以此為基礎(chǔ)的一種新方法。手術(shù)將鼻部按美容亞單位以6份皮瓣切開，切去鼻贅組織直達(dá)軟骨膜，縫合消除無效腔，并切去多余皮膚（見圖2）。在此法中，若存在軟骨變形，還可以進(jìn)行軟骨移植和褥式縫合提高鼻外部支撐力，恢復(fù)鼻部外觀及功能，為鼻部軟骨重塑提供了新方法。此法可以最大限度地切除病變組織，瘢痕淺、皮膚攣縮不明顯，且可以對存在嚴(yán)重軟骨變形的患者進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)作為晚期PhR合并嚴(yán)重軟骨變形患者的首選方法。但此法對于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高，需要較強(qiáng)的面部美容外科手術(shù)功底，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，易造成創(chuàng)面感染[29-31]。

3.4 CO2激光與鉺激光：CO2激光和鉺激光具有汽化、凝固、切割功能，可非常精確去除肥大組織，且對細(xì)小血管有封閉作用，操作中出血少，術(shù)野清晰。此法存在色素沉著、留瘢痕、手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)后不能保存病理標(biāo)本的缺點(diǎn)，但仍不失為治療輕型PhR的有效方法[32]。

3.5 磨削術(shù)：磨削術(shù)通常是指機(jī)械磨削，通過高速旋轉(zhuǎn)的磨刀頭對鼻贅組織進(jìn)行逐層磨削切除，鼻贅磨削深度一般為Ⅱ級(jí)磨除[33]，即磨除至表皮和真皮上層1/3，創(chuàng)面出現(xiàn)針尖樣出血。此法快速、簡便，逐層磨削有利于觀察解剖深度、可以有效重塑鼻部外形，且在磨削過程中，真皮膠原纖維重排列，促進(jìn)術(shù)后再上皮化速度[34]。但此法存在術(shù)后色素沉著、術(shù)中出血不易控制、術(shù)中磨損組織四處飛濺及術(shù)后病理標(biāo)本不易保存的缺點(diǎn)，因而此法通常和其他方法聯(lián)合應(yīng)用，精確磨削至真皮淺層，對鼻部外形進(jìn)行重塑[35]。

3.6 劃痕術(shù)：劃痕術(shù)是國內(nèi)許多醫(yī)院采取的術(shù)后效果較好的方法之一。此法先用普通手術(shù)刀削除大部分增生組織，使其外形接近正常大小，然后在殘留的創(chuàng)面上使用特制的五鋒劃痕刀反復(fù)做十字劃痕切割術(shù)（見圖3），直至創(chuàng)面呈現(xiàn)草莓狀，此時(shí)創(chuàng)面出現(xiàn)了無數(shù)個(gè)“絲狀乳頭”，因此手術(shù)創(chuàng)面能夠逐漸出現(xiàn)上皮愈合，真皮深層的毛囊和皮脂腺得到保留，愈合后不留瘢痕。劃痕術(shù)作為鼻贅切除的最后一步，操作簡單、術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后恢復(fù)較快，但術(shù)中仍要注意把握手術(shù)深度，控制術(shù)中出血[36-37]。

在具體方式的選擇上，有為臨床醫(yī)師設(shè)計(jì)的PhR患者外科術(shù)式選擇的流程圖（見圖4），可以為醫(yī)師和患者提供個(gè)性化治療方案選擇思路。

4? 小結(jié)

截止目前，針對玫瑰痤瘡其他表現(xiàn)型的研究已有一定量成果，而PhR的發(fā)病機(jī)制、治療方式選擇和評價(jià)的研究僅僅主要集中在病例（系列）報(bào)告及回顧性研究上，病例對照研究已然較少，現(xiàn)階段更無前瞻性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)表。在未來研究方向上，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量嘗試開展大規(guī)模、高質(zhì)量的前瞻性病例對照研究以及相關(guān)隨機(jī)對照基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，增加證據(jù)的可信度，為PhR的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論背景基礎(chǔ)。

在手術(shù)方式的選擇上，過去的眾多研究中展現(xiàn)了不同手術(shù)方式的應(yīng)用場景及其優(yōu)缺點(diǎn)，但由于證據(jù)等級(jí)較低，現(xiàn)階段尚無證據(jù)確定手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管如此，醫(yī)師也可以根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院條件、患者需求并仔細(xì)評估手術(shù)適應(yīng)證及其利弊，對患者采取個(gè)性化手術(shù)方案，在“切除”和“重構(gòu)”兩大方向盡量做到最好，避免相應(yīng)并發(fā)癥、后遺癥。

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[收稿日期]2022-05-07

本文引用格式：張潤東，王焱.玫瑰痤瘡鼻贅期的分級(jí)及外科治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：198-201.